Fettumverteilung oder Fettentfernung beim Unterlid: was das Lid mit 50 zeigt

Soll das Fett unter dem Auge verlagert oder entfernt werden?

Die meisten Unterlider, die mit Tränensäcken vorgestellt werden, brauchen keine Fettentfernung. Sie brauchen eine Verlagerung. Das Fett, das die Vorwölbung bildet, ist kein überschüssiges Gewebe, sondern ein Polster, das hinter dem Augapfel sitzt und durch eine geschwächte Membran nach vorn gerutscht ist. Bei einer Unterlidstraffung gibt es deshalb zwei grundsätzlich verschiedene Wege: Man kann dieses Fett entnehmen, oder man kann es über den Knochen in die Rinne unterhalb der Vorwölbung legen. Wird es entnommen, ist die Vorwölbung am nächsten Tag flach, und das Lid ist über die folgenden Jahrzehnte leer. Wird es verlagert, ist die Vorwölbung ebenso flach, und die Rinne darunter ist mit demselben Gewebe aufgefüllt, das vorher die Wölbung gebildet hat.

Die Entnahme hat in diesem Konzept einen festen Platz, aber nicht den ersten: Sie ist eine bemessene Entnahme nach der Verlagerung, keine Planung davor. Was Patienten dabei am häufigsten nicht erfahren, ist, welchen der beiden Wege ihr Operateur überhaupt vorsieht. Die Formel „wir nehmen die Tränensäcke weg“ beschreibt beide Operationen gleich gut und lässt genau das offen, worauf es ankommt: wohin das Fett geht.

Entscheidend ist das, weil das Gesicht nach der Operation weiter altert. Jahr für Jahr verliert die Augenhöhle an Volumen. Ein Unterlid, das aus einer geleerten Augenhöhle startet, und eines, das aus einer umverteilten startet, altern damit in entgegengesetzte Richtungen. Der eine Weg führt nach Jahren in das eingefallene Auge, der andere nicht.

Vier Dinge tragen dieses Argument. Erstens, was die Fettentfernung in den rund fünfzig Jahren hinterlassen hat, in denen sie als Standard galt. Zweitens, wo sich das Fett befindet und was es an seinem Platz hält. Drittens, was die wenigen gemessenen Vergleiche ergeben. Und viertens die Entscheidung am Operationstisch, wie viel verlagert und wie viel, wenn überhaupt, entnommen wird.

Warum wurde jahrzehntelang entnommen, und warum rückt man davon ab?

Die Fettentfernung war über den größten Teil des 20. Jahrhunderts die Standardoperation am Unterlid, weil sie überzeugend einfach war. Die Vorwölbung sah nach zu viel Fett aus, also wurde Fett entnommen. Das Septum orbitale wurde eröffnet, das vorgefallene Fett herausgearbeitet und exzidiert. In der Woche darauf war das Lid flach, und über lange Zeit war das Ergebnis gut genug, um die Methode nicht infrage zu stellen. Was nicht Teil der Nachbeobachtung war, war das Aussehen desselben Lids zehn Jahre später.

Den ersten publizierten Einwand formulierte Sam Hamra 1995. Er hielt fest, dass die konventionellen Techniken mit Entfernung des Unterlidfetts eine konkave Konturdeformität erzeugen können, die dem Auge ein operiertes Aussehen gibt, und schlug vor, das Fett zu behalten und das Septum stattdessen zurückzusetzen. Die Arbeit ist als Beobachtung zu lesen, nicht als Nachbeobachtungsstudie.

Robert Goldberg beschrieb im Jahr 2000 die erste ausgearbeitete Umverteilung. Bei 24 Patienten, nachbeobachtet über 6 bis 30 Monate, rotierte er das mediale und das zentrale Fett über die Orbitakante in eine Tasche unter dem Periost und hielt es mit einem Polypropylenfaden, der durch die Wangenhaut ausgeleitet und nach 3 bis 5 Tagen entfernt wurde.

Die Bildgebung stützt den Einwand. Darcy und Kollegen untersuchten 40 Personen in drei Altersgruppen im MRT und fanden eine Zunahme des Weichgewebes vor der unteren Orbita von 99 auf 103 auf 131 Quadratmillimeter. Der größte Einzelbeitrag war die Zunahme des Fetts selbst, von 28 auf 43 Quadratmillimeter; die Position des Augapfels blieb unverändert. Diese Arbeit endet allerdings mit der Empfehlung, eine gewisse Fettexzision solle Teil der Behandlung bleiben. Diesem engen Punkt stimme ich zu: eine bemessene Entnahme, vorgenommen, nachdem das Fett bereits in der Rinne liegt. Die Arbeit taugt nicht als Beleg gegen die Fettentfernung insgesamt.

Pessa zeigte im dreidimensionalen CT an 28 Probanden, dass die Orbitakante mit dem Alter relativ zur Hornhaut zurückweicht, und warnte zugleich, dass eine Überresektion von Orbitafett das prominente Augenbild verstärkt, das die Alterung ohnehin erzeugt. Aus beiden Befunden zusammen ergibt sich der eigentliche Mechanismus des späten Hohlwerdens: Ein von Fett geleertes Lid sitzt über einer Kante, die nach hinten wandert. Das Auge wirkt dann zugleich prominenter und hohler.

