Гематома после фейслифтинга: почему возникает, как её предотвращают и что такое гемостатическая сетка Ауэрсвальда

Единственное слово, за которым следит каждый хирург, делающий фейслифтинг

Из всех осложнений, которые могут последовать за операцией омоложения лица, гематома — то, о котором хирург думает больше всего. Это не самое частое осложнение, но именно оно определяет, пройдёт ли восстановление гладко или неожиданно осложнится.

Гематома — это скопление крови, которое накапливается под кожей, в пространстве, отслоённом во время операции. Самая честная фраза, которую может сказать вам пластический хирург, звучит так: «Гематома после фейслифтинга — это осложнение, которое мы усерднее всего стараемся предотвратить, потому что точно знаем, чем оно вызвано».

Подтяжка лица остаётся одной из наиболее устоявшихся и отточенных процедур современной эстетической медицины, о чём прямо говорит описание процедуры на сайте Американского общества пластических хирургов. Зарегистрированная частота гематом стабильно снижалась по мере совершенствования хирургической техники. И всё же ни одна операция, поднимающая большие лоскуты мягких тканей над васкуляризированной поверхностью, не может быть полностью свободна от риска. Безопасный, предсказуемый результат от трудного восстановления отличает другое: выстроил ли хирург каждый этап операции вокруг профилактики гематомы.

Обзор 2023 года «Hematomas and the Facelift Surgeon» определяет профилактику гематомы как центральную обязанность безопасности в любой практике ритидэктомии. Дальше в статье речь пойдёт о том, что такое гематома и чем она отличается от серомы, почему лицо уязвимо, какую роль играют неконтролируемое артериальное давление и другие факторы риска, как устроена многослойная профилактика внутри операционной и вне неё, как работает гемостатическая сетка (hemostatic net), она же сетка Ауэрсвальда или разметочный шов (mapping suture), что дают закрытые вакуумные дренажи при сочетании подтяжки лица с подтяжкой шеи и что происходит, если скопление всё же образуется.

Что такое гематома после фейслифтинга на самом деле

Гематома после фейслифтинга — это скопление крови в пространстве, которое отслоили во время операции, и образуется она тогда, когда сосуд, запаянный в операционной, вновь открывается или продолжает сочиться после ушивания. Во время самой операции хирург поднимает кожу и подлежащий слой SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) от более глубоких структур лица, и это отслоение создаёт временное потенциальное пространство между поднятой тканью и структурами под ней.

При нормальном заживлении это пространство закрывается за несколько часов: ткани снова ложатся друг на друга, а мелкие сосуды закрываются. Гематома формируется, когда сосуд, запаянный во время операции, вновь открывается после неё или когда мелкий неконтролируемый сосуд продолжает сочиться после ушивания. Кровь скапливается в отслоённом пространстве и вызывает отёк, давление, асимметрию и боль, несоразмерную обычному послеоперационному дискомфорту.

Наиболее тревожная форма — нарастающая гематома (expanding hematoma). Кровь быстро накапливается, и одна сторона лица заметно деформируется в течение нескольких часов после операции. Это настоящая хирургическая неотложность: пациента нужно немедленно вернуть в операционную, чтобы эвакуировать кровь и остановить источник кровотечения.

Близкий родственник гематомы — серома. В том же отслоённом пространстве скапливается не кровь, а прозрачная, соломенного цвета серозная жидкость. Серомы, как правило, менее болезненны и менее срочны, но обе проблемы разделяют одну и ту же основу — необлитерированное мёртвое пространство.

Обнадёживает то, что современные методы профилактики (гемостатическая сетка, она же сетка Ауэрсвальда, и закрытые вакуумные дренажи) устраняют оба состояния одновременно. Большая часть клинической литературы относит общую частоту гематомы после фейслифтинга где-то к диапазону от одного до восьми процентов, в зависимости от техники, популяции пациентов и строгости периоперационного контроля давления. Внутри этой статистики нарастающие гематомы, требующие экстренной повторной операции, встречаются намного реже, чем более мелкие, поздно проявляющиеся скопления. Оба конца спектра требуют продуманного плана ведения.

