Lifting deep plane ou lifting SMAS : pourquoi ce qui est libéré compte plus que le nom de la technique

Ce que vous choisissez sans le savoir

La plupart des personnes arrivent en consultation de lifting après avoir déjà choisi une technique. Elles ont lu que le lifting deep plane est le moderne, ou que le SMAS est l’éprouvé, et elles veulent le nom plutôt que l’opération. Dans les deux cas, elles choisissent une réponse avant que quiconque leur ait expliqué ce que les deux techniques font vraiment différemment. Or ce n’est pas ce qu’elles soulèvent qui compte. C’est ce qu’elles libèrent.

Pour le dire simplement, un lifting consiste à libérer ce qui retient votre visage vers le bas, puis à repositionner ce qui a été libéré. Un lifting SMAS retend la couche fibreuse qui recouvre les muscles du visage sans libérer les ligaments qui l’ancrent. Un lifting deep plane dissèque sous cette couche, sectionne ces ligaments, et déplace la peau, la graisse et le SMAS ensemble, comme une seule unité. Cette différence décide à quel point le résultat paraît naturel, combien de temps il tient, et si votre sillon nasogénien revient en moins d’un an.

Ce guide explique ce que sont les ligaments de retenue et pourquoi ils comptent, ce que chaque technique libère et laisse intact, jusqu’où la dissection doit aller pour atteindre le sillon, et pourquoi un visage asiatique rend cette opération plus difficile à exécuter.

La vraie question n’est pas quelle technique. C’est ce qui est libéré.

Les patientes présentent souvent ce choix comme l’ancien face au nouveau, ou l’ordinaire face au haut de gamme. Cette présentation du choix masque le mécanisme réel : les deux opérations soulèvent le même tissu, et ce qui les distingue, c’est si le tissu a été libéré avant d’être soulevé.

Votre visage ne pend pas simplement à votre crâne. Il y est ancré par des ligaments de retenue, des attaches fibreuses qui courent de l’os à travers le tissu mou jusqu’à la peau, maintenant chaque région en place. En vieillissant, le tissu situé entre ces points d’ancrage descend tandis que les points d’ancrage eux-mêmes restent fixes. C’est pourquoi le vieillissement produit des sillons et des plis à des emplacements précis, et non un affaissement uniforme du visage. Un pli se forme exactement là où un ligament retient encore.

Voici la conséquence. Si vous tirez sur un tissu encore retenu, vous luttez contre le ligament. Tirer assez fort pour effacer le pli impose une tension énorme à la peau, si bien que le résultat paraît plat, tiré, opéré. Tirer doucement, et le pli reste. On ne rattrape pas un visage retenu par ses ligaments à coup de tension, et c’est tout l’argument en faveur de libérer d’abord les ligaments.

Ce qui retient votre visage vers le bas

Un bref détour anatomique, car le reste de cet article en dépend.

Sous votre peau et sa couche de graisse se trouve le SMAS, le système musculo-aponévrotique superficiel, une nappe fibreuse continue qui enveloppe les muscles de l’expression faciale et les relie à la peau. Quand vous souriez, c’est le SMAS qui transmet ce mouvement vers l’extérieur. C’est aussi ce que les chirurgiens retendent depuis cinquante ans.

Les ligaments de retenue traversent le SMAS en des points précis. Les ligaments zygomatiques ancrent la joue à l’os zygomatique. Les ligaments massétérins courent le long du bord antérieur du muscle masséter et maintiennent la joue moyenne et inférieure. D’autres retiennent la ligne mandibulaire. Les ligaments zygomatiques, massétérins supérieurs et massétérins moyens sont ceux avec lesquels un lifting doit composer. Chacun est un point fixe, et chacun devient une ligne de pli à mesure que le tissu environnant descend autour de lui.

Il existe une structure de plus, et c’est elle qui décide si le sillon nasogénien est corrigé ou simplement déplacé. Le melo fat pad est un épaississement triangulaire de la graisse sous-cutanée de la joue moyenne, bordé sur son côté interne par le sillon nasogénien lui-même. C’est le tissu situé directement derrière le pli, et il se trouve bien au-delà de la zone où s’arrête une dissection de lifting conventionnelle.

