Tränensäcke oder Tränenrinne: Unterlidstraffung gegen Tränenrinnen-Filler

Tränenrinnen-Filler oder Unterlidstraffung: welches Verfahren wofür?

Unter einem Auge, das müde aussieht, steckt fast immer einer von zwei Befunden, und die beiden verlangen unterschiedliche Behandlungen. Wer die Wahl zwischen Unterspritzung und Operation stellt, muss zuerst wissen, welche der beiden Ursachen den Schatten wirft.

Die Verwechslung entsteht nicht durch Unachtsamkeit. Beide Befunde liegen weniger als einen Zentimeter auseinander, und unter demselben Deckenlicht erscheint beides als eine einzige dunkle Linie unter dem Auge. Vorgetretenes Orbitafett (orbital fat) vor dem knöchernen Rand bildet die Tränensäcke. Eine Rinne unterhalb dieses Randes heißt Tränenrinne (tear trough). Liegt Fett vor dem Rand, kann Hyaluronsäure es nicht bewegen, weil sie nichts verschiebt, sondern nur auffüllt. Nur die Unterlidstraffung bringt das Fett an eine andere Stelle. Ist dagegen keine Vorwölbung vorhanden und nur die Rinne eingezogen, hebt eine geringe Menge Hyaluronsäure sie an, tief und niedrig platziert.

Unzufriedenheit entsteht meist dadurch, dass das eine Verfahren gegen den Befund eingesetzt wird, für den das andere gedacht ist, und das in beide Richtungen. Praxen, die unterspritzen, beschreiben die Rinne. Wer operiert, beschreibt die Vorwölbung. Kaum jemand stellt zuerst die Frage, welcher der beiden Befunde überhaupt vorliegt.

Dieser Beitrag trennt die beiden Befunde voneinander, zeigt, was eine Spritze am Unterlid leisten kann und was nicht, und führt die Zahlen dazu an. Er bringt eine Nachbeobachtung über mindestens fünf Jahre zum Unterlidfiller, eine Serie mit 200 transkonjunktivalen Unterlidstraffungen und die Wege, nach denen ich selbst entscheide, einschließlich der Lider, in denen ich die Unterspritzung ablehne.

Was wirft den Schatten unter dem Auge?

Ein Schatten ist eine Stufe in der Oberfläche. Am Unterlid kann sie zwei Ursachen haben: eine Wölbung oberhalb des knöchernen Rands oder eine Vertiefung unterhalb davon. Welche vorliegt, ist praktisch die ganze Diagnose, und sie lässt sich im Spiegel lesen, bevor irgendeine Untersuchung angeordnet wird.

Das Orbitafett wird vom Septum orbitale gehalten, einer dünnen Bindegewebsplatte. Dieses Septum verschmilzt 3,7 bis 5,4 mm unterhalb des Unterrands des Tarsus mit den tieferen Lidschichten, wie eine anatomische Arbeit an Präparaten des Unterlids zeigt. Der Tarsus ist die feste Bindegewebsplatte, die dem Lid seine Form gibt. Dünnt das Septum aus oder dehnt es sich, tritt das Fett nach vorn durch. Es ist dabei kein neues Gewebe entstanden: Dasselbe Fett sitzt jetzt vor statt hinter dem Knochen, und dort bleibt es, unabhängig davon, wie viel jemand schläft.

Direkt darunter liegt das Tränenrinnenband (tear trough ligament), ein echtes Halteband von Knochen zu Haut. In 48 Kadaverhemifazies bestätigten Wong, Hsieh und Mendelson seinen Verlauf vom medialen Lidwinkelband bis zur medialen Pupillenlinie. Weil es knöchern verankert ist, bewegt es sich nicht mit, wenn das Fett darüber sich bewegt. Eine Vorwölbung über einer fixierten Linie ergibt unter Deckenlicht genau den Schatten, um den es hier geht.

Die Vertiefung wird mit den Jahren von selbst tiefer. Fezza und Massry untersuchten 160 Frauen, zwanzig pro Lebensjahrzehnt, und fanden eine nahezu lineare Zunahme der sichtbaren Unterlidhöhe von im Mittel 10,4 mm in den 20ern auf 18,6 mm in den 90ern, mit dem größten Einzelsprung in den 40ern. Ein junges Gesicht hat ein kurzes Unterlid und einen hohen, glatten Übergang zur Wange. Sinkt dieser Übergang und entsteht die Rinne, wirkt das Lid länger und das Gesicht müde, auch ohne jede Vorwölbung.

Bei ostasiatischen Patienten kommt eine andere Ausgangslage hinzu. Kato und Okuda verglichen im CT 224 ostasiatische Teilnehmer mit 22 gematchten Kaukasiern und fanden das Orbitafett weiter vorn relativ zum Rand, mit einem negativen Vektor bei 40 Prozent der jungen Ostasiaten gegenüber 20 Prozent der jungen Kaukasier. Der Infraorbitalrand wich in dieser Gruppe außerdem nicht im selben Maß mit dem Alter zurück wie in der kaukasischen. Eine koreanische Patientin Ende 20 kann deshalb eine echte Vorwölbung aus strukturellen Gründen haben und nicht aus Altersgründen, und das verändert, welches Verfahren überhaupt zur Wahl steht.