Wie häufig die Entfernung dieses Hohlwerden tatsächlich erzeugt, ist kaum gemessen worden. Eine systematische Übersicht von 2025 über 36 Serien berichtet periorbitales Hohlwerden zwischen 0 und 9,8 Prozent und eine unangemessene Fettentfernung zwischen 0 und 4,9 Prozent. Das sind Spannen zwischen einzelnen Studien, keine gepoolte Rate; eine zusammengefasste Fallzahl gibt die Arbeit nicht her. Schiller und Kollegen entfernten bei 39 Patienten im Mittel 0,55 ml Fett pro Lid und sahen danach bei 10 Prozent eine sichtbar tiefere Oberlidfurche. Zu diesem Befund erschienen später zwei widersprechende Leserbriefe.

Hamra nannte das Ergebnis „frequent“, also häufig. Alles darüber hinaus ist die Einschätzung von Operateuren, die das fünfzehn Jahre alte Lid nach einer Fettentfernung gesehen, aber nicht gezählt haben. Ich rechne mich zu dieser Gruppe. Gemessen ist das kaum; genau darin liegt ein wesentlicher Teil des Problems.

Was ist dieses Fett anatomisch, und wo genau sitzt es?

Es handelt sich um Orbitafett, das Polster, das den Augapfel umgibt. Nach vorn gehalten wird es vom Septum orbitale, einer dünnen Bindegewebsplatte. Das Septum verschmilzt mit der tieferen Lidschicht etwa 3,7 bis 5,4 mm unterhalb des Unterrands des Tarsus, der festen Bindegewebsplatte, die dem Lid seine Form gibt. Eine Vorwölbung ist kein neu entstandenes Fett, sondern dasselbe Fett, das durch ein ausgedünntes Septum nach vorn drückt. Sie bleibt vor dem Knochen, unabhängig davon, wie viel geschlafen wurde, wie salzhaltig gegessen wurde oder ob gerade eine Allergie besteht.

Die Lehrbuchaufteilung kennt drei Fettkörper: einen medialen nahe der Nase, einen zentralen, den größten, und einen lateralen in Richtung Schläfe. Zwischen dem medialen und dem zentralen Fettkörper verläuft der Musculus obliquus inferior, der untere schräge Augenmuskel, einer der Augenbewegungsmuskeln. Seine Faszie bildet die Trennwand. Diese Karte wird in der Ausbildung so weitergegeben, aber sie stimmt nicht bei jedem Patienten. Coban untersuchte 50 mikropräparierte Leichen und fand das klassische Dreikörpermuster nur bei 36 Prozent; bei 20 Prozent gab es zwei Fettkörper, und bei 44 Prozent lag eine doppelkonvexe Anordnung vor. Wer also die Karte annimmt, statt den Muskel aufzusuchen, arbeitet nach einer Zeichnung, die auf eine von drei Augenhöhlen passt.

Der Ursprung des Muskels am Orbitaboden liegt 5,14 mm hinter der Kante, also im direkten Weg einer transkonjunktivalen Präparation. Ana-Magadia untersuchte 56 japanische Leichenaugenhöhlen und fand, dass der Nerv im Mittel 3,4 mm unterhalb der unteren Orbitakante in den Muskel eintritt.

Was das Fett nach vorn begrenzt, ist ein echtes Halteband. Wong, Hsieh und Mendelson beschrieben an 48 Leichenhemifazies ein Band vom Knochen zur Haut, das vom medialen Lidwinkel bis etwa zur medialen Pupillenlinie zieht und sich nach außen als Ligamentum orbiculare retinens fortsetzt. Eine Mikro-CT-Untersuchung an 22 Leichenpräparaten zeigte, dass dieses Band kein einzelner Strang ist, sondern ein mehrschichtiges fibroelastisches Netzwerk, das sich lateral in zwei Schichten mit 4 bis 8 mm Abstand aufspaltet. Für die Operation folgt daraus: Fett, das die Rinne füllen soll, muss diese Linie überqueren. Das Lösen des Bands ist deshalb Bestandteil des Eingriffs und kein wählbarer Zusatzschritt.

Der Unterschied zwischen westlichen und ostasiatischen Augenhöhlen liegt weniger im Fett als im Knochen. Kato und Okuda untersuchten 224 japanische Erwachsene im 3-D-CT und fanden die Infraorbitalkante in jeder Altersgruppe von den Zwanzigern bis zu den Siebzigern 7,8 mm hinter der Hornhautvorderfläche. Die Vorderkante des Orbitafetts rückte dagegen von 4,4 mm auf 2,4 mm hinter der Hornhaut vor. Jeon fand an 107 Koreanern im CT keine signifikante Vergrößerung der knöchernen Orbitaöffnung mit dem Alter, in keinem der beiden Geschlechter. Die Verbreiterung, die an 60 weißen Probanden beschrieben wurde und in westlichen Artikeln reflexhaft zitiert wird, lässt sich daher nur für die Aussage anführen, dass sich die knöcherne Öffnung bei Weißen mit dem Alter vergrößert. Lee JM zeigte in einer CT-Volumetrie an 130 Koreanern, dass das Orbitafettvolumen bis etwa zum 60. Lebensjahr zunimmt und danach abfällt. Die Autoren lesen ihre eigene Kurve als Argument für eine konservative Exzision, und genau das ist eine nach der Verlagerung bemessene Entnahme.

