El error que comete casi todo paciente con exceso de relleno
Llega a la consulta con una cara que ya no reconoce y con una idea fija: o el relleno ya se le fue y necesita más, o el relleno le arruinó la cara y quiere que se lo disuelvan todo para recuperar la cara que tenía. Ninguna de las dos respuestas es la correcta, al menos no todavía, porque las dos dan por hecho que el relleno es temporal y reversible, y no es ni lo uno ni lo otro.
El relleno que se puso probablemente sigue ahí, incluso el de hace años. Disolverlo no le devuelve la cara de antes, y si la cara de debajo ha descendido, ni más relleno ni disolverlo la van a levantar: eso solo lo hace la cirugía. Y la respuesta honesta casi nunca es disolver o levantar, sino entender primero qué estaba tapando ese relleno.
Conviene empezar por ahí, porque el orden de los pasos decide el resultado. Una cara a la que se le retira el producto sin haber pensado antes qué hacía ese producto queda vacía y flácida. Una cara a la que se le hace un lifting sin retirar el producto primero se opera mal y se vuelve a caer.
La pregunta real no es disolver o levantar, es qué estaba tapando el relleno
Cuando alguien pregunta si debe disolver su relleno o hacerse un lifting, ya aceptó un marco equivocado. El relleno casi nunca es el problema en sí: es la respuesta que se le dio a un problema que nunca se diagnosticó.
Puede que su cara esté perdiendo volumen de verdad, y entonces el relleno era la herramienta correcta mal dosificada. O puede que su cara se esté viniendo abajo, y entonces el relleno nunca fue la herramienta, porque solo añade volumen: no levanta, no tensa ni vuelve a fijar nada que se haya soltado, y disolverlo tampoco resuelve el descenso, solo lo deja a la vista. Es posible que simplemente haya demasiado producto para lo que sus tejidos sostienen.
Son tres problemas distintos, y cada uno se resuelve de una manera. Confundirlos es lo que produce esa cara pesada, ancha y sin límites que se ve peor en movimiento que quieta.
¿Por qué no desapareció su relleno?
El ácido hialurónico no se vacía del tejido según el calendario de seis a doce meses que se usa para venderlo. Lo que se desvanece con el tiempo es el efecto estético, no el material.
Las revisiones con resonancia magnética del tercio medio facial muestran que el ácido hialurónico sigue siendo detectable en todos los pacientes explorados, sin desaparición completa dentro de una ventana de dos años, y en algunos casos se detecta de 8 a 15 años después de la inyección (revisión de estudios de MRI del tercio medio). Hay informes de casos aislados que describen el relleno como una presencia viva en el tejido muchos años después (informes de casos).
Esa es la trampa. La persona se retoca dos veces al año convencida de que la ronda anterior ya no está, cuando en realidad está sumando capas. El mecanismo que hay detrás de casi toda cara sobrerrellenada que veo es exactamente ese: sesiones repetidas sobre material que nunca se retiró.
¿Cómo llega una cara al exceso de relleno?
Una revisión clínica del síndrome de cara sobrerrellenada (facial overfilled syndrome) describe tres mecanismos que actúan juntos, no un solo error de una sola consulta (revisión del síndrome).
El primero es un desajuste de volumen: se coloca producto en un compartimento que no fue hecho para contenerlo, y el material empuja hacia donde puede, borrando los límites que daban definición a la cara. El relleno de labios que migra y termina produciendo labios de pato es la misma historia en otra zona.
El segundo es mecánico. El producto restringe los músculos de expresión por un lado y estira la envoltura cutánea por el otro. La cara se ve más llena quieta y más rara al sonreír, y ese contraste es lo que la gente detecta sin saber nombrarlo.
El tercero es el más simple y el más frecuente: la carga acumulada. Nadie llevaba la cuenta. Dos sesiones al año durante seis años son mucho más producto del que cualquier cara puede sostener con gracia.