Vor dem Verfahrensvergleich gehört noch eine Abgrenzung hierher, weil sie eine große Gruppe aus beiden Verfahren herausnimmt. Dunkle Augenringe sind nicht dasselbe wie Tränensäcke: Tränensäcke sind vorgewölbtes Fett, Augenringe sind eine Verfärbung. Eine Einteilung nach Ursache mit Wood-Licht und Ultraschall bei 65 taiwanischen Patienten ergab nur 3 Prozent rein strukturelle Schatten, 5 Prozent allein durch Pigment, 14 Prozent durch sichtbare Gefäße und 78 Prozent Mischformen. Weder Filler noch Operation hellen Pigment auf oder verdecken eine Vene. Ein einfacher Selbsttest: Ändert sich die Dunkelheit nicht, wenn Sie den Kopf unter einer Deckenlampe in den Nacken legen, ist die Form wahrscheinlich nicht das Hauptproblem.

Was verändert der Filler am Unterlid, was die Fettumverteilung?

Der Filler füllt die Vertiefung. Die Fettumverteilung bringt die Wölbung in die Vertiefung. Beide glätten die Stufe, und damit endet die Ähnlichkeit: Das eine Verfahren fügt Material unterhalb einer Vorwölbung hinzu, die bleibt, wo sie ist. Das andere beseitigt die Vorwölbung, indem es sie als Füllmaterial verwendet.

Hyaluronsäure wird tief am Knochen unterhalb des Tränenrinnenbands platziert. Sie hebt den Boden der Rinne an, bis die Oberfläche mit dem Fett darüber auf einer Ebene liegt. Das Fett selbst bleibt unberührt und sitzt weiter vor dem Rand. Das gelingt nur, solange die Vorwölbung klein genug ist, dass das Anheben daneben die Stufe verschwinden lässt. Genug Gel neben einer großen Vorwölbung ergibt eine breitere Vorwölbung, kein glatteres Lid.

Die Fettumverteilung läuft von innen durch die Bindehaut. Das Septum orbitale wird eröffnet, das vorgetretene Fett gelöst, das Tränenrinnenband vom Knochen gelöst, das Fett über den Rand nach unten in die Rinne gelegt und dort vernäht. Danach ist die Vorwölbung verschwunden, weil das Gewebe, das sie gebildet hat, nun in der Vertiefung liegt. Die Rinne ist ebenfalls verschwunden, weil sie mit patienteneigenem Fett gefüllt ist. Ein Gewebe behebt beide Befunde, ohne Schnitt durch die Haut.

Die ältere Variante dieser Operation schnitt das Fett schlicht heraus. Die Vorwölbung verschwand, und zehn oder fünfzehn Jahre später war das Lid eingefallen, weil das Gesicht ab einem bereits geleerten Ausgangspunkt weiter Volumen verlor. Eine systematische Übersicht von 2025 über 36 Arbeiten zur Unterlidstraffung beziffert die periorbitale Einfallung mit 0 bis 9,8 Prozent der Patienten, je nach Serie.

Warum das Verlagern die Entfernung weitgehend abgelöst hat und wann eine geringe Entfernung weiterhin richtig bleibt, steht ausführlich im Beitrag dazu, wann Fett verlagert und wann es entfernt wird.

Filler oder Operation: was sagen die publizierten Daten?

Die Datenlage lässt sich in einem Satz zusammenfassen. Der Filler wirkt in dem Lid, für das er gedacht ist, zeitlich begrenzt, mit Nebenwirkungen, die früh häufig und spät unterschätzt sind. Die Operation wirkt in mehr Lidern, einmalig, mit einer niedrigeren Komplikationsrate, als die meisten Patienten erwarten. Beides ist messbar, und beides ist gemessen worden.

Was die Daten zum Tränenrinnen-Filler zeigen

Eine Metaanalyse von 2024 wertete gepoolt 31 Berichte mit 2556 Patienten zur Hyaluronsäure in der Tränenrinne aus. Die Zufriedenheit lag bei 91,0 Prozent. An Ereignissen wurden Schwellung bei 19,2 Prozent, Blutergüsse bei 18,4 Prozent, Knötchen oder Konturunregelmäßigkeiten bei 5,3 Prozent und bläuliche Verfärbung bei 0,9 Prozent berichtet.

Für die Unterlidrinne existiert eine eigene FDA-Zulassung eines Produkts, Restylane Eyelight. Das ist eine US-amerikanische Zulassung; in Europa gilt die CE-Kennzeichnung nach MDR, und die genannte Indikationszulassung ist keine europäische. Die randomisierte Studie dahinter schloss 333 Patienten ein und fand nach drei Monaten ein Ansprechen bei 87,4 Prozent gegenüber 17,7 Prozent in der unbehandelten Kontrollgruppe. Nach zwölf Monaten lag die Responderrate bei 63,5 Prozent. Die gelegentlich zitierten 80,3 Prozent nach achtzehn Monaten wurden erst nach einer Wiederholungsbehandlung im Monat 12 erreicht. Von den Prüfärzten erfasste unerwünschte Ereignisse betrafen 12,7 Prozent der Patienten.

Dasselbe Studienkollektiv führte außerdem Patiententagebücher, und dort verzeichneten 92 bis 99 Prozent mindestens ein injektionsbezogenes Ereignis: Schwellung bei 82 bis 88 Prozent, Blutergüsse bei 59 bis 67 Prozent, Knötchen bei 47 bis 60 Prozent. Das meiste klang innerhalb einer Woche ab. Beide Zahlenreihen sind zutreffend. Die eine zählt, was ein Arzt für aufschreibenswert hielt, die andere, was der Patient im Spiegel sah.