Für koreanische Unterlider ergibt das in der Regel ein Fett, das über eine Kante vorrückt, die selbst stehen bleibt. Genau für diese Anatomie wurde die Umverteilung entwickelt.

Wie verhalten sich Entfernung, Umverteilung und Entfernung mit Eigenfett im Vergleich?

Drei Operationen behandeln dasselbe Fett auf drei Arten: entnehmen und verwerfen, an der eigenen Blutversorgung verlagern, oder entnehmen und als Transplantat zurückgeben. Die Verfahren zwei und drei behalten das Fett im Lid, und das stellt sie gemeinsam gegen Verfahren eins. Direkte Vergleiche zwischen den dreien sind wenige, und die vorhandenen unterscheiden sich stark in der Nachbeobachtungsdauer.

Die belastbarste Vergleichsarbeit stammt aus der Goldberg-Gruppe. Ramesh und Kollegen untersuchten 2019 60 Patienten und 120 Lider mit einer mittleren Nachbeobachtung von 5,6 Monaten und verglichen Fettexzision gegen Fetttransposition. Die gemessene Unterlidlänge war nach Exzision kürzer, 13,5 mm gegen 16,1 mm. Der Ausgleich der Nasojugalfalte, also der Rinne unter der Vorwölbung, war nach Transposition deutlich vollständiger, mit einem Score von 1,5 gegen 0,48. Die Autoren lesen das Paar als eine Abwägung, die der Operateur trifft, und nennen keinen Sieger. Ich richte mich nach der zweiten Zahl, weil die Falte den Schatten wirft und der Schatten der Anlass des Patientenbesuchs ist.

Aus einer schwedischen Serie über 339 Unterlidstraffungen mit einer mittleren Nachbeobachtung von 12,9 Monaten, die Fetttransposition gegen Zerteilen und Rücktransplantation verglich, ergaben sich eine Komplikationsrate von 4 Prozent und eine Revisionsrate von 9 Prozent, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Methoden.

Die größte Serie zur erweiterten transkonjunktivalen Technik, bei der das Fett als freies Transplantat an derselben Stelle vollständig im Lid bleibt, kommt von Wong, Hsieh und Mendelson: 200 aufeinanderfolgende Unterlidstraffungen mit einer mittleren Nachbeobachtung von 22 Monaten und einer Spanne bis 95 Monate. Die Zufriedenheit lag bei 99,0 Prozent. Es gab keine Unterlidfehlstellung und kein Ektropium, also kein nach außen gekipptes Unterlid. Fettnekrose trat bei 3,5 Prozent auf, eine Revision war bei 1,0 Prozent nötig. Kein Patient erhielt eine Kanthopexie, eine Kanthoplastik oder einen Hautkneifschnitt (skin pinch). Eine Vernarbung der mittleren Lidschicht wurde bei 1,0 Prozent beobachtet, eine Chemosis, eine gallertige Schwellung der Bindehaut, bei 3,0 Prozent insgesamt und bei keinem der Patienten mit isolierter Unterlidoperation.

Kim HS verfolgte 229 Patienten in Korea, bei denen das Fett exzidiert, zerkleinert und zurückgespritzt wurde, über im Mittel 6,45 Monate. Die Zufriedenheit lag bei 97,8 Prozent, der Fettvorfall verbesserte sich von Grad 1,94 auf 0,07. Die Nachbeobachtung ist kurz: Zwei Drittel der Patienten wurden nach ein bis zwei Monaten beurteilt. Feine Fältelung trat bei 60,7 Prozent auf, infraorbitales Hohlwerden bei 3,0 Prozent, ein vorübergehendes Ektropium bei 0,4 Prozent. Die Autoren nutzen ihre Serie für das Argument, die Umverteilung riskiere eine Vernarbung der mittleren Lidschicht.

Youn verglich an 120 koreanischen Patienten gestieltes Fettredraping gegen Septumrücksetzung. Die Septumrücksetzung erzielte die bessere Gradverbesserung bei den tieferen Rinnen, schwere Komplikationen gab es in beiden Gruppen nicht.

Mehr als ein Weg, das Fett zu behalten, stellt Patienten zufrieden. Entnehmen und verwerfen ist der Weg, den keine dieser Serien verteidigt.

Auf einen Blick

Yoo, Peng und Massry verglichen 2013 20 subperiostale gegen 20 supraperiostale Transpositionen und fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied im verblindeten ästhetischen Ergebnis. Die supraperiostale Operation war schneller, und nach dem Eindruck der Autoren gab es mehr Blutergüsse, was jedoch nicht statistisch getestet wurde. Dreizehn Jahre später ist kein zweiter Vergleich publiziert. Die Ebene bleibt damit eine Entscheidung des Operateurs und keine durch Evidenz geklärte Frage.

Wie verlager ich selbst das Fett, und wann entnehme ich doch etwas?

Die Umverteilung ist meine Voreinstellung. Eine Entnahme findet erst statt, wenn das Fett bereits in der Rinne liegt und das Lid danach noch zu voll ist. Die Reihenfolge liegt damit fest, von der Untersuchung bis zum letzten Knoten, und die Entnahme steht am Ende oder findet gar nicht statt.