Sus tres opciones, y qué hace en realidad cada una
Hay tres caminos razonables, cada uno resuelve un problema distinto, y solo uno de ellos corrige el descenso. Elegir mal no es cuestión de gusto, es cuestión de si el diagnóstico coincide con el problema.
Poner más relleno
Añadir producto tiene sentido en una cara que está perdiendo volumen y cuya piel todavía tiene soporte. En ese caso el relleno es una buena herramienta, aplicada con disciplina.
En cualquier otro caso añade peso a una estructura que ya no lo aguanta, y acelera el problema que se pretendía resolver. La mayoría de los pacientes que se sorprenden al disolver están en este grupo: habían estado tratando un descenso con jeringas.
Solo disolver
La hialuronidasa (hyaluronidase) es la enzima que degrada el ácido hialurónico, y solo el ácido hialurónico. Disolver es el punto de partida correcto en una cara que tiene más producto del que sostiene, y también la única manera de ver qué hay debajo.
Es un tratamiento completo por sí mismo solo cuando la cara de debajo conserva buen soporte; si no, se queda en la mitad. Devuelve una cara exacta, no una cara joven, y a los pacientes eso suele sorprenderlos, pero no es un daño de la enzima: es el paso del tiempo que el relleno ocultaba. Lo que se gana es un punto de partida sobre el que planear.
Disolver y después levantar
Es la secuencia correcta cuando hay dos problemas a la vez: exceso de producto y descenso real. Se retira primero el relleno, se espera a que el tejido se recupere y después se opera sobre una cara que dice la verdad sobre su anatomía.
El resultado es una cara levantada y más ligera, no una cara levantada por encima de un volumen que sigue ahí abajo. Y el volumen que falta se repone con la propia grasa del paciente durante la misma cirugía.
En resumen
| Más relleno | Solo disolver | Disolver y después levantar | |
|---|---|---|---|
| Qué trata | Déficit de volumen | Exceso de relleno | Descenso y exceso de piel |
| Efecto sobre el descenso | Ninguno, y añade peso | Ninguno | Corregido |
| Indicado para | Cara desinflada, piel tensa | Cara sobrerrellenada con buen soporte | Cara sobrerrellenada con flacidez |
| Cómo se ve después | Más llena, a menudo más pesada | Mayor de lo esperado | Levantada, y más ligera |
| Se puede deshacer | Menos de lo que se dijo | Solo volviendo a rellenar | Permanente, en el sentido útil |
| Volumen después | Excesivo | Con frecuencia deficitario | Restituido con la propia grasa |
Qué encuentro de verdad al abrir una cara con relleno
Cuando opero una cara que lleva años de producto, encuentro cosas que no salen en la consulta. El relleno no es un pasajero silencioso: está dentro de los planos por los que tengo que diseccionar.
El relleno no espera educadamente a que lo disuelvan. Está dentro de los planos quirúrgicos.
En una encuesta a miembros de la Aesthetic Society, 51.9% de los cirujanos dijo que el antecedente de relleno panfacial aumentaba la dificultad de un lifting facial, 39.7% creía que elevaba las complicaciones postoperatorias, 32.7% había encontrado relleno palpable o visible después de la cirugía, 15.4% había visto un aporte sanguíneo comprometido en el colgajo y 9.6% describió un efecto de elevación que duró menos en pacientes con antecedente de relleno (encuesta a miembros de la Aesthetic Society). Son cifras de lo que los cirujanos reportan haber visto, no la probabilidad para un paciente concreto.
Los cirujanos que operan rellenos complicados describen una disección más difícil por la fibrosis y la reacción granulomatosa que rodea al producto (cirujanos que operan rellenos complicados). En la mayoría de los casos yo mismo encuentro relleno durante la disección; la fibrosis que lo rodea sube el riesgo de lesionar tejido y aumenta el sangrado, y el hematoma, la complicación grave más frecuente del lifting, es la que hay que prevenir en cada paso, con todo lo que eso implica de hemostasia cuidadosa.
Una forma honesta de plantear esto al paciente es que la operación que quiere hoy es más difícil por el relleno que se puso ayer, y que la operación que quizás necesite dentro de diez años también lo será.