Ce dernier fait explique un problème que les études reconnaissent ouvertement. La réapparition précoce du relâchement antérieur de la joue moyenne, avec récidive du sillon nasogénien, est une limite de la plupart des techniques de lifting, et la raison de cette récidive si précoce n’a pas été expliquée de façon satisfaisante. La réponse proposée par ce travail anatomique, et la raison pour laquelle elle façonne ma façon d’opérer, est que le pli revient parce que le tissu vraiment responsable de sa formation n’a jamais été mobilisé.

Deux techniques, une différence fondamentale

Le lifting SMAS

Une technique SMAS soulève la peau du SMAS sous-jacent, puis retend le SMAS lui-même en le repliant, en le suturant, ou en retirant une bande et en refermant l’espace. La peau et le SMAS sont traités comme deux couches séparées, mises en tension séparément, puis refermées.

C’est une opération réelle, aux résultats démontrés, et elle a des décennies d’histoire derrière elle : sur le bon visage, elle fonctionne bien. La dissection est plus limitée, d’où moins d’œdème et un retour plus rapide à la vie normale.

Sa limite est structurelle. Parce que les ligaments de retenue ne sont pas libérés, le tissu profond reste retenu quand le SMAS est tiré. La descente de la région médiofaciale et un sillon nasogénien profond ont tendance à persister, parce que le pli se trouve dans un territoire que la dissection n’a jamais atteint. Et compenser en tirant plus fort est précisément ce qui produit l’aspect tiré, plat et redouté par les patientes, ce dont j’ai traité séparément dans le guide sur le lifting trop tendu, à l’aspect figé.

Le lifting deep plane

La chirurgie deep plane, décrite pour la première fois par Hamra en 1990, dissèque sous le SMAS plutôt qu’au-dessus. La peau, la graisse et le SMAS restent attachés les uns aux autres et sont soulevés comme un seul lambeau composite. Une fois dans ce plan, le chirurgien peut voir et sectionner directement les ligaments de retenue.

Deux conséquences en découlent. Le tissu est vraiment libre avant d’être déplacé, si bien qu’il peut être repositionné avec beaucoup moins de tension sur la peau. Et parce que la peau et le SMAS se déplacent ensemble au lieu d’être tirés séparément, le visage se déplace comme une unité et conserve ses relations internes. C’est pourquoi on voit tout de suite, dans un résultat deep plane bien exécuté, un visage remis là où il se trouvait autrefois, et non un visage qui a été tiré.

Sa contrepartie est qu’il s’agit d’une opération plus vaste et plus exigeante techniquement, avec une dissection plus large, davantage d’œdème dans les premières semaines, et une exigence réelle d’expérience, puisque le plan longe de près les branches du nerf facial.

En bref

Pourquoi je choisis rarement le SMAS, et jusqu’où je dissèque

La récidive est un problème de ligament

J’utilise la technique deep plane dans la plupart de mes liftings, et la raison n’est pas qu’elle est plus récente. C’est qu’un SMAS retendu travaille contre une tension qui n’a jamais disparu.

Quand les ligaments de retenue sont laissés intacts, ils continuent de tirer le tissu vers son point d’ancrage d’origine. Retendre le SMAS, lui, n’y change rien : les ligaments continuent d’exercer leur force d’origine, et cette force ne s’atténue pas. Dans mon expérience, c’est le mécanisme derrière une descente qui revient plus tôt que les patientes ne s’y attendaient. Ce lifting luttait contre l’anatomie au lieu de la résoudre.

Libérer les ligaments supprime cette force opposée. C’est aussi l’étape qui me permet de déplacer le tissu sans charger la peau, et une peau qui n’est pas sous tension est une peau qui continue de ressembler à elle-même.

Je dois être honnête sur l’autre versant. Le deep plane n’est pas non plus à l’abri d’une récidive, certaines séries décrivant un retour précoce du sillon nasogénien et des bajoues entre six et douze mois. Aucune technique ne rend un visage permanent. Ce qui diffère, c’est si l’opération a résolu la retenue ou l’a contournée.