Die Wahl des Zugangs richte ich nach der Haut, nicht nach dem Fett. Ist das Fett vorgetreten, die Rinne sichtbar und die Haut noch nicht erschlafft, gehe ich über die Bindehaut an der Lidinnenseite, also transkonjunktival, und lasse die Haut unberührt. Diesen Befund sehe ich meist zwischen Mitte dreißig und Ende vierzig. Bei einem kleinen Hautüberschuss setze ich einen schmalen Kneifschnitt unter den Wimpern. Ist die Haut erschlafft und überschüssig, was meist später im Leben der Fall ist, wähle ich den Hautschnitt, weil eine von innen geführte Operation nicht straffen kann, was sie nie berührt.

Der Hautschnitt liegt 1 bis 2 mm unterhalb der Wimpernlinie. Gehoben wird ein Haut-Muskel-Lappen (skin-muscle flap), kein reiner Hautlappen. Haut und Augenringmuskel, der Musculus orbicularis oculi, kommen gemeinsam hoch, bis 4 bis 5 mm unterhalb der Wimpernlinie, damit eine Manschette prätarsalen Orbicularis erhalten bleibt. Der Muskel wird dort durchtrennt, wo er am Tarsus ansetzt. Danach präpariere ich in der Schicht tief zum Orbicularis und oberflächlich zum noch geschlossenen Septum orbitale.

Vor der Planung des Fetts prüfe ich das Lid. Zwei Untersuchungen am Krankenbett entscheiden, ob das Lid verlagertes Fett überhaupt tragen kann: der Snap-back-Test, bei dem das Lid nach unten gezogen und losgelassen wird, und der Distraktionstest, bei dem ich es vom Augapfel wegziehe und den Abstand messe. Meine Grenzwerte beim Distraktionstest liegen bei 3 bis 5 mm für ein normales Lid, 6 bis 7 mm für eine deutliche Erschlaffung, und ab 10 mm plane ich eine horizontale Lidverkürzung. Beide Tests und die Begründung dieser Zahlen stehen im Beitrag zu Tränenrinnen-Filler gegen Unterlidstraffung. Ein erschlafftes Lid mit darunter genähtem Fett führt zur Retraktion, also zum Zurückweichen des Lidrands.

Den Musculus obliquus inferior suche ich vor jeder Berührung des medialen Fetts auf. Das Dreikörpermuster passt nur auf eine von drei Augenhöhlen, deshalb nehme ich über die Muskellage nichts an. Ich identifiziere den Muskel zwischen medialem und zentralem Fettkörper, bevor ich einen der beiden Fettkörper mobilisiere. Eine Verletzung dieses Muskels erzeugt Doppelbilder. Diesen Schritt beschleunige ich nie.

Nach Eröffnung des Septums löse ich das Tränenrinnenband (tear trough ligament) vom Knochen, damit das Fett es überqueren kann. Die Tasche über der Kante präpariere ich in der supraperiostalen Ebene, also oberhalb der Knochenhaut und nicht darunter. Der eine vorhandene Vergleich fand keinen Unterschied im Ergebnis, deshalb entscheidet, woran das Fett fixiert werden kann, und das Periost bleibt als Bett und Nahtlager intakt. In diese Tasche bringe ich mediales, zentrales und laterales Fett.

Für die innere Fixierung verwende ich Chang’s needle. Das Fett muss während der Heilung an seinem Platz bleiben. Goldberg leitete im Jahr 2000 die Fäden noch durch die Wangenhaut aus und knüpfte sie über Polstern, die mehrere Tage blieben. Die innere Fixierung, die ich benutze, wurde in Korea entwickelt und wird als EZ-Tcon vertrieben: eine kurze, gebogene, beidseits geschärfte Nadel, die durch das Wangengewebe aus- und wieder eintritt, dabei Fett und darunterliegendes Gewebe fasst, sodass das Fett straff in die Tasche gezogen und ohne Hautnaht gehalten wird. Chang’s needle ist meine Bezeichnung, EZ-Tcon der Produktname; erhältlich ist das Instrument in Deutschland nicht. Ein Vergleich an 545 Patienten, der ausgeleitete Fäden gegen diese innere Fixierung stellte, ergab bei einer medianen Nachbeobachtung von 70 Tagen einen Rückgang der Komplikationen von 11,4 auf 1,5 Prozent, einen Rückgang sichtbarer Fadenmarken am Lid von 8,1 Prozent auf keinen einzigen Fall und einen Rückgang der Reoperationen von 2,8 auf 0,6 Prozent. Ich nähe mit einem resorbierbaren 5-0 PDS-Faden und setze drei bis vier Knoten an das Periost, etwa 4 bis 5 mm unterhalb der Nasojugalfurche, am Oberrand des Wangenfetts. Auf diesem Niveau löscht das verlagerte Fett die Rinne von unten aus.

Über eine Entnahme entscheide ich erst danach. Erst wenn das Fett unten und fixiert ist, beurteile ich das Lid. Ist es eben, wird nichts entnommen. Ist es weiterhin zu voll, weil die Vorwölbung groß und die Rinne flach war, nehme ich bemessen etwas heraus, statt alles in eine Rinne zu zwingen, die es nicht fassen kann. Diese Entnahme ist die einzige Fettentfernung in meiner Unterlidstraffung. Maßstab ist das Aussehen des Lids mit dem Fett an seinem neuen Platz, nie das Aussehen davor. Die Menge ist klein, ein Bruchteil dessen, was eine entfernungszuerst geführte Operation entnimmt.