Zur Dauer hält die FDA-Zusammenfassung fest, dass Ergebnisse bis zu 12 Monate anhalten können. In den USA tragen sehr wenige Produkte diese Indikation; alles Übrige wird dort in der Tränenrinne off label verwendet. Die allgemeine FDA-Patientenseite zu Fillern rät von Injektionen in die Periorbitalregion ab, führt Erblindung unter den berichteten Folgen einer Gefäßinjektion auf und weist darauf hin, dass Nebenwirkungen Wochen, Monate oder Jahre nach der Behandlung auftreten können, wie die Übersicht zu dermalen Fillern festhält.

Was nach fünf Jahren aus dem Unterlidfiller geworden ist

Nach fünf Jahren sieht Unterlidfiller anders aus als nach sechs Monaten, und schlechter. Die meisten publizierten Nachbeobachtungen zur Tränenrinne enden lange vor der Fünfjahresmarke, und eine kurze Nachbeobachtung fällt zugunsten des Fillers aus.

Mustak, Fiaschetti und Goldberg untersuchten 147 Patienten mindestens fünf Jahre nach einer Unterlidbehandlung, mit fünf verblindeten Beurteilern und gegen die Aufnahmen von vor der Injektion. Sie fanden ein malares Ödem bei 11 Prozent, eine blaugraue Verfärbung bei 31,3 Prozent und Konturunregelmäßigkeiten bei 30,5 Prozent, das meiste davon gering ausgeprägt.

Der Vergleich mit den Kurzzeitdaten lautet 31,3 Prozent gegen 0,9 Prozent bläuliche Verfärbung. Man muss dazu sagen, dass es keine identische Messung ist: Auf der einen Seite steht eine verblindete Beurteilung nach fünf Jahren, auf der anderen das, was Kurzzeitstudien zu berichten wählten. Die Differenz beträgt das Dreißigfache und erklärt sich überwiegend daraus, dass erst Jahre später jemand nachgesehen hat.

Zur Dosisabhängigkeit der Schwellung gibt es eine Serie mit 447 Patienten und 706 Unterlidbehandlungen von Siperstein und Kollegen. Ausgewertet wurden die 316 Behandlungen ohne Steroid: Schwellung nach 37 Prozent der Behandlungen mit 0,55 ml oder weniger, nach 51 Prozent bei 0,56 bis 1 ml und nach 60 Prozent über 1 ml. Der Mechanismus dahinter ist einfach. Die Unterlidhaut hat einen schlechten Abfluss, Hyaluronsäure bindet Wasser, und mehr Gel bedeutet mehr Wasser ohne Weg nach draußen.

Der Abbau läuft ebenfalls nicht nach Plan. An 14 Patienten, die sich zur Auflösung vorstellten, wurde im MRT die vorhandene Fillermenge bestimmt: im Mittel das 2,8-Fache der ursprünglich injizierten Menge, mit Produktnachweis bis 15 Jahre nach der letzten Behandlung. Filler, der Wasser gezogen hat, ist größer als der platzierte, und er verschwindet nicht, wenn der sichtbare Effekt nachlässt.

Spätprobleme folgen derselben Uhr. In einer Auswertung von 52 publizierten Fällen später Komplikationen nach Tränenrinnen-Filler betrug die mittlere Zeit bis zum Auftreten 16,8 Monate und lag damit deutlich nach dem Zeitpunkt, zu dem die meisten Patienten das Produkt für verschwunden halten.

Eine Korrektur gehört an diese Stelle, weil sie sich hartnäckig hält. Der bläuliche Ton unter dünner Haut wird durchweg als Tyndall-Effekt bezeichnet. In einer optischen Analyse von 2014 zu der Frage, ob Hyaluronsäure Licht auf diese Weise streuen kann, kamen Rootman, Lin und Goldberg zu dem Schluss, dass der Tyndall-Effekt die nach Filler beobachtete Farbveränderung wahrscheinlich nicht verursacht. Die Verfärbung ist real, ihre anerkannte Erklärung wahrscheinlich nicht.

Was die Daten zur Unterlidstraffung zeigen

Die am besten belegte neuere Serie zum Zugang von innen ist eine prospektive Kohorte von 2026 mit 200 aufeinanderfolgenden erweiterten transkonjunktivalen Unterlidstraffungen bei einem mittleren Patientenalter von 41 Jahren, einer mittleren Nachbeobachtung von 22 Monaten und längstens 95 Monaten. In dieser Serie wurde das Orbitafett entnommen und als freies Transplantat wieder eingesetzt, nicht gestielt nach unten geschwenkt. Das ist ein volumenerhaltendes Verfahren anderer Bauart als meines, aber die Sicherheitszahlen gehören zum Zugangsweg. Die Zufriedenheit lag bei 99,0 Prozent. Unterlidfehlstellung und Ektropium, die zwei gefürchteten Komplikationen, traten bei keinem Patienten auf. Eine Chemosis, also eine glasige Schwellung der Bindehaut, betraf 3,0 Prozent und keinen der Patienten, die ausschließlich am Unterlid operiert wurden. Zwei Patienten, 1,0 Prozent, brauchten eine Korrektur wegen einer Restvorwölbung.

Für gestielt verlagertes Fett gibt es eine schwedische Serie mit 339 Unterlidstraffungen, die die gestielte Verlagerung mit der Auflagerung desselben Fetts als Transplantat verglich. Bei einer mittleren Nachbeobachtung von 12,9 Monaten lagen die Komplikationen bei 4 Prozent und die Korrekturen bei 9 Prozent, ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Arten, das Fett zu erhalten. Wie das Fett fixiert wird, hat eigene Daten und gehört in den Technikabschnitt weiter unten.