Por qué disuelvo antes de operar
Inyecto la hialuronidasa directamente en el relleno antes de la cirugía, y si el paciente llega sin haberlo hecho, se lo pido, por dos razones que no son estéticas: operar una cara disuelta es más fácil y más seguro. Disolver tiene un calendario propio, y no es el de la enzima. La degradación en sí es rápida, casi siempre completa en uno a tres días, pero el relleno más reticulado (cross-linked) resiste la enzima y exige más dosis (rellenos más reticulados).
La preparación más usada es de 150 unidades por mililitro (concentración de hialuronidasa), y la dosis se ajusta a cuánto relleno hay y a lo reticulado que está. Doy una dosis suficiente en una sola sesión, en lugar de repartirla en varias, y espero de tres a seis meses antes de operar en una cara con mucho producto, porque la inflamación tiene que irse y porque la hialuronidasa no es selectiva: se lleva por delante el ácido hialurónico del relleno y también el propio de la piel. Un tejido empobrecido se asienta y cicatriza de forma menos previsible. En una cantidad pequeña de una sola zona puede bastar con unas semanas.
Por qué no levanto sin más una cara con relleno
Si levanto una cara que todavía tiene relleno, la levanto de menos y no me doy cuenta el día de la cirugía. El relleno apuntala la piel, así que parece sobrar menos de la que en realidad sobra, y retiro menos.
Cuando el relleno desaparece después, esa piel no tiene adónde ir y la cara vuelve a caer. En una cara joven y elástica buena parte de esa piel se retrae; en una cara que lleva una década envejeciendo bajo el relleno, no. Una cara hay que levantarla cuando su exceso de piel está en su máximo, y ese máximo solo se ve una vez que el relleno ya no está.
Si al disolver queda un hueco, lo relleno con su propia grasa durante la operación
Retirar años de relleno con frecuencia deja déficits de volumen reales, y son un problema legítimo. La respuesta es reponerlos con grasa injertada del propio cuerpo durante el lifting, no con más producto.
La grasa que sobrevive lo hace como tejido vivo y no arrastra el problema de acumulación del relleno repetido, aunque la tasa de supervivencia es una variable real y no una promesa. Cuánta grasa trasplantada sobrevive de verdad es una pregunta con respuesta medida.
Así que la secuencia es esta: disolver, esperar, levantar cuando la piel esté en su punto más honesto, y reponer lo que falte con grasa propia en el mismo quirófano.
¿Cuál es su caso?
La pregunta que ordena todo es una sola: ¿su cara está perdiendo volumen, o se está viniendo abajo? Una cara desinflada con piel tensa tiene un problema de volumen y el relleno es la herramienta correcta. Una cara pesada, ancha y borrosa en movimiento carga más producto del que puede sostener, y la respuesta es sacarlo. Una cara que desciende tiene un problema estructural que ninguna jeringa alcanza, y la respuesta es retirar el relleno y después levantar.
1. Su cara está desinflada, la piel sigue tensa y usted anda por los treinta
La pérdida de volumen es real y el relleno es una buena herramienta para ella. La única disciplina que se le exige es saber cuánto hay ya dentro y no tratar cada jeringa como si cayera sobre una cara en blanco.
2. Su relleno se veía bien, dejó de verse bien, y usted se puso más
Hay que distinguir dos situaciones. Si la forma se volvió borrosa y la cara se ensanchó, está acumulando. Si volvieron huecos y sombras y rellenarlos dura cada vez menos, está persiguiendo un descenso que el relleno no puede alcanzar. El segundo caso termina en cirugía, y cuanto antes se reconozca, menos producto habrá que retirar antes.
3. Su cara se ve pesada, ancha o de algún modo ajena, sobre todo al sonreír
Esto es el síndrome de cara sobrerrellenada, que los pacientes suelen llamar fatiga del relleno. No es cuestión de gusto. Disolver es el punto de partida; si es también la meta depende de lo que haya debajo.