Bei einem schmalen Gesicht führe ich Fett zu, statt es zu entnehmen. Liegt wenig verlagerbares Orbitafett vor und dazu eine tiefe Rinne, besteht das Risiko, dass die Umverteilung allein das Lid nach Abklingen der Schwellung hohl aussehen lässt. In dem Fall transplantiere ich in derselben Operation eine kleine Menge Mikrofett. Alternativ warte ich etwa drei Monate, bis sich die Kontur gesetzt hat, und führe nur dann Fett zu, wenn weiterhin mehr gewünscht wird. Wie viel eines Transplantats anwächst, ist nicht vollständig vorhersehbar, was im Beitrag zur Anwachsrate von Eigenfett ausgeführt ist.

Vorbestehenden Filler in der Rinne löse ich zuerst auf. Über einer Rinne, die nicht sichtbar ist, lässt sich die zu verlagernde Fettmenge nicht planen. Ich löse mit Hyaluronidase mindestens ein bis zwei Wochen vor der Operation auf und untersuche erneut, bevor ich den Termin festlege. Dosis und Wartezeit stehen im Beitrag zu Filler Fatigue und Pillow Face. Für Patienten in Deutschland ist dabei wichtig: Hyaluronidase (Hylase „Dessau“) ist dort derzeit faktisch nicht verfügbar, das BfArM führt einen Lieferengpass, und ein gleichwertiger Ersatz fehlt. Das Auflösen von Filler mit Hyaluronidase ist in Deutschland zudem Off-Label-Anwendung. Wer in Deutschland behandelt wird, muss deshalb mit einem anderen Ausgangspunkt rechnen.

Die Sedierung unterscheidet sich von meiner Oberlidchirurgie. Für die Unterlidstraffung verwende ich eine Propofol-Sedierung mit örtlicher Betäubung, einschließlich Infraorbitalblock. Für die asiatische Lidstraffung arbeite ich dagegen mit Midazolam und Ketamin, wie im Beitrag zur Schnittmethode und Nahtmethode ohne Schnitt beschrieben. Das Unterlid muss nicht in Bewegung geprüft werden, wie es bei einer Lidfalte nötig ist. Hier zählt ein ruhiger, schmerzfreier Patient mehr.

Welches Unterlid ist Ihr Unterlid?

Fünf Befunde kommen mit demselben Anliegen und gehen mit verschiedenen Plänen. Entscheidend ist nicht das Alter, sondern wie viel Fett verlagerbar ist und wie viel Rinne zu füllen ist.

Eine Vorwölbung mit einer Rinne darunter, bei noch straffer Haut. Das ist der häufigste Befund in meiner Praxis, meist zwischen Mitte dreißig und Ende vierzig. Ich verlagere das gesamte Fett, entnehme nichts und lasse die Haut unberührt.

Eine große Vorwölbung über einer flachen Rinne, bei voller Wange. Die Wölbung steht deutlich über der Kante, die Rinne darunter ist schwach. Hier liegt mehr Fett vor, als die Rinne fassen kann. Das ist das einzige Profil, bei dem Fett das Lid verlässt, und zwar ganz zuletzt.

Eine kleine Vorwölbung über einer tiefen Rinne, bei schmalem Gesicht. Der Schatten ist lang, die Wölbung gering. Es liegt zu wenig Fett für die Rinne vor, deshalb führe ich Fett zu, statt etwas zu entnehmen.

Eine Vorwölbung Ende zwanzig bei koreanischem oder ostasiatischem Lid. Das Fett liegt vor einer Kante, die nicht zurückgewichen ist und auch nicht zurückweichen wird. Das ist Anatomie und keine Alterung. Ich behandle wie beim ersten Profil; die Haut bleibt unberührt.

Ein Hohlwerden nach einer Fettentfernung vor Jahren. Das Fett, das die Rinne hätte füllen können, ist weg. Das ist eine Revision und keine Erstbehandlung. Mittel ist die Eigenfettunterspritzung. Eine Metaanalyse über 39 Studien und 4 046 Fälle von Eigenfettunterspritzung am Unterlid berichtet eine Zufriedenheit von 90,9 Prozent und eine Komplikationsrate von 7,9 Prozent. Eine asiatische Serie über 183 Patienten, bei der die Umverteilung mit einer Transplantation kombiniert wurde, verzeichnet 11 überkorrigierte und 20 unterkorrigierte Fälle, insgesamt 31 Patienten, die einen zweiten Volumeneingriff brauchten. Die Narbe aus der Erstoperation verändert die Schichten und macht das Anwachsen weniger vorhersehbar, weshalb ich hier am konservativsten plane und den deutlichsten Vorbehalt äußere.

Quer durch alle fünf Profile läuft die erschlaffte Haut, meist ab den Fünfzigern. Sie betrifft nicht nur eines der fünf Profile, sondern kann bei jedem davon dazukommen. Dann bleibt die Fettoperation dieselbe, sie wird aber über einen Hautschnitt geführt, mit dem der Überschuss entfernt wird. Verlangt der Distraktionstest es, stütze ich zusätzlich den Lidwinkel.

Wie sieht der Heilungsverlauf nach der Umverteilung aus?