Je libère chaque ligament que je peux atteindre

C’est ici que les chirurgiens diffèrent, et où je suis délibéré. Dans ma pratique, un lifting deep plane signifie libérer les ligaments de retenue aussi complètement que l’anatomie le permet, pas partiellement, pas sélectivement.

Un visage partiellement libéré est un visage compromis. Tout ligament laissé intact devient la nouvelle attache, la nouvelle ligne de pli, et la nouvelle limite de ce que le tissu peut atteindre en repositionnement. Si le but de l’opération est de libérer le tissu, en libérer la plus grande partie produit la plus grande partie d’un résultat. En pratique, les ligaments zygomatiques descendent complètement, les ligaments massétérins le long du bord antérieur du masséter sont libérés, et la dissection se poursuit jusqu’à ce que le tissu se déplace librement quand je le teste.

La dissection doit traverser le sillon nasogénien

Voici le point qui sépare un lifting deep plane qui atténue le sillon d’un lifting qui le corrige, et c’est le détail technique unique que je voudrais le plus qu’une patiente comprenne.

Une fois les ligaments zygomatiques abaissés, je poursuis la dissection médialement, au-delà du sillon, en restant juste superficiel aux muscles grand et petit zygomatiques, jusqu’à atteindre et mobiliser le melo fat pad. C’est la graisse située directement derrière le sillon nasogénien. Elle est ensuite soulevée et fixée dans sa nouvelle position avec tout le reste.

Pourquoi cela compte est simple. Le sillon nasogénien n’est pas fait de peau. Il est fait du tissu situé derrière la peau, et si ce tissu n’est jamais libéré ni jamais déplacé, le sillon est toujours là quand l’œdème redescend. Il s’atténue temporairement, puis revient. C’est la dissection poursuivie jusqu’au melo fat pad qui transforme un sillon masqué en un sillon corrigé, et c’est précisément pourquoi le travail anatomique sur ce coussinet graisseux l’a présenté en termes de durabilité et de récidive.

Le melo fat pad n’est pas le seul élément que je mobilise, et il vaut la peine d’être précis, car deux structures voisines sont souvent confondues. Le melo fat pad se situe bas et médialement, directement derrière le sillon nasogénien. Le compartiment graisseux malaire, lui, se situe plus haut et plus latéralement, au-dessus de l’os zygomatique, et c’est lui qui porte la projection de la région médiofaciale. Ils sont traités par des gestes différents. Pour repositionner le compartiment graisseux malaire, je dissèque l’espace prézygomatique, le plan de glissement naturel situé au-dessus du corps de l’os zygomatique, et je le libère entièrement afin que toute la joue moyenne puisse être soulevée verticalement, et non tirée vers l’arrière. Cette direction verticale est délibérée, et elle compte davantage sur un visage asiatique que sur un visage caucasien : des travaux sur le rajeunissement facial asiatique ont plaidé pour repositionner la graisse faciale descendante verticalement et non obliquement, et concevoir le lifting malaire de façon à restaurer le reflet lumineux de la joue sans élargir un visage déjà large. Dans ma pratique, cette libération fait partie intégrante d’une opération complète, elle n’est pas un supplément optionnel. Libérer le melo fat pad corrige le sillon ; libérer l’espace prézygomatique restaure la joue. Un visage a besoin des deux.

Cette même dissection traite le sillon de la joue moyenne, la ligne diagonale qui descend le long de la joue et sépare la région de la paupière inférieure de la joue proprement dite, connue en Asie sous le nom de bande indienne. De nombreuses patientes le remarquent avant tout autre signe de leur vieillissement, et il ne répond pas à un lifting qui s’arrête avant le tissu qui le crée.

L’anatomie asiatique rend cette opération plus difficile, et cela change ma façon de disséquer

La plupart des informations sur le lifting disponibles en ligne sont écrites à partir d’opérations sur des visages caucasiens. Elles se transposent imparfaitement, et prétendre le contraire ne rend service à personne.