4. Le da miedo disolver porque cree que se va a ver mayor
Se va a ver mayor, brevemente y después de forma permanente. Lo que no va a verse es mayor de lo que en realidad es. El miedo es razonable y a la vez el motivo equivocado para seguir rellenando, porque cada año de aplazamiento suma producto que alguien tendrá que retirar. El volumen se puede reponer durante el lifting con grasa propia, como explico arriba.
5. Ya ha disuelto más de una vez y su piel no le convence
Aquí conviene tener cuidado antes de volver a disolver. La hialuronidasa no es selectiva: cada ronda degrada también el ácido hialurónico propio, y las rondas repetidas se asocian con vaciamiento alrededor de los ojos, empeoramiento de las líneas finas y deterioro de la calidad de la piel. Que a alguien le disuelvan cuatro veces por una dosis insuficiente es peor para el tejido que una sola disolución bien hecha.
6. Su problema es el peso y la flacidez del óvalo facial, no el volumen
Entonces nunca fue paciente de relleno. El descenso es un problema quirúrgico y se resuelve con cirugía: conviene entender qué hace el lifting deep plane frente al SMAS, y también qué aspecto tiene un lifting sobretensado para poder pedir lo contrario.
¿Qué se siente al disolver, y cómo son las dos semanas siguientes?
Disolver en sí es una cita de inyección: escuece cuando entra la enzima, y lo que viene después es inflamación y a menudo moretones en la zona tratada, más de lo que se espera y a veces marcados alrededor de los labios y bajo los ojos. Esa inflamación alcanza su máximo en el primer o segundo día, está casi del todo resuelta en una semana, y el tejido llega a su forma real de reposo hacia las dos semanas.
La parte difícil no es física. Casi todo el mundo encuentra ese momento angustioso, porque la cara que aparece en el espejo es una cara que llevaba años sin ver, y también casi todo el mundo lo encuentra esclarecedor: por primera vez se ve el punto de partida real. Por eso no conviene decidir nada en esa primera semana, ni volver a rellenar por reflejo, que es la reacción más frecuente y la que devuelve al paciente al principio del ciclo.
Si después sigue un lifting, la recuperación que importa es la del lifting, no la de la enzima.
Mirada del cirujano: el relleno nunca estaba ganando tiempo. Estaba tapando el reloj.
Los pacientes me dicen que llevan una década “manteniendo” su cara. Lo que han hecho muchas veces es aplazar una decisión, y las consecuencias de ese aplazamiento se han ido acumulando con el tiempo. Se pusieron relleno para borrar una sombra, la sombra volvió, entró más relleno, y nunca se levantó nada. Para cuando los conozco hay descenso y una cara llena de producto que vuelve la operación correctora más difícil, más sangrante y menos previsible de lo que tenía que haber sido.
No estoy en contra del relleno. Estoy en contra del relleno usado como sustituto de un diagnóstico. Pregunte qué está haciendo su cara antes de preguntar qué ponerle. Si la respuesta es que está perdiendo volumen, rellénela con cuidado y lleve la cuenta de lo que entra. Si la respuesta es que se está viniendo abajo, ninguna jeringa la va a sostener, y cada año que se tarde en admitirlo es un año más de producto que alguien tendrá que disolver después.
Seguridad: disolver tampoco es inocuo
La hialuronidasa es eficaz y es el tratamiento correcto de la complicación más temida del relleno, la oclusión vascular, pero no es un borrador neutro. La hialuronidasa no es selectiva, y eso tiene consecuencias. Degrada el ácido hialurónico del relleno y también el de la piel, que no tiene ninguna relación con lo que se inyectó.
El uso agresivo o repetido se ha asociado con vaciamiento alrededor de los ojos, empeoramiento de las líneas finas y deterioro de la calidad de la piel, un patrón descrito como síndrome poshialuronidasa (posthyaluronidase syndrome) (consecuencias del uso agresivo o repetido). Las reacciones alérgicas son poco frecuentes pero reales, y existen guías de dosificación publicadas, y seguirlas es la diferencia entre disolver bien y disolver por acumulación (guías de dosificación).