Beurteilt wird das Ergebnis nach drei Monaten. Alles davor ist Zwischenstand: erst die Schwellung, dann die Blutergüsse, danach ein Lid, das unauffällig voll wirkt, während das verlagerte Fett weicher wird. Keine dieser Phasen ist das Ergebnis.

Beim transkonjunktivalen Zugang gibt es keine Hautfäden zu ziehen, nur eine Wundkontrolle an Tag fünf bis sieben. Nach einem Hautschnitt werden die Fäden an Tag fünf bis sieben entfernt. Die Blutergüsse klingen über ein bis zwei Wochen ab. Mit leichtem Make-up sind die meisten Patienten nach etwa zehn Tagen wieder vorzeigbar. Die endgültige Kontur stellt sich nach zwei bis drei Monaten ein, wenn sich das verlagerte Fett gesetzt hat.

Aus der 200-Fall-Serie ist die Chemosis bekannt, eine gallertige Schwellung der Bindehaut. Sie trat bei 3,0 Prozent aller Patienten auf und bei keinem der Patienten mit isolierter Unterlidoperation. Ein vorübergehendes Fremdkörpergefühl im Auge über zwei oder drei Tage ist häufig und wird erwartet.

Wer aus dem Ausland anreist, sollte etwa eine Woche Aufenthalt in Korea einplanen. Was dabei zu beachten ist, steht im Beitrag zur Aufenthaltsdauer in Korea nach einer Operation. Ein Symptom wird nie abgewartet: Starker Schmerz mit Druckgefühl hinter dem Auge in den ersten Stunden ist ein Blutungsnotfall. Deshalb sollen Patienten in der ersten Nacht in Reichweite der Klinik bleiben.

Aus der Praxis

Patienten fragen mich, ob ich entnehme oder verlagere, als wären das zwei Lehrmeinungen und als gehörte ich einer davon an. So entscheide ich nicht. Ich verlagere alles, schaue mir danach das Lid an und entscheide erst dann, ob überhaupt etwas entnommen wird.

Fett, das vor der Verlagerung entnommen wird, wird an der Vorwölbung bemessen. Fett, das nach der Verlagerung entnommen wird, wird an der Rinne bemessen. Und die Rinne ist das, was der Patient sieht.

An den meisten Tagen ist nach der Verlagerung keine Entnahme mehr nötig.

Was kann schiefgehen, und zwar getrennt nach den beiden Verfahren?

Das Versagen der Umverteilung besteht darin, zu wenig zu tun. Das Versagen der Entfernung besteht darin, zu viel zu tun. Beides ist sichtbar, aber nur einer der beiden Fehler lässt sich durch Zufuhr von Gewebe wieder beheben. Daraus ergibt sich, welchen der beiden Fehler man eingehen kann.

Nach einer Entfernung. Das Hohlwerden ist das anerkannte späte Ergebnis und wird bei 0 bis 9,8 Prozent der Patienten über 36 Serien berichtet. Das frühe Gegenstück ist die Unterkorrektur. In einer transkonjunktivalen Serie mit 122 Fällen war die Hauptkomplikation eine Unterresektion des Fetts bei 7,4 Prozent. Die Ursache liegt auf der Hand: Wer das Hohlwerden fürchtet, entnimmt zu wenig und lässt die Vorwölbung stehen. Aus der koreanischen Serie zur Entfernung mit Rücktransplantation stammen eine feine Fältelung bei 60,7 Prozent und ein Hohlwerden bei 3,0 Prozent innerhalb von Monaten. Ein Hohlwerden, das erst nach Jahren erscheint, ist nur durch Transplantation zu korrigieren, und die Komplikationsrate in gepoolten Unterliddaten liegt dafür bei 7,9 Prozent.

Nach einer Verlagerung. Eine Serie über 150 transkonjunktivale Fettumverteilungen berichtet 141 sehr zufriedene Patienten, einen Restfettkörper lateral bei 3 Patienten, ein vorübergehendes mediales Ektropium bei 2, ein konjunktivales Granulom bei 2, eine Retraktion bei 1 und drei vorübergehende Paresen des Musculus obliquus inferior, die sich alle zurückbildeten. Eine gepoolte Übersicht über 24 Kohorten und 3 623 Patienten nennt für den transkonjunktivalen Weg eine verzögerte Schwellung, Induration oder ein Granulom bei 3 Prozent, eine Unterkorrektur bei 0,8 Prozent und ein Hämatom bei 0,3 Prozent. Ein Ektropium fand sich bei 1 von 2 266 Patienten nach transkonjunktivalem Zugang gegenüber 3 von 182 nach Hautschnitten; der Unterschied erreichte keine Signifikanz. Aus der 200-Fall-Serie kommen eine Vernarbung der mittleren Lidschicht bei 1,0 Prozent und keine einzige Unterlidfehlstellung.

Zum Lösen des Haltebands, das das Fett überqueren muss, berichtet ein Vergleich mit 53 Patienten über eine längere Schwellung und eine höhere Ektropiumwahrscheinlichkeit. Das ist eine Richtungsaussage ohne belastbare Zahlen, und die Arbeit erhielt eine Gegendarstellung. Die Operateure, die das erweiterte Lösen entwickelt haben, berichten dagegen null Fehlstellungen in 200 Fällen. Die Literatur ist an diesem Punkt geteilt; bei mir entscheiden die Lidlaxitätstests darüber, wie viel das Lid verträgt. Ein zusätzlicher Hautkneifschnitt senkt das Lid übrigens nicht: Bei 45 Patienten mit und ohne zeigte sich eine Lidpositionsänderung von 0,05 mm in beide Richtungen.