Sur un visage caucasien, les plans sont généralement nets. Les couches se séparent là où elles le devraient, les repères apparaissent là où le manuel l’annonce, et la dissection est, toutes proportions gardées, directe.

Sur un visage asiatique, ce n’est pas le cas. La frontière entre le SMAS et les muscles grand et petit zygomatiques est souvent indistincte, et c’est la difficulté la plus caractéristique de la dissection sous le SMAS chez ces patientes. C’est aussi l’endroit le plus dangereux, car le bon plan longe immédiatement ces muscles et les branches nerveuses qui les innervent. Quand la frontière est floue, la marge d’erreur se réduit et la dissection doit être plus lente et plus délibérée.

La deuxième différence est mécanique, et elle change la stratégie et non la seule prudence. Le tissu asiatique, le SMAS comme la peau, est nettement moins élastique. Il ne s’étire pas et ne se redrape pas comme le fait un visage caucasien. Il résiste à être déplacé. Des travaux publiés décrivent le même tableau sous un autre angle. Chez les patients asiatiques, la peau est fibreuse et plus riche en collagène, et les ligaments de retenue sont plus résistants et plus rigides que dans l’anatomie caucasienne. L’une des conséquences est énoncée de façon encore plus directe ailleurs : la libération des ligaments de retenue dans le plan sous-SMAS est l’étape la plus importante d’un lifting asiatique pour que le résultat tienne.

Une fois ces éléments réunis, une seule conclusion tient. Sur un visage dont le tissu ne s’étirera pas, on ne peut pas compenser une libération incomplète en tirant plus fort, puisqu’il n’y a pas de marge à tirer. La libération doit être plus complète, pas moins. La dissection doit aller plus profondément et plus loin médialement, et chaque ligament pouvant être libéré doit l’être, car la mobilité doit venir entièrement de la libération, et non partiellement de l’élasticité propre du tissu.

C’est pourquoi je dissèque de cette façon. Ce n’est pas une préférence pour la minutie. Sur cette anatomie, c’est la seule chose qui fonctionne.

Le filet hémostatique, à chaque fois

Je place un filet hémostatique à la fin de chaque lifting, sans exception. Une dissection deep plane est étendue, et l’hématome est la complication grave la plus fréquente de cette chirurgie. C’est une série de points matelassés qui oblitèrent l’espace où le sang pourrait s’accumuler et qui maintiennent le lambeau contre le tissu sous-jacent pendant la cicatrisation. J’ai détaillé la technique et les données dans le guide sur la prévention de l’hématome de lifting par filet hémostatique.

Pour une patiente, le point pertinent est simple. Une dissection plus large est une surface à vif plus grande, et une surface à vif plus grande mérite une stratégie délibérée pour la garder sèche plutôt qu’un espoir qu’elle le restera.

Laquelle de ces patientes êtes-vous

Trois questions permettent de classer presque toutes les consultations de lifting. La ligne mandibulaire s’est-elle affaissée alors que la joue reste haute, ce qu’une technique SMAS peut traiter ? La joue est-elle tombée, entraînant un sillon nasogénien profond qui exige une dissection au-delà du sillon lui-même ? Ou la plainte concerne-t-elle la surface de la peau plutôt que sa position, auquel cas la chirurgie n’est peut-être pas la réponse.

Voici les profils les plus fréquemment observés. Présentez celui qui se rapproche le plus de votre visage en consultation comme une observation, et non comme une exigence.

1. Votre région médiofaciale est descendue et le sillon nasogénien est profond

Votre joue est descendue, le sillon qui va du nez à la bouche s’est creusé, et il paraît pire en photo qu’il ne se ressent. C’est le cas classique du deep plane, celui où la différence entre les deux techniques est la plus visible. Un lifting SMAS n’atteint pas ce tissu. Le corriger implique de libérer les ligaments et de poursuivre la dissection jusqu’au melo fat pad.

2. Votre ligne mandibulaire s’est estompée mais votre région médiofaciale tient encore

Des bajoues le long de la mâchoire, un affaissement de la ligne mandibulaire, mais des joues qui n’ont pas beaucoup descendu. C’est plus léger, et une technique SMAS peut produire un bon résultat ici avec moins de convalescence. Être une bonne candidate pour l’opération plus légère est une bonne nouvelle en soi.

3. Votre visage paraît lourd et vous avez reçu beaucoup d’acide hyaluronique

L’acide hyaluronique complique l’opération plus que la plupart des patientes ne l’imaginent, parce qu’il est rencontré à l’intérieur des plans chirurgicaux et que le tissu qui l’entoure est fibreux. C’est une décision à part, avec sa propre chronologie, détaillée dans le visage surchargé et la question de le dissoudre ou de le lifter. En résumé : le produit sort d’abord, et le lifting vient des mois plus tard.

4. Votre peau est fine et vous craignez d’avoir l’air tiré

Une peau fine ne cache rien, d’où une crainte fondée : elle oriente vers le deep plane, et non loin de lui. C’est la libération des ligaments qui permet de repositionner le tissu sans charger la peau, et une peau qui ne porte aucune charge n’a rien à trahir.

5. Vous êtes asiatique et vous vous documentez surtout sur des sources occidentales

Presque tout ce que vous lisez a été écrit à partir d’opérations sur une autre anatomie. Les noms de technique sont les mêmes, mais la dissection est plus difficile et le tissu moins indulgent. Un chirurgien qui travaille régulièrement sur cette anatomie vaut davantage qu’un nom de technique.

6. Votre préoccupation est la texture de la peau et un relâchement léger, pas une descente

Alors un lifting n’est peut-être pas votre opération. La chirurgie repositionne les structures et retire l’excès de peau ; elle ne traite pas la surface de la peau elle-même. Si la qualité de la peau est la plainte plutôt que sa position, un raffermissement par ultrasons ou radiofréquence, ou un resurfaçage, est la réponse la plus honnête, et le guide Ultherapy, Thermage et Shurink détaille ce que ces technologies peuvent et ne peuvent pas faire.

Récupération, et pourquoi le deep plane gonfle davantage au début

Attendez-vous à ce que les délais suivent l’étendue de la dissection, car c’est surtout ce qu’ils reflètent.

L’œdème et les ecchymoses culminent dans les trois à cinq premiers jours. La majorité des patientes sont présentables pour la vie privée vers deux semaines, quand les points sont retirés et que le plus gros des ecchymoses s’est résorbé. Le retour à la vie sociale, c’est-à-dire être à l’aise devant des personnes qui ne savaient pas, prend généralement de quatre à six semaines.

Une dissection deep plane est plus large, donc l’œdème précoce est plus marqué qu’après un lifting SMAS. Ce que cet œdème précoce ne prédit pas, c’est le résultat final. Le tissu continue de se stabiliser pendant trois à six mois, et le visage continue de s’affiner pendant jusqu’à un an. Juger un lifting à un mois, c’est juger de l’œdème.

Deux points précis méritent d’être anticipés. Un engourdissement sur la joue et devant l’oreille est attendu et se résout progressivement sur plusieurs mois. Et l’incision mûrit sur une période similaire, débutant rose puis se stabilisant en une trace discrète, détaillé dans le guide sur les cicatrices de lifting et la cicatrisation de l’incision.

Regard du chirurgien : l’opération, c’est la libération, pas la traction

Les patientes me demandent à quel point je vais tendre leur visage. C’est la mauvaise question, et elle vient de l’observation de résultats où la tension était le seul outil disponible.

Un visage correctement libéré n’a pas besoin d’être tiré. Le tissu revient simplement là où il se trouvait autrefois, et la peau repose dessus sans contrainte. Un visage qui n’a pas été libéré doit être tiré, parce que tirer est le seul moyen restant de changer sa forme, et c’est de là que vient l’aspect plat, large et figé du visage tiré. L’aspect étiré n’est pas un choix stylistique du chirurgien. C’est la signature visible d’une libération incomplète.