Koreanische Daten weisen in dieselbe Richtung. Bei 229 aufeinanderfolgenden koreanischen Patienten waren 97,8 Prozent zufrieden; der abgestufte Fettvorfall ging im Mittel von 1,94 auf 0,07 zurück und der Tränenrinnenscore von 1,61 auf 0,33. Jene Operateure wählten die Fettentfernung mit Eigenfettunterspritzung statt der Umverteilung, was eine legitime Minderheitsposition ist. Der Schluss daraus lautet, dass mehr als ein Umgang mit dem Fett Patienten zufriedenstellen kann und dass ein gutes von einem schlechten Unterlid ebenso sehr durch Auswahl und Abstützung des Lids getrennt wird wie durch das Fett selbst.

Der Zugangsweg schließlich entscheidet über die Narbe und den größten Teil des Fehlstellungsrisikos. Eine systematische Übersicht über 24 Kohortenstudien mit 3623 Patienten berichtet eine Rate symptomatischer Lidfehlstellung von 0,4 Prozent bei beiden Zugängen, aber ein Ektropium, also ein nach außen gekipptes Unterlid, von 2,6 Prozent nach Hautschnitten gegen 0,04 Prozent nach Zugängen über die Bindehaut. Dazu gehört die Einschränkung, dass nur 182 dieser Patienten den Hautzugang hatten und der Vergleich damit ungleich besetzt ist.

Auf einen Blick

Der publizierte Auswahlrahmen zieht dieselbe Grenze. Eine Übersicht von 2024 über 20 Studien ordnet Barton-Grad I und II dem Filler zu und Grad III oder Hautüberschuss der Fettumverteilung. Ob eine solche Skala überhaupt angewendet wird, ist allerdings eine andere Frage: In einer Befragung von 39 erfahrenen Injizierenden verwendeten nur 26 Prozent überhaupt eine Tränenrinnen-Klassifikation. Dieselben Befragten waren sich einig, dass die zwei Merkmale, die ein jugendliches Auge am stärksten bestimmen, das Fehlen einer Vorwölbung und ein hoher, glatter Übergang zwischen Lid und Wange sind. Genau das ist das Ziel, und die meisten, die darauf hinarbeiten, messen den Ausgangsbefund nicht.

Wie entscheide ich zwischen beiden, und was mache ich jeweils?

Ich entscheide bei der Untersuchung und nicht nach dem Wunsch, mit dem jemand hereinkommt, und diese Untersuchung besteht im Wesentlichen aus zwei Fingern und einem Spiegel.

Der Blick nach oben entscheidet, ob überhaupt gespritzt wird. Der Patient schaut unter Deckenlicht zunächst geradeaus, und ich prüfe, wo die Fülle sitzt: nahe den Wimpern, auf dem Rand oder unterhalb davon. Dann folgt der Blick nach oben. Fett, das durch das Septum getreten ist, tritt beim Blick nach oben weiter nach vorn. Eine Vertiefung tut das nicht. Liegt eine Vorwölbung vor dem Rand, kommt Filler für dieses Lid nicht infrage, unabhängig vom Anliegen, mit dem jemand gekommen ist. Volumen neben oder über einer Vorwölbung erzeugt eine zweite Vorwölbung und dazwischen eine tiefere Rinne, wie im Beitrag zu Aegyo Sal und Tränensäcken beschrieben.

Die Lidspannung wird gemessen, bevor der Zugang gewählt wird. Zwei Untersuchungstests entscheiden, ob dem Lid zugetraut werden kann, seine Position nach der Operation zu halten. Beim Snap-Back-Test ziehe ich das Unterlid nach unten, lasse es los und beobachte, wie schnell es an das Auge zurückkehrt. Ein Lid, das zurückgleitet statt zu schnellen, hat Spannung verloren. Beim Distraktionstest (distraction test) ziehe ich das Lid nach vorn und messe den Abstand zum Augapfel. Meine Schwellen lauten 3 bis 5 mm normal, 6 bis 7 mm deutliche Erschlaffung, und ab 10 mm plane ich eine horizontale Verkürzung des Lids. Der Grund ist einfach: verlagertes Fett unter einem Lid, das sich nicht selbst tragen kann, führt zur Unterlidretraktion (lower lid retraction).

Der Schnitt wird nach der Haut gewählt, nicht nach dem Fett. Ist Fett vorgetreten und eine Rinne vorhanden, die Haut aber nicht gelockert, wähle ich den Zugang über die Bindehaut, und die Haut bleibt unberührt. Bei meinen Patienten ist das am häufigsten zwischen Mitte 30 und Ende 40 der Fall. Bei geringem Überschuss genügt ein schmaler Hautstreifen dicht unter den Wimpern. Geht es tatsächlich um gelockerte, überschüssige Haut, in der Regel später im Leben, verwende ich den Hautschnitt, weil ein Eingriff über die Bindehaut nicht straffen kann, was er nie berührt.

Die Umverteilung ist die Regel, und das Fett kommt auf das Periost. Ich präpariere die Tasche über dem Rand in der supraperiostalen Schicht, also oberhalb der Knochenhaut und nicht darunter, und bringe das mediale, zentrale und laterale Fettkompartiment nach unten hinein. Wirkt das Lid nach dem Herunterlegen weiterhin zu voll, entferne ich eine abgemessene Menge, statt alles in eine Rinne zu drängen, die es nicht fassen kann.