Doppelbilder, aus beiden Operationen. Die Verletzung des Musculus obliquus inferior ist die für diesen Teil der Augenhöhle spezifische Komplikation. Über die 36 Serien der Übersicht von 2025 ist kein Fall von Diplopie oder Verletzung dieses Muskels dokumentiert. Die gepoolte Übersicht mit 3 623 Patienten nennt eine Diplopie bei einem Patienten nach transkonjunktivalem Weg. Die 150-Fall-Serie berichtet drei vorübergehende Paresen, die sich alle zurückbildeten. Im IRIS-Register mit 368 623 Patienten mit Lidstraffung war eine Schieloperation innerhalb von drei Jahren etwa zweieinhalbmal so wahrscheinlich nach einer Unterlid- wie nach einer Oberlidstraffung, 0,15 gegen 0,06 Prozent. Der Unterschied ist real und in absoluten Zahlen klein; er misst nicht, wie oft die Operation die Ursache war. Eine Befragung von 371 okuloplastischen Chirurgen ergab, dass 23,2 Prozent in ihrer Laufbahn mindestens einen Fall anhaltender Doppelbilder nach einer Unterlidstraffung gesehen hatten; der Musculus obliquus inferior war in 61 Prozent dieser Fälle beteiligt, und 73 Prozent bildeten sich vollständig zurück. Diese 23,2 Prozent sind eine Rate pro Operateur, nicht pro Patient. Deshalb identifiziere ich den Muskel, bevor das mediale Fett berührt wird.

Blutung. Sie ist selten, früh und der eine Notfall. Blut, das sich hinter dem Auge sammelt, bedroht das Sehen über den Druck auf den Sehnerv. Dieser Schmerz ist deshalb das eine Symptom, bei dem Patienten sofort handeln sollen, statt darüber zu schlafen.

Welche Frage sollten Sie Ihrem Operateur stellen?

Fragen Sie nicht, ob eine Unterlidstraffung nötig ist. Fragen Sie, was mit dem Fett geschieht.

Lautet die Antwort Entfernung, fragen Sie nach, was die Rinne darunter füllt, in diesem Jahr und in fünfzehn Jahren. Lautet die Antwort Verlagerung, fragen Sie nach, wo und wie das Fett fixiert wird und ob danach etwas entnommen wird. Wer mit Ebene, Fixierung und Entnahmeregel antwortet, hat Ihnen gesagt, wie Ihr Lid mit fünfzig aussehen wird. Das ist der Zeithorizont, an dem diese Operation gemessen wird.

Unter beiden Plänen ist die Vorwölbung nach einer Woche weg. Alles, was danach geschieht, ist der Unterschied zwischen den beiden.

Verfasst von Dr. Yongwoo Lee, in Südkorea anerkannter Facharzt für Plastische Chirurgie mit Schwerpunkt Gesichtsanatomie und ästhetische Eingriffe, VIP Plastic Surgery, Südkorea.

Häufige Fragen zur Unterlidstraffung

Was ist der Unterschied zwischen Fettumverteilung und Fettentfernung?

Beide Verfahren eröffnen dasselbe Septum orbitale und erreichen dasselbe Fett. Die Entfernung verwirft es, die Umverteilung lässt es an seiner eigenen Blutversorgung und fixiert es über der Orbitakante in der Rinne. In einem Vergleich an 120 Lidern war der Ausgleich der Nasojugalfalte nach der Transposition deutlich vollständiger, mit einem Score von 1,5 gegen 0,48.

Warum führt eine Fettentfernung nach Jahren zu eingefallenen Augen?

Ein von Fett geleertes Lid startet bereits aus einer leeren Augenhöhle. Eine MRT-Untersuchung über drei Altersgruppen zeigt eine Zunahme des periokulären Fetts von 28 auf 43 Quadratmillimeter, und ein 3-D-CT zeigt, dass die Kante bei weißen Probanden relativ zur Hornhaut nach hinten wandert. Bei ostasiatischen Augenhöhlen bleibt die Kante dagegen stehen, während das Fett vorrückt. Berichtet wird ein Hohlwerden zwischen 0 und 9,8 Prozent über 36 Serien; in einer eigenen Untersuchung waren es 10 Prozent nach im Mittel 0,55 ml entnommenem Fett pro Lid.

Ist die Umverteilung besser als die Entfernung?

Für ein Lid mit einer Vorwölbung und einer Rinne darunter ja. Keine der neueren Vergleichsserien verteidigt die alleinige Entfernung. Der Platz der Entnahme ist die bemessene Entnahme nach der Verlagerung, nicht die Planung davor.

Wird bei der Umverteilung überhaupt Fett entnommen?

Manchmal, und nur nach der Verlagerung. Ich verlagere zuerst alle drei Fettkörper und fixiere sie; wirkt das Lid danach noch zu voll, entnehme ich eine kleine, bemessene Menge. Dieselbe Menge, die gegen die Vorwölbung zu viel wäre, kann gegen die Rinne genau richtig sein.

Wohin wird das Fett gelegt, und wie wird es gehalten?

Über die Orbitakante in eine Tasche auf dem Periost, nachdem das Tränenrinnenband gelöst wurde. Für die innere Fixierung verwende ich Chang’s needle, vertrieben als EZ-Tcon, mit einem resorbierbaren 5-0-PDS-Faden, drei bis vier Knoten und einer Naht etwa 4 bis 5 mm unterhalb der Nasojugalfurche. Ein Vergleich an 545 Patienten zeigte einen Rückgang der Komplikationen von 11,4 auf 1,5 Prozent und beseitigte die sichtbaren Fadenmarken vollständig.

Spielt es eine Rolle, ob die Ebene subperiostal oder supraperiostal liegt?

Der einzige vorhandene Vergleich stellte 20 Patienten je Ebene gegenüber und fand nach im Mittel 10 Monaten keinen signifikanten Unterschied im verblindeten ästhetischen Ergebnis. Seit 2013 ist kein zweiter Vergleich publiziert. Ich verwende die supraperiostale Ebene und nähe an das intakte Periost darunter.

Hinterlässt die Umverteilung eine Narbe?

Über die Bindehaut entsteht keine Hautnarbe; das ist der Weg bei noch elastischer Haut. Muss Haut entfernt werden, verläuft der Schnitt knapp unter den Wimpern und geht im Wimpernschatten auf. Gepoolte Daten über 3 623 Patienten nennen ein Ektropium bei 1 von 2 266 transkonjunktivalen Eingriffen gegenüber 3 von 182 nach Hautschnitt.

Wie lange hält das Ergebnis der Umverteilung?

Die Korrektur ist strukturell, und das Lid altert normal darum herum. In einer Kohorte mit 200 Fällen und einer mittleren Nachbeobachtung von 22 Monaten, mit einer Spanne bis 95 Monate, lag die Revisionsrate bei 1,0 Prozent. Eine schwedische Serie über 339 Fälle nennt 9 Prozent Revisionen. Eine Serie mit fünf Jahren mittlerer Nachbeobachtung ist nicht publiziert.

Kann das verlagerte Fett resorbiert werden?

Das verlagerte Fett bleibt an seiner eigenen Blutversorgung, es ist also lebendes Gewebe und kein Transplantat. Keine Serie hat beziffert, wie viel eines verlagerten Stiels resorbiert wird. Was auffällt, ist ein Weicherwerden über zwei bis drei Monate, also ein Setzen und kein Verschwinden. Transplantiertes Fett verhält sich anders, ein Anteil jedes Injektats wird resorbiert.

Sind eingefallene Augen nach einer alten Fettentfernung korrigierbar?

Ja, mit Eigenfett und einer realistischen Erwartung. Eine Metaanalyse über 4 046 Fälle berichtet eine Zufriedenheit von 90,9 Prozent und eine Komplikationsrate von 7,9 Prozent. In einer Serie mit 183 Patienten brauchten 31 einen zweiten Eingriff wegen Über- oder Unterkorrektur. Die Narbe verändert die Schichten, deshalb korrigiere ich in Etappen.

Kann eine Unterlidstraffung Doppelbilder verursachen?

Selten. Der Musculus obliquus inferior läuft zwischen dem medialen und dem zentralen Fettkörper und kann bei der Präparation verletzt werden. Über 36 Serien ist kein Fall dokumentiert; eine Serie mit 150 Fällen nennt drei vorübergehende Paresen, die sich alle zurückbildeten. Im IRIS-Register mit 368 623 Patienten lag eine Schieloperation innerhalb von drei Jahren bei 0,15 gegenüber 0,06 Prozent, in absoluten Zahlen wenig. Der Schutz ist die Identifikation des Muskels vor jeder Berührung des medialen Fetts.

Ist man mit Mitte oder Ende zwanzig zu jung für den Eingriff?

Nicht das Alter entscheidet, sondern die Lage des Fetts. In einer CT-Untersuchung an 224 japanischen Erwachsenen lag die Kante in jeder Altersgruppe 7,8 mm hinter der Hornhaut, während das Fett stetig vorrückte. Liegt das Fett vor dem Knochen, ist der Eingriff derselbe. Das Alter entscheidet nur darüber, ob zusätzlich die Haut gestrafft werden muss.

Wie sieht der Heilungsverlauf zeitlich aus?

Beim transkonjunktivalen Zugang gibt es keine Hautfäden, nur eine Wundkontrolle an Tag fünf bis sieben. Die Blutergüsse klingen über ein bis zwei Wochen ab, leichtes Make-up ist nach etwa zehn Tagen möglich, die endgültige Kontur steht nach zwei bis drei Monaten. Eine Chemosis trat in der 200-Fall-Serie bei 3,0 Prozent auf und bei keinem Patienten mit isolierter Unterlidoperation.

Ist Tränenrinnen-Filler statt einer Operation sinnvoll?

Nur, wenn eine Rinne ohne Vorwölbung vorliegt. Filler hebt den Boden der Rinne an und kann vorgetretenes Fett nicht verlagern; eine Vorwölbung wächst unter dem Gel weiter. Der Vergleich der beiden Wege steht im Beitrag zu Tränenrinnen-Filler gegen Unterlidstraffung.