Cela est encore plus vrai sur un visage asiatique que sur tout autre, parce que le tissu ne s’étirera pas pour masquer la différence. Si les ligaments n’ont pas été libérés, le tissu ne bouge pas, et aucune tension ne le convaincra. C’est toute la raison pour laquelle je dissèque aussi loin que je le fais.

Sécurité, risques, et choisir un chirurgien

Les deux opérations sont sûres entre des mains formées, et la plupart des complications sont de celles qui se résolvent : œdème, ecchymoses, engourdissement temporaire et asymétrie précoce qui se stabilise.

Deux éléments comptent plus que les autres. L’hématome est la complication grave la plus fréquente d’un lifting, et le risque augmente avec l’étendue de la dissection, d’où le filet hémostatique que j’utilise dans chaque cas. La lésion du nerf facial est rare mais réelle, et c’est la raison précise pour laquelle le deep plane exige de l’expérience : le plan de dissection longe immédiatement les branches qui innervent les muscles zygomatiques, si bien que la technique demande une approche systématique et reproductible à chaque étape, et non de l’improvisation. La plupart des faiblesses nerveuses après un lifting sont temporaires, causées par l’œdème et la traction, et non par une section, et récupèrent en quelques semaines à quelques mois.

Il existe aussi un risque de se tromper d’opération, et c’est celui sur lequel les patientes peuvent agir. Un visage présentant une descente importante, traité par une technique qui ne peut pas l’atteindre, décevra quelle que soit la qualité d’exécution de l’opération. Demandez ce que votre chirurgien a constaté à l’examen, pas seulement ce qu’il prévoit de faire.

Il existe un moyen pratique de tester tout cela en consultation, exposé dans la dernière question de la FAQ ci-dessous. En résumé, interrogez la dissection plutôt que le nom de la technique.

Demandez ce qui doit être libéré, pas quelle technique est à la mode

Deep plane et SMAS ne sont pas des philosophies rivales, et aucun des deux n’est un argument commercial. Ce sont des degrés de libération différents, et le bon degré dépend de ce qui retient votre visage vers le bas.

Si votre ligne mandibulaire s’est affaissée mais que votre région médiofaciale tient encore, une technique SMAS peut bien vous servir avec moins de convalescence. Si votre région médiofaciale est descendue et que le sillon nasogénien est profond, ce tissu se trouve au-delà de ce qu’un lifting SMAS peut atteindre, et seule une dissection qui dépasse le sillon lui-même le déplacera. Si votre tissu est épais, fibreux et peu élastique, comme c’est le cas de la plupart des visages asiatiques, la libération doit être plus complète, pas moins, parce qu’il n’y a aucune élasticité disponible pour compenser ce qui serait resté retenu. Et si le poids que vous voyez se situe au-dessus des yeux plutôt que le long de la mâchoire, c’est le tiers supérieur, une opération distincte jugée moins sur la dissection que sur ce qui maintient le front lifté en place.

Une question diagnostique décide de tout. Qu’est-ce qui retient encore mon visage vers le bas, et cette opération va-t-elle le libérer ? Un chirurgien qui répond à cela avant de nommer une technique a d’abord regardé votre visage. Un cabinet qui commence par le nom de la technique vous vend un produit.

Rédigé par le Dr Yongwoo Lee, chirurgien plasticien certifié par le conseil coréen de chirurgie plastique, spécialisé en anatomie faciale et en chirurgie esthétique à VIP Plastic Surgery, en Corée du Sud.

Questions fréquentes sur le lifting deep plane et le lifting SMAS

Quelle est la différence entre un lifting deep plane et un lifting SMAS ?

Un lifting SMAS soulève la peau du SMAS et retend cette couche, en laissant les ligaments de retenue intacts. Un lifting deep plane dissèque sous le SMAS, sectionne directement ces ligaments, et déplace la peau, la graisse et le SMAS ensemble comme une seule unité composite. La différence pratique est la libération : le deep plane libère le tissu avant de le repositionner, si bien que le lifting ne dépend pas de la tension de la peau.

Que sont les ligaments de retenue et pourquoi comptent-ils dans un lifting ?

Ce sont des attaches fibreuses qui courent de l’os à travers le tissu mou jusqu’à la peau, ancrant des régions précises du visage. En vieillissant, le tissu s’affaisse entre ces points fixes, d’où des plis à des emplacements prévisibles, et non un visage uniformément affaissé. Si les ligaments ne sont pas libérés, ils continuent de tirer le tissu vers son point d’ancrage, et le lifting travaille contre une force qui n’a jamais disparu.

Pourquoi le sillon nasogénien revient-il après un lifting ?

Généralement parce que le tissu responsable de ce sillon n’a jamais été déplacé. Le sillon est créé par le melo fat pad, un épaississement triangulaire de graisse situé directement derrière le sillon nasogénien, bien au-delà de la zone où s’arrête une dissection conventionnelle. Si la dissection n’atteint pas et ne mobilise pas ce coussinet, le sillon est masqué par l’œdème puis réapparaît. La récidive précoce du sillon est une limite reconnue de la plupart des techniques de lifting.

Qu’est-ce que le melo fat pad ?

C’est une zone triangulaire de graisse sous-cutanée épaissie dans la joue moyenne, bordée sur son côté interne par le sillon nasogénien et latéralement par approximativement le bord antérieur du masséter. C’est le tissu qui forme physiquement le sillon nasogénien, et des travaux anatomiques l’ont identifié comme central dans la récidive des plis après une chirurgie. L’atteindre nécessite de disséquer médialement au-delà du sillon, en restant juste superficiel aux muscles grand et petit zygomatiques.

Quelle est la différence entre le melo fat pad et le compartiment graisseux malaire ?

Ce sont des structures différentes situées à des endroits différents, et les confondre conduit à des conseils confus. Le melo fat pad se situe bas et médialement, directement derrière le sillon nasogénien, et c’est le tissu qui crée physiquement ce sillon. Le compartiment graisseux malaire se situe plus haut et plus latéralement, au-dessus de l’os zygomatique, et c’est lui qui donne à la région médiofaciale sa projection. Corriger un sillon nasogénien signifie mobiliser le melo fat pad en disséquant médialement au-delà du sillon. Restaurer une joue aplatie signifie libérer le compartiment graisseux malaire par l’espace prézygomatique, au-dessus du corps de l’os zygomatique. Une libération complète traite les deux.

Qu’est-ce que l’espace prézygomatique et pourquoi doit-il être libéré ?

C’est un plan de glissement naturel situé au-dessus du corps de l’os zygomatique, sous le tissu mou de la région médiofaciale. Puisque c’est un espace et non une attache solide, c’est précisément là que la joue moyenne est censée se déplacer : le libérer entièrement permet au compartiment graisseux malaire et au tissu qui l’accompagne d’être soulevés verticalement, et non simplement tirés vers l’arrière. Sans cette libération, la joue peut être retendue mais pas vraiment repositionnée, d’où un lifting qui paraît parfois plus tendu sans paraître plus jeune.

Lequel dure le plus longtemps, le deep plane ou le SMAS ?

Un résultat deep plane dure généralement plus longtemps, parce que les ligaments qui auraient sinon retiré le tissu vers le bas ont été sectionnés et que le tissu repositionné n’est pas maintenu sous tension cutanée. Cela dit, aucun lifting n’est permanent, et des séries publiées décrivent également une récidive précoce après une chirurgie deep plane. La durabilité dépend de la complétude de la libération et de l’ampleur de la descente initiale, davantage que du nom de la technique.

Un lifting deep plane paraît-il plus naturel ?

C’est généralement le cas, et la raison est mécanique plutôt qu’esthétique. Parce que la peau et le SMAS se déplacent ensemble comme une seule unité et que le tissu a été libéré avant d’être déplacé, le visage conserve ses relations internes et la peau n’est pas sous contrainte. L’aspect tiré et plat que l’on associe aux liftings vient de la tension, et la tension est ce à quoi un chirurgien recourt quand le tissu sous-jacent n’a jamais été libéré.

Un lifting est-il différent pour les patients asiatiques ?