Fixiert wird von innen mit der Chang-Nadel. Das Fett muss während der Heilung dort bleiben, wo es hingelegt wurde. Das ältere Vorgehen führte Fäden durch die Wangenhaut nach außen und knüpfte sie über Polstern für mehrere Tage. Ich verwende die in Korea entwickelte interne Methode, vertrieben als EZ-Tcon: eine kurze, gebogene, an beiden Enden armierte Nadel, die durch das Wangengewebe nach außen und wieder hinein führt und dabei den Fettstiel und das darunterliegende Gewebe fasst, sodass das Fett straff in die Tasche gezogen und dort gehalten wird. Der Vergleich an 545 Patienten zwischen den älteren nach außen geführten Nähten und dieser internen Fixierung ergab in der internen Gruppe weniger sichtbare Marken am Lid, weniger Nachoperationen und insgesamt weniger Komplikationen. Ich verwende 5-0 PDS, resorbierbar, und setze drei bis vier Knoten ans Periost. Die Höhe liegt bei etwa 4 bis 5 mm unterhalb der Nasojugalfalte, am Oberrand des Wangenfettpolsters; dort muss das verlagerte Fett sitzen, um die Rinne von unten aufzuheben.

Die Sedierung ist eine andere als bei meiner Oberlidchirurgie. Für die Unterlidstraffung verwende ich eine Propofol-Sedierung mit örtlicher Betäubung, einschließlich Infraorbitalisblock. Das ist nicht Midazolam und Ketamin, die ich für die Lidfaltenoperation einsetze, wie im Beitrag zur Schnittmethode und Nahtmethode ohne Schnitt beschrieben. Der Grund liegt in der Sache: Das Unterlid muss nicht in Bewegung geprüft werden, wie es bei einer Lidfalte nötig ist, und hier zählt ein ruhiger, schmerzfreier Patient mehr. Mit dem Patienten spreche ich von einem Dämmerschlaf, also einer Analgosedierung.

Ich unterspritze die Tränenrinne, in den Lidern, die dazu passen. Verwendet wird Hyaluronsäure über eine stumpfe Kanüle statt über eine Nadel, innerhalb der für diese Region üblicherweise publizierten Mengen, tief und niedrig platziert. Wichtiger als das Produkt ist der Endpunkt. Ich füge in kleinen Mengen hinzu, reiche dem Patienten zwischen den Durchgängen einen Spiegel und höre dort auf, wo wir beide einverstanden sind, was oft früher ist, als die Spritze hergeben würde. Der Endpunkt lässt sich in einem Satz benennen: Niveaugleich heißt fertig, voll heißt überfüllt.

Vier Lider, in denen ich Filler ablehne. Erstens Lider, in denen das Fett bereits vor dem Rand liegt, aus dem gerade genannten Grund. Zweitens Lider mit Festons oder malaren Wülsten, weil Hyaluronsäure Wasser in eine Region zieht, die bereits nicht abfließen kann. Drittens Lider mit einer tiefen Rinne und lockerer Haut zusammen, ein chirurgischer Befund, der als Fillerwunsch vorgetragen wird. Viertens Lider, deren Dunkelheit aus Pigment oder Gefäßen stammt, weil kein Volumen Haut aufhellt. In diesen Fällen schicke ich den Patienten lieber mit einer zutreffenden Diagnose weg als mit einer Spritze.

Liegt bereits Filler, kommt er zuerst heraus. Ich löse ihn mit Hyaluronidase auf, mindestens ein bis zwei Wochen vor der Operation, und untersuche danach erneut, bevor ich den Termin festlege. Über einer Rinne, die ich nicht sehen kann, lässt sich nicht planen, wie viel Fett zu verlagern ist. Unter Gesichtschirurgen besteht der publizierte Konsens, Hyaluronidase mindestens zwei Wochen vor einer Gesichtsoperation einzusetzen, besonders in den Unterlidrinnen. Welche einzelne ausreichende Dosis ich verwende und warum ich nicht unmittelbar danach operiere, steht im Beitrag dazu, ob sich Filler auflösen lässt oder ein Facelift nötig wird.

In Deutschland ist Hylase „Dessau“ derzeit faktisch nicht verfügbar, weil die Produktion eingestellt wurde und ein gleichwertiger Ersatz fehlt; das Auflösen von Filler damit ist außerdem eine Off-Label-Anwendung, weil die deutsche Zulassung die Lokalanästhesie in der Augenchirurgie betrifft. Für Patienten, die in Korea behandelt werden, ist das kein Hindernis, für eine Nachbehandlung zu Hause aber sehr wohl.

Eigenfett ist die Ergänzung, nicht der Ersatz. Bei einem schmalen Gesicht mit wenig verlagerbarem Fett kann die Umverteilung ein Lid hinterlassen, das nach dem Abschwellen eingefallen zu wirken droht. In dem Fall schlage ich eine kleine Menge Mikro-Eigenfettunterspritzung in derselben Operation vor. Sonst warte ich, etwa drei Monate, bis sich die Kontur gesetzt hat, und nur, wenn dann noch mehr gewünscht wird. Wie viel eines Transplantats anwächst, ist nicht vollständig vorhersehbar; die Anwachsrate von Eigenfett lässt sich eingrenzen, aber nicht versprechen.

Welches Unterlid haben Sie? Fünf Befunde

Fünf Unterlider kommen mit demselben Anliegen in die Sprechstunde und gehen mit verschiedenen Plänen wieder hinaus.

Rinne ohne Vorwölbung, in den 20ern oder 30ern. Beim Blick nach oben tritt nichts vor, die Haut ist elastisch, und es liegt nur eine Vertiefung vor. Hier ist die Unterspritzung die erste Antwort, tief platziert und in geringer Menge. Dieses Profil ist das einzige in dieser Liste, bei dem die Spritze vorn steht.

Vorwölbung in den späten 20ern bei koreanischem oder ostasiatischem Lid. Das Fett liegt vor dem Rand in einem Alter, in dem westliche Lehrbücher es nicht erwarten. Das ist ein anatomischer und kein altersbedingter Befund und damit ein chirurgischer.

Vorwölbung plus Rinne, Haut noch straff, Mitte 30 bis Ende 40. Das ist das häufigste Profil in meiner Unterlidsprechstunde. Hier verlagere ich das Fett transkonjunktival, ohne Hautschnitt, gegebenenfalls mit einem schmalen Hautstreifen.

Vorwölbung, Rinne und lockere Haut, ab 50. Die Umverteilung bleibt richtig, läuft aber über einen Hautschnitt, mit Entfernung des Hautüberschusses und Stabilisierung des Lidwinkels, wenn der Distraktionstest es verlangt. Eine Fillerberatung endet in diesem Profil mit einem geschwollenen, schweren Unterlid.

Filler liegt bereits, und das Ergebnis enttäuscht. Anhaltende Schwellung, eine blaugraue Linie oder ein Lid, das immer voller wird. Hier gilt eine feste Reihenfolge: auflösen, warten, neu untersuchen, und erst dann zwischen weiterem Filler und einer Operation entscheiden. Der Ausgangsbefund liegt unverändert darunter und wird erst nach dem Auflösen sichtbar.

Wie verläuft die Heilung nach der Unterspritzung und nach der Unterlidstraffung?

Filler wird nach zwei Wochen beurteilt, die Operation nach drei Monaten, und beides sieht in den ersten Tagen schlechter aus, als die meisten Patienten erwarten. Am Unterlid lässt sich ein Bluterguss besonders schlecht verdecken.

Nach einer Unterspritzung hält die Schwellung zwei bis drei Tage an, ein Bluterguss bis zu einer Woche oder zehn Tagen. Die oben genannten Tagebuchdaten zeigen, dass das die Regel und nicht die Ausnahme ist. Eine Schwellung, die nach zwei Wochen noch weich ist und morgens durchgehend schlimmer wird, ist keine Heilung, sondern eingelagerte Flüssigkeit, und genau dieses Muster führt Patienten zur Hyaluronidase zurück.

Nach einem Eingriff über die Bindehaut sind keine Hautfäden zu ziehen, es bleibt eine Wundkontrolle an Tag 5 bis 7. Nach einem Hautschnitt werden die Fäden an Tag 5 bis 7 gezogen. Die Blutergüsse klingen in beiden Fällen über ein bis zwei Wochen ab. Mit leichtem Make-up sind die meisten Patienten nach etwa zehn Tagen wieder gesellschaftsfähig. Die endgültige Kontur stellt sich ein, während das verlagerte Fett weich wird und sich setzt, also nach zwei bis drei Monaten. Wer anreist, sollte etwa eine Woche in Korea einplanen, Eingriff für Eingriff im Beitrag zur Aufenthaltsdauer nach einer Schönheits-OP.

Ein Symptom wird nie abgewartet. Starker Schmerz mit Druckgefühl hinter dem Auge in den ersten Stunden ist ein Blutungsnotfall und der Grund, warum die erste Nacht in Kliniknähe verbracht wird.

Aus der Praxis

Die häufigste Frage in der Sprechstunde lautet, ob es nicht erst einmal ein Filler tut. Bei einer Rinne ohne Vorwölbung lautet die Antwort ja. Bei einer Vorwölbung lautet sie nein, und zwar nicht aus Vorsicht, sondern weil sich an der Mechanik nichts ändert: Die Vorwölbung wächst unter dem Gel weiter, die Haut dehnt sich über beidem, und die spätere Operation wird über Gewebe geplant, das niemand sehen kann. Ob Filler oder Unterlidstraffung, entscheidet deshalb weder das Alter noch das Angebot einer Praxis, sondern allein die Frage, ob das Fett vor dem Knochen liegt. Ein Blick nach oben genügt, um das zu klären.

Was kann schiefgehen, und wie oft?

Der Filler trägt ein seltenes, aber sofort wirksames Gefäßrisiko und eine häufige verzögerte Schwellung. Die Operation trägt eine kleine frühe Komplikationsrate und fast keine späte, wenn der Zugang richtig gewählt ist. Die zwei Risikoprofile sind unterschiedlich geformt, und diese Form ist wichtiger als jede Einzelprozentzahl.

Beim Filler. Eine systematische Übersicht über 91 Studien zum fillerbedingten Gefäßverschluss zählt die Infraorbitalregion und die Tränenrinne zu den Regionen, die eine besonders vorsichtige Technik verlangen, und berichtet eine frühe Gefäßbeeinträchtigung bei rund 0,07 Prozent der Fillerbehandlungen. Der Notfall zeigt sich als unverhältnismäßig starker Schmerz, als Abblassen der Haut oder als jede Sehveränderung während oder nach einer Injektion. Weit häufiger und weit unauffälliger sind die Spätprobleme: die Fünfjahresraten für Verfärbung und Unregelmäßigkeit, die mittlere Latenz später Komplikationen von 16,8 Monaten und die Schwellung, die nicht abfließt.

Beim Auflösen. Hyaluronidase stellt keinen Ausgangszustand wieder her. An 157 Augenhöhlen von 90 Patienten, die wegen Fillerkomplikationen behandelt wurden, ergab sich bei 59 Prozent ein zufriedenstellendes Ergebnis, bei 24 Prozent war weiteres Enzym nötig, weil die erste Dosis nicht ausreichte, und 18 Prozent klagten danach über Veränderungen wie eingefallene Bereiche. Eine Verdopplung der Konzentration änderte das Ergebnis nicht.

Bei der Operation. Schwere Komplikationen nach einer Unterlidstraffung sind selten, und die auftretenden zeigen sich früh. In der Kohorte mit 200 transkonjunktivalen Fällen lagen die Chemosis bei 3,0 Prozent, die Nekrose des transplantierten Fetts bei 3,5 Prozent und die Korrektur wegen Restvorwölbung bei 1,0 Prozent, bei keiner Lidfehlstellung und keinem Ektropium. Über Übersichtsarbeiten hinweg liegt die symptomatische Lidfehlstellung bei etwa 0,4 Prozent für beide Zugänge. Die periorbitale Einfallung bleibt über die Serien hinweg bei 0 bis 9,8 Prozent und die unangemessene Fettentfernung bei 0 bis 4,9 Prozent; das ist das stärkste Argument dafür, Fett zu verlagern statt zu entfernen. Eine Schädigung des Musculus obliquus inferior, des unteren schrägen Augenmuskels, der zwischen medialem und zentralem Fettkompartiment liegt, kann Doppelbilder verursachen. Das ist in der Literatur auf Fallberichtsniveau beschrieben, eine verlässliche Rate gibt es nicht, und das allein ist ein guter Grund, nach der Häufigkeit zu fragen, mit der ein Operateur in diesem Gebiet arbeitet.

Welche Frage steht vor jeder Behandlung am Unterlid?

Nicht die nach dem Filler und nicht die nach der Operation. Die Frage lautet: Liegt das Fett vor dem Knochen, oder liegt die Rinne darunter?

Ein Operateur, der Sie geradeaus und dann nach oben blickend untersucht, der auf das Lid drückt, daran zieht und den Abstand zum Augapfel misst und Ihnen anschließend sagt, ob Ihr Schatten eine Vorwölbung oder eine Vertiefung ist, hat Ihnen eine Diagnose gestellt. Die Behandlung folgt daraus, ohne dass es viel zu streiten gäbe. Eine Praxis, die stattdessen mit einem Produktnamen und einer Zahl von Spritzen antwortet, hat den einen Schritt übersprungen, der darüber entscheidet, ob die Behandlung überhaupt wirken kann. An dieser Stelle des Gesichts bleibt die falsche Entscheidung jahrelang sichtbar, auf einem Lid, das zu dünn ist, um sie zu verdecken.

Verfasst von Dr. Yongwoo Lee, in Südkorea anerkannter Facharzt für Plastische Chirurgie mit Schwerpunkt Gesichtsanatomie und ästhetische Eingriffe, VIP Plastic Surgery, Südkorea.

Häufige Fragen zu Tränensäcken, Tränenrinne und Unterlidstraffung

Was ist bei Tränensäcken besser, Filler oder Operation?

Die Operation, weil Tränensäcke vorgetretenes Orbitafett sind. Hyaluronsäure hebt die Rinne daneben an, während die Vorwölbung unberührt bleibt und unter dem Gel weiter wächst. Nur bei einer Rinne ohne Vorwölbung ist der Filler die bessere Wahl.

Wie erkenne ich, ob ich Tränensäcke oder eine Tränenrinne habe?

Setzen Sie sich unter Deckenlicht, schauen Sie geradeaus und dann nach oben. Durch das Septum vorgetretenes Fett tritt beim Blick nach oben stärker hervor, eine Rinne verändert sich dabei nicht. Tasten Sie außerdem mit dem Finger: Eine Vorwölbung ist weich und sitzt auf oder vor dem knöchernen Rand, eine Rinne liegt unterhalb des Rands, ohne dass darüber eine Wölbung steht. Liegt beides vor, entscheidet die Vorwölbung.

Wie lange hält Tränenrinnen-Filler?

Die FDA-Zulassung des ersten für die Unterlidrinne zugelassenen Produkts nennt bis zu 12 Monate. In der Zulassungsstudie waren nach einem Jahr noch 63,5 Prozent Responder. Der sichtbare Effekt und das Produkt sind allerdings nicht dasselbe: Im MRT bei Auflösungswunsch fand sich das 2,8-Fache der injizierten Menge, nachweisbar bis 15 Jahre nach der letzten Behandlung.

Welche Langzeitnebenwirkungen hat Unterlidfiller?

Eine verblindete Beurteilung nach mindestens fünf Jahren an 147 Patienten fand eine blaugraue Verfärbung bei 31,3 Prozent, Konturunregelmäßigkeiten bei 30,5 Prozent und ein malares Ödem bei 11 Prozent, das meiste gering ausgeprägt. Spätkomplikationen in der Literatur beginnen im Mittel 16,8 Monate nach der Injektion. Kurzzeitstudien mit unter 1 Prozent Verfärbung messen dagegen einen ganz anderen Zeitraum.

Warum wirkt das Unterlid nach Filler bei manchen aufgedunsen?

Hyaluronsäure bindet Wasser, und die Unterlidregion hat einen schlechten Abfluss. Das ist dosisabhängig: In einer Serie mit 447 Patienten kam es bei Behandlungen ohne Steroid in 37 Prozent der Fälle bis 0,55 ml zu Schwellungen und in 60 Prozent über 1 ml. Eine Schwellung, die nach zwei Wochen noch da ist und morgens schlimmer wird, ist eingelagerte Flüssigkeit und der häufigste Grund für den Wunsch, den Filler auflösen zu lassen.