Почему хирурги относятся к гематоме серьёзнее всего

Гематома — это не просто синяк, который со временем пройдёт. Обзор «How to Prevent and Treat Complications in Facelift Surgery» подробно описывает каждое из её последствий и то, как они отражаются на долгосрочном эстетическом результате.

Самое непосредственное беспокойство — давление на вышележащую кожу. Кожа лица после фейслифтинга выживает благодаря тонкому кровоснабжению, частично прерванному отслоением. Когда гематома создаёт внутреннее давление на этот тонкий заживающий лоскут, она может нарушить кровообращение настолько, что вызовет некроз кожного лоскута: локализованную потерю ткани, из-за которой спустя долгое время после заживления остаются видимое рубцевание и изменения пигментации.

Стойкая гематома искажает и сам процесс заживления тканей. Продукты распада крови воспалительны, и когда они в течение нескольких дней контактируют с отслоёнными плоскостями, может запуститься фиброзная реакция. Через недели, когда сам синяк уже исчез, лицо сохраняет уплотнение, неровный контур или асимметричную линию челюсти. В некоторых случаях остаточная кровь, не рассосавшаяся полностью, организуется в фиброзную массу, которую приходится убирать хирургически.

Реже гематома становится очагом инфекции: кровь — идеальная среда для роста бактерий. А если скопление распространяется вблизи ушной области, оно может способствовать тем самым деформациям, которых должно избегать тщательное планирование фейслифтинга, включая «ухо эльфа» и неровные линии разрезов. Подробнее о том, как выглядят эти вторичные деформации, разобрано в материале о побочных эффектах фейслифтинга и эффекте перетянутого лица.

Анатомия кровотечения: почему ваше лицо особенно уязвимо

Мягкие ткани лица получают кровь через плотную сеть ветвей наружной сонной артерии — поверхностную височную, лицевую и заднюю ушную, — которые широко ветвятся и анастомозируют по всему полю операции. Такое богатое кровоснабжение позволяет коже лица заживать быстро и надёжно, но одновременно означает, что любой незапаянный сосуд потенциально может кровоточить.

Две анатомические особенности делают отслоение при фейслифтинге уникальным.

Первая: плоскость отслоения пересекает множество мелких перфорантных сосудов, соединяющих глубокие ткани с кожным лоскутом сверху. Каждый из них нужно прижечь или перевязать.

Вторая: после подъёма лоскута между нижней поверхностью кожи и SMAS или более глубокой тканью под ней существует настоящее мёртвое пространство. Даже если все сосуды запаяны в момент ушивания, это мёртвое пространство остаётся резервуаром, готовым заполниться, если сосуд позже вновь откроется.

Что чаще всего заставляет уже запаянный сосуд открыться снова? Резкий скачок артериального давления и любой сильный приём Вальсальвы: кашель, рвота, позывы к рвоте, натуживание, крик. Оба события могут на мгновение превысить удерживающую силу коагуляционного «запая» на мелком сосуде, и кровь просачивается в хирургический карман.

Именно поэтому часы сразу после фейслифтинга ведутся с намеренным покоем, приподнятым положением головы, противорвотными препаратами и строго контролируемым давлением.

Гипертония и другие факторы риска, умножающие вероятность гематомы

Десятилетия данных об исходах фейслифтинга выявили небольшую группу пациентских и поведенческих факторов, которые значимо повышают индивидуальный риск. Сертифицированный пластический хирург проверяет каждый из них во время предоперационной оценки, и обзоры, основанные на доказательствах, подтверждают, почему контроль этих факторов до операции так важен.

Неконтролируемая гипертония — доминирующий риск

Среди всех переменных, влияющих на риск гематомы, неконтролируемое артериальное давление стоит выше остальных. Пациенты с плохо контролируемым давлением до, во время и после операции испытывают гематому существенно чаще, чем пациенты с хорошо контролируемым давлением. В серии из 118 последовательных фейслифтингов одного хирурга интраоперационное систолическое давление оказалось независимым предиктором послеоперационной гематомы, что подтвердило картину, которую более широкая литература демонстрирует уже десятилетиями.

Механически всё просто: более высокое давление создаёт большую силу на каждом хирургически запаянном сосуде вдоль плоскости отслоения. Сосуд, который надёжно держится при систолическом давлении 120 мм рт. ст., может разорваться при систолическом давлении 180 мм рт. ст. Даже кратковременные подъёмы давления — при выходе из наркоза, при натуживании или в ответ на тревогу и боль — способны сместить сгусток и запустить кровотечение в лоскут лица.

По этой причине при гипертонии в анамнезе хирург требует тщательного кардиологического обследования перед планированием фейслифтинга. Давление должно быть оптимизировано на стабильной, хорошо переносимой схеме до того, как операция будет одобрена. Если на предоперационном визите давление контролируется недостаточно, операцию откладывают, а не проводят в спешке. И это взвешенное решение, основанное на тех же данных о риске, которыми хирург руководствуется ежедневно: операция, отложенная на две недели ради коррекции медикаментозной терапии, гораздо предпочтительнее гематомы, которая будет осложнять заживление месяцами.

В собственной практике я управляю этим с обеих сторон операции. Во время операции анестезиолог по моей просьбе удерживает систолическое давление ниже 140. После операции начинается период, когда я наиболее бдителен, потому что скачок давления в первый день наносит наибольший вред. Пациенту с ненадёжно контролируемым давлением я назначаю инфузию никардипина (Perdipine), начиная примерно с 40 мл в час: дозу повышаю, если давление не снижается, и уменьшаю, если оно падает слишком сильно. Инфузия продолжается первые четыре-пять дней, после чего я её останавливаю.

Мужской пол

Мужчины испытывают гематому после фейслифтинга значимо чаще женщин: несколько крупных серий сообщают о частоте в два-несколько раз выше у пациентов мужского пола. Объяснение анатомическое. Мужская кожа лица, как правило, толще и более васкуляризирована, особенно в зоне роста бороды, где плотное фолликулярное кровоснабжение проходит прямо через плоскость отслоения. К этому добавляется то, что у мужчин чаще выше исходное давление и вариабельнее сердечно-сосудистый профиль.

Ничто из этого не исключает мужчин из числа кандидатов на фейслифтинг, и современные результаты у них отличные. Просто серьёзный хирург применяет более строгие периоперационные протоколы, более агрессивный интраоперационный гемостаз и более бдительный ранний послеоперационный контроль, когда пациент — мужчина.

Курение, апноэ сна и гормональные факторы

Курение и воздействие никотина влияют на безопасность фейслифтинга сразу по нескольким направлениям. Никотин вызывает вазоконстрикцию, которая ухудшает перфузию поднятого кожного лоскута, повышает риск некроза кожи и удлиняет заживление. Курильщики к тому же чаще кашляют в послеоперационном периоде, а каждый сильный кашель — это приём Вальсальвы, нагружающий гемостатические «запаи» вдоль отслоения. Ответственная практика требует полного прекращения курения сигарет, вейпинга, никотиновых пластырей и жевательной резинки как минимум за четыре-шесть недель до операции и как минимум на две недели после неё. Это не предпочтение, а безусловное требование безопасности. Если же пациент курит и к моменту операции, меняться должна сама операция, а не только сроки отказа от курения; что именно я меняю хирургически у курящего пациента, разобрано в материале о том, что меняется в операции, если пациент продолжает курить.

Обструктивное апноэ сна повышает риск гематомы способом, который многие пациенты не предвидят: во время эпизодов апноэ давление может существенно подскакивать, и эти скачки чаще всего происходят именно ночью, то есть в то самое время, когда запаянные сосуды наиболее уязвимы. Если апноэ сна диагностировано, аппарат CPAP следует взять с собой на период восстановления и использовать по назначению в первые ночи заживления. При подозрении на недиагностированное апноэ оценка сна перед операцией разумна.

Заместительная гормональная терапия и эстрогенсодержащие контрацептивы в некоторых исследованиях связывались с повышенным риском кровотечения, и многие практики рекомендуют приостанавливать их за две-четыре недели до операции в координации с назначающим врачом.

Общий принцип, объединяющий все эти факторы, прост: чем ближе ваша физиология к спокойному, хорошо контролируемому исходному состоянию в момент начала операции, тем ниже будет риск гематомы на каждом этапе восстановления.

Взгляд хирурга: принцип избыточной безопасности

Среди эстетических хирургов существует негласное понимание: ни одного отдельного вмешательства недостаточно, чтобы исключить гематому. Работает многослойная избыточность. Оптимизация давления. Тщательный пересмотр препаратов. Скрупулёзная интраоперационная коагуляция. Внутривенные и топические гемостатические средства. Гемостатическая сетка. Закрытые вакуумные дренажи. Компрессионная повязка и дисциплина активности первых двадцати четырёх часов.

Каждый слой устраняет свой механизм кровотечения и спроектирован так, чтобы компенсировать сбой любого другого слоя. Это и есть принцип избыточной безопасности — невысказанная архитектура каждой практики фейслифтинга, которая стабильно даёт безопасные и красивые результаты.

Что это значит для вас? Хирурги, достигающие наиболее надёжных результатов, не обязательно те, чьи методики выглядят наиболее инновационно в социальных сетях. Это те, кто встроил каждый слой этой системы в свой ежедневный протокол и отказывается пропустить хоть один из них. Оценивая хирурга, вы оцениваете не только его руки, но и то, спроектировал ли он периоперационный протокол, который защитит вас даже в тот редкий день, когда один сосуд поведёт себя неожиданно.

Профилактика начинается задолго до операционной

Работа по профилактике гематомы начинается на первом предоперационном визите, за недели до дня операции. Внимательный хирург разберёт каждый принимаемый вами препарат и добавку и выявит всё, что повышает риск кровотечения, — а этот список длиннее, чем представляет большинство пациентов.

Аспирин, ибупрофен, напроксен и другие нестероидные противовоспалительные препараты нарушают функцию тромбоцитов. Многие безрецептурные добавки действуют схожим образом: рыбий жир, высокие дозы витамина E, гинкго билоба, экстракт чеснока, женьшень, куркума. Рецептурные антикоагулянты — варфарин, апиксабан, ривароксабан — требуют скоординированного управления с назначающим врачом.

Вас попросят прекратить приём этих веществ по определённому графику перед фейслифтингом: обычно за две недели для аспирина и добавок, с более длительными периодами вымывания для рецептурных антикоагулянтов, в зависимости от конкретного препарата. Этот шаг входит в число самых эффективных мер вашего плана профилактики.

Наряду с пересмотром препаратов хирург оценит ваше исходное артериальное давление, сердечно-сосудистый анамнез, употребление табака и алкоголя, а также любое состояние, способное повлиять на свёртываемость, включая факторы риска, о которых шла речь выше. Если что-то в этой оценке указывает на повышенный риск, в план добавят дополнительные шаги оптимизации, прежде чем дата операции будет подтверждена.

В операционной: как хирурги останавливают кровотечение до того, как оно началось

Как только вы засыпаете, профилактика продолжается со скрупулёзностью, которая и отличает тщательный фейслифтинг от поспешного. Одновременно работает несколько слоёв вмешательств.

Тщательный гемостаз на каждом этапе

Самая важная интраоперационная переменная — то, насколько тщательно хирург контролирует кровотечение по мере продвижения отслоения. Каждый мелкий перфорантный сосуд, пересекающий плоскость отслоения, выявляется и запаивается: либо биполярной электрокоагуляцией, либо тонкой перевязкой. Хирург, готовый замедлиться на этом этапе и методично обработать весь лоскут перед переходом к ушиванию, закладывает основу восстановления без гематомы. Ускорить этот этап без последствий нельзя.

Топические гемостатические средства

Помимо коагуляции, современная хирургия фейслифтинга рутинно использует топические гемостатические средства, которые наносят непосредственно на операционное поле. Такие продукты, как окисленная целлюлоза, желатиновые матрицы и фибриновые герметики, ускоряют образование сгустка на уровне мельчайших сосудов, слишком тонких для перевязки. Особенно ценны они вдоль широкой поверхности отслоённого лоскута, где диффузное просачивание иначе способствовало бы медленно развивающемуся скоплению.

Внутривенные гемостатические средства: транексамовая кислота и Ботропаза

Два внутривенных препарата работают вместе со скрупулёзной коагуляцией и топическими гемостатиками, формируя современный мультимодальный подход к контролю кровотечения.

Транексамовая кислота (ТХА