Oui, de deux façons qui changent l’opération. Le plan entre le SMAS et les muscles grand et petit zygomatiques est souvent indistinct sur les visages asiatiques, d’où une dissection sous le SMAS plus difficile et moins tolérante à l’erreur. Et le tissu asiatique, la peau comme le SMAS, est plus épais, plus fibreux et nettement moins élastique, si bien qu’il résiste au redrapage. La conséquence est que la libération doit être plus complète et la dissection plus profonde et plus médiale, car la mobilité ne peut pas venir de l’étirement du tissu.

Un lifting deep plane est-il plus dangereux qu’un lifting SMAS ?

Il est techniquement plus exigeant, et difficulté et risque sont liés. Sa dissection est plus large, d’où un risque d’hématome plus élevé, et le plan longe immédiatement les branches du nerf facial qui innervent les muscles zygomatiques. Entre des mains expérimentées, les taux de complications sont comparables à ceux des autres techniques de lifting. La question de sécurité pertinente n’est pas quelle technique, mais quelle expérience votre chirurgien a de cette dissection précise.

Qu’est-ce qu’un filet hémostatique et pourquoi est-il utilisé ?

C’est une série de points matelassés fins placés à travers le lambeau cutané à la fin de l’opération, oblitérant l’espace où le sang pourrait s’accumuler et maintenant le lambeau contre le tissu sous-jacent. L’hématome est la complication grave la plus fréquente d’un lifting, et le risque augmente avec l’étendue de la dissection, si bien qu’une dissection deep plane plus large est exactement la situation où une stratégie délibérée s’impose.

Combien de temps dure la récupération après un lifting deep plane ?

Les ecchymoses et l’œdème culminent dans les trois à cinq premiers jours. La majorité des patientes sont présentables pour la vie privée vers deux semaines, et à l’aise socialement à quatre à six semaines. Une dissection deep plane est plus large, donc l’œdème précoce est plus marqué qu’après un lifting SMAS, mais cet aspect précoce ne prédit pas le résultat. Le visage continue de s’affiner pendant trois à six mois et continue de se stabiliser pendant jusqu’à un an.

Un lifting corrigera-t-il mes sillons nasogéniens ?

Cela peut être le cas, mais seulement si la dissection va assez loin pour atteindre le tissu qui les crée. Un lifting qui s’arrête latéralement atténuera temporairement le sillon à mesure que l’œdème se résorbe, puis le laissera revenir. Corriger le sillon signifie libérer les ligaments zygomatiques, poursuivre médialement au-delà du sillon, et mobiliser le melo fat pad pour qu’il puisse être repositionné avec tout le reste.

Suis-je trop jeune ou trop âgée pour un lifting deep plane ?

L’âge est un mauvais indicateur : l’essentiel, c’est ce qui a descendu, et à quel point c’est retenu. Des patientes dans la quarantaine avec une descente précoce de la région médiofaciale peuvent être d’excellentes candidates, tout comme des patientes en bonne santé de plus de soixante-dix ans. Ce qui compte davantage, c’est le profil de vieillissement de votre visage et si le problème est une question de position, que la chirurgie traite, ou de qualité de la peau, qu’elle ne traite pas.

Un lifting SMAS peut-il parfois être le meilleur choix ?

Oui. Quand la région médiofaciale tient encore et que la préoccupation concerne les bajoues le long de la mâchoire, une technique SMAS peut produire un bon résultat avec une convalescence plus courte et une dissection moins étendue. L’erreur n’est pas de choisir le SMAS. C’est de choisir le SMAS pour un visage présentant une descente médiofaciale importante, où le tissu qui doit être déplacé se trouve hors de portée de la technique.

Que dois-je demander à un chirurgien en consultation de lifting ?

Demandez trois choses précises : jusqu’où médialement il dissèque, quels ligaments de retenue il libère, et comment il gère le risque d’hématome. Des réponses concrètes décrivent une opération réelle. Des réponses qui restent au niveau des noms de technique et des délais de récupération décrivent un produit. Demandez aussi ce qu’il a constaté en examinant votre visage, parce que le diagnostic doit précéder la technique.