Lässt sich Unterlidfiller vollständig auflösen?

Nicht verlässlich. An 157 Augenhöhlen ergab sich bei 59 Prozent ein zufriedenstellendes Ergebnis, 24 Prozent brauchten weiteres Enzym, und 18 Prozent klagten über Veränderungen wie eingefallene Bereiche. Eine höhere Konzentration verbesserte das Ergebnis nicht, und das Enzym wirkt auch auf umliegendes Gewebe, was bei einer weniger als einen Millimeter dünnen Haut ins Gewicht fällt.

Ich habe Filler in der Tränenrinne. Ist eine Unterlidstraffung trotzdem möglich?

Ja, nach dem Auflösen. Unter Gesichtschirurgen gilt der publizierte Konsens, Hyaluronidase mindestens zwei Wochen vor einer Gesichtsoperation einzusetzen, besonders in den Unterlidrinnen. Ich untersuche vor der Terminvergabe erneut, weil sich die zu verlagernde Fettmenge nur über einer sichtbaren Rinne planen lässt. Filler, der jahrelang liegt, kann außerdem in derselben Schicht sitzen, in der die Operation arbeitet.

Hinterlässt eine Unterlidstraffung eine Narbe?

Wird der Eingriff über die Bindehaut geführt, entsteht keine Narbe auf der Haut; das ist der Weg für Lider mit noch elastischer Haut. Muss Haut entfernt werden, verläuft der Schnitt dicht unter den Wimpern und verliert sich im Wimpernschatten. Gepoolt aus 3623 Patienten liegt das Ektropium bei 0,04 Prozent über die Bindehaut und bei 2,6 Prozent über die Haut.

Wie lange hält das Ergebnis einer Unterlidstraffung mit Fettumverteilung?

In 200 transkonjunktivalen Fällen mit einer mittleren Nachbeobachtung von 22 Monaten und längstens 95 Monaten lag die Korrekturrate wegen Restvorwölbung bei 1,0 Prozent, bei 99,0 Prozent Zufriedenheit. Eine schwedische Serie mit 339 gestielten Verlagerungen und einer mittleren Nachbeobachtung von 12,9 Monaten berichtet 9 Prozent Korrekturen. Eine Serie mit fünf Jahren mittlerer Nachbeobachtung ist mir nicht bekannt. Die Korrektur ist strukturell, und das Lid altert normal weiter, nur ohne den geleerten Ausgangspunkt, den die Fettentfernung früher hinterließ.

Behebt eine Unterlidstraffung meine Augenringe?

Nur den Anteil, der durch Form entsteht. In einer Einteilung nach Ursache an 65 Patienten machten Mischformen 78 Prozent aus, rein strukturelle Schatten nur 3 Prozent. Weder Operation noch Filler hellen Pigment auf oder verdecken Gefäße. Ändert sich die Dunkelheit nicht, wenn Sie den Kopf unter einer Lampe in den Nacken legen, ist die Form wahrscheinlich nicht die Hauptursache.

Bin ich zu jung für eine Unterlidstraffung?

Das Kriterium ist nicht das Alter, sondern die Lage des Fetts. Bei ostasiatischen Augenhöhlen findet sich ein negativer Vektor bei 40 Prozent der jungen Ostasiaten gegenüber 20 Prozent der jungen Kaukasier. Liegt das Fett vor dem Knochen, ist die Operation mit 28 dieselbe wie mit 48; mit dem Alter ändert sich nur, ob zusätzlich Haut gestrafft werden muss.

Was ist der Snap-Back-Test, und warum zählt er vor der Operation?

Der Snap-Back-Test ist einer von zwei Untersuchungstests der Unterlidspannung. Das Lid wird nach unten gezogen und losgelassen; kehrt es langsam statt schnellend zurück, fehlt Halt. Beim Distraktionstest wird das Lid nach vorn gezogen; in meiner Sprechstunde gelten 3 bis 5 mm als normal, 6 bis 7 mm als deutliche Erschlaffung, und ab 10 mm plane ich eine horizontale Verkürzung des Lids. Verlagertes Fett unter einem Lid, das sich nicht selbst hält, führt zur Unterlidretraktion.

Ist eine Unterlidstraffung schmerzhaft, und welche Betäubung wird verwendet?

In meiner Praxis arbeite ich mit einer Propofol-Sedierung, örtlicher Betäubung und einem Infraorbitalisblock, sodass der Patient schläft und nicht wach ist. Danach beschreiben die meisten Spannung und Druck, keinen Schmerz. Starker Schmerz mit Druckgefühl hinter dem Auge in den ersten Stunden ist das eine Zeichen, bei dem nicht abgewartet wird, weil es auf eine Blutung hinter dem Auge hinweisen kann.

Lässt sich Eigenfett mit der Unterlidstraffung kombinieren?

Ja, bei einem schmalen Gesicht manchmal schon in derselben Operation, weil möglicherweise nicht genug Orbitafett vorhanden ist, um die Rinne zu füllen, ohne dass das Lid nach dem Abschwellen eingefallen wirkt. Sonst geschieht es später, etwa nach drei Monaten, wenn die gesetzte Kontur weiterhin Volumen braucht. Ein Teil jedes Eigenfetttransplantats wird resorbiert, die eingebrachte Menge ist nicht die bleibende.