Hay además un límite duro: sobre un relleno permanente o semipermanente la hialuronidasa no actúa en absoluto. Retirarlo es un problema quirúrgico, no enzimático, y a veces exige extirparlo durante el propio lifting (rellenos permanentes y semipermanentes).
Pregunte qué está haciendo su cara, no qué ponerle
La pregunta que separa a los pacientes que envejecen bien de los que llegan a mi consultorio con una cara que no reconocen es una sola, y no tiene nada que ver con la técnica ni con la marca.
¿Mi cara está perdiendo volumen, o se está viniendo abajo?
El relleno responde bien a la primera pregunta y no responde en absoluto a la segunda. Casi todas las caras con exceso de relleno son el resultado de que esa pregunta nunca se hizo, y de haber respondido una y otra vez, jeringa a la vez, a un problema que nunca fue de volumen.
Escrito por el Dr. Yongwoo Lee, médico especialista en cirugía plástica con certificación de especialidad coreana, enfocado en anatomía facial y procedimientos estéticos, en VIP Plastic Surgery, Corea del Sur.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto dura de verdad el ácido hialurónico?
Mucho más que los 6 a 12 meses que se anuncian. Una revisión de estudios de resonancia magnética del tercio medio encontró ácido hialurónico detectable en todos los pacientes explorados, sin desaparición completa dentro de una ventana de dos años, y detectable en algunos de 8 a 15 años después de la inyección. Lo que se desvanece es el efecto estético, no el material. Por eso se acumula en caras que se retocan asumiendo que la ronda anterior ya no está.
¿Qué es el síndrome de cara sobrerrellenada?
Una cara con más relleno del que sus tejidos pueden sostener, con un aspecto pesado, ancho y borroso que suele verse peor en movimiento. Lo producen tres mecanismos a la vez: volumen colocado en un compartimento que no puede contenerlo, restricción de los músculos de expresión y estiramiento de la envoltura cutánea, y la carga acumulada de todas las sesiones anteriores. No es cuestión de gusto ni el resultado de una sola inyección desafortunada.
¿Disolver el relleno me va a devolver la cara que tenía?
No. Disolver retira el relleno, no revierte el tiempo. La cara que aparece debajo es mayor y a menudo más flácida que la que se recuerda, en parte porque pasaron años y en parte porque la piel sostenida por relleno no siempre se recupera del todo. Lo que da la disolución es una cara exacta desde la que planear, que es justo lo que faltaba.
¿La hialuronidasa daña el tejido propio?
Puede, porque no es selectiva. Degrada ácido hialurónico, y la piel propia contiene el suyo, sin ninguna relación con el relleno. El uso agresivo o repetido se ha asociado con vaciamiento alrededor de los ojos, empeoramiento de las líneas finas y deterioro de la calidad de la piel, un patrón descrito como síndrome poshialuronidasa. Es la razón para disolver a propósito y con dosis suficiente una sola vez, no repetidamente y con cautela.
¿Cuánto hay que esperar después de disolver para un lifting facial?
En una cara con mucho relleno, de 3 a 6 meses. El relleno se degrada en 1 a 3 días, así que la espera no es por la enzima. Es para que baje la inflamación y la piel reconstruya el ácido hialurónico propio que la hialuronidasa arrastra junto con el relleno, porque un tejido empobrecido se asienta y cicatriza de forma menos previsible. Una cantidad pequeña en una sola zona puede necesitar solo unas semanas; una cara con años de producto necesita meses.
¿Hay que disolver el relleno antes de un lifting facial?
Si se ha puesto una cantidad importante, sí, y lo pido. Disolver hace la operación más fácil y más segura, porque el relleno y la fibrosis alrededor desdibujan los planos quirúrgicos, aumentan el sangrado y el riesgo de hematoma, y hacen más probable lesionar tejido. En una encuesta a miembros de la Aesthetic Society, 51.9% dijo que el antecedente de relleno panfacial aumentaba la dificultad de un lifting facial.
¿Por qué un cirujano no puede levantar sin más una cara que todavía tiene relleno?
Porque quedaría levantada de menos sin que nadie se diera cuenta. El relleno apuntala la piel, así que el día de la cirugía parece sobrar menos piel y se retira menos. Cuando el relleno se retira, esa piel no tiene adónde ir y la cara vuelve a caer. Una cara hay que levantarla cuando su exceso de piel está en el máximo, y eso ocurre una vez que el relleno ya no está. Los cirujanos de la misma encuesta describieron este fallo al reportar un efecto de elevación que duró menos en pacientes con antecedente de relleno.
¿Voy a quedar con huecos después de disolver?
A veces, y es una preocupación legítima. Mi respuesta es corregir el volumen con grasa injertada del propio cuerpo durante el lifting, no con más producto. La grasa que sobrevive lo hace como tejido vivo y no arrastra el problema de acumulación del relleno repetido.
¿El relleno hace más peligroso un lifting facial?
Lo hace más difícil, y dificultad y riesgo van juntos. El relleno aparece dentro de los planos quirúrgicos, el tejido alrededor está fibrosado, la disección es más difícil, el sangrado es mayor y sube el riesgo de hematoma. Casi el 40% de los cirujanos encuestados creía que el antecedente de relleno elevaba las complicaciones postoperatorias, y el 15.4% dijo haber encontrado un aporte sanguíneo comprometido en el colgajo. Esas cifras describen lo que los cirujanos reportan, no la probabilidad de un paciente concreto.
¿Se puede disolver el relleno de cualquier zona de la cara?
Sí, esté donde esté, incluidos labios, mejillas, surco lagrimal y línea mandibular. Bajo los ojos es la región que más se disuelve, y también donde el relleno fue con más frecuencia la herramienta equivocada desde el principio, como pasa cuando se intenta resolver con relleno lo que en realidad pide cirugía de bolsas. Lo que no se puede disolver es un relleno permanente o semipermanente, sobre el que la hialuronidasa no actúa en absoluto. Retirarlo es un problema quirúrgico, no enzimático, así que importa mucho saber exactamente qué le inyectaron.
¿Por qué mi cara se ve más ancha o más pesada que antes?
La mayoría de las veces, porque el relleno se extendió más allá del compartimento donde se colocó y borró los límites que dan definición, y porque se acumuló más de lo que nadie llevaba la cuenta. Hay una segunda posibilidad: el relleno está compensando un tejido que desciende, y entonces la cara se vuelve cada vez más pesada sin que nadie la levante nunca. Ese peso es la consecuencia de no haber hecho nunca el diagnóstico real.
¿El injerto de grasa es mejor que el relleno?
Para el problema adecuado, se comporta mejor con el tiempo, porque la grasa que sobrevive es tejido vivo, no un gel que hay que reponer. También es más complicado: exige un procedimiento, no una cita, y la tasa de supervivencia es una variable real, no una promesa de marketing. No sustituye al relleno en todos los casos, pero en una cara que recupera volumen durante un lifting es la opción más honesta.
Llevo años poniéndome relleno y estoy contento. ¿Debería preocuparme?
No necesariamente preocuparse, pero sí conviene saber qué hay dentro de la cara y no asumir que todo se reinicia entre sesiones. Pida un registro de cuánto se ha inyectado y dónde. Si la piel aguanta y la cara no se vuelve borrosa ni más pesada, el relleno está funcionando; solo hay que seguir contando.
¿Cuál es la única pregunta que debo hacer antes de la próxima jeringa?
¿Mi cara está perdiendo volumen, o se está viniendo abajo? El relleno responde bien a la primera pregunta y no responde en absoluto a la segunda. Casi todas las caras con exceso de relleno son el resultado de que esa pregunta nunca se hizo.
Este artículo tiene fines exclusivamente informativos y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre a un profesional médico calificado antes de tomar cualquier decisión sobre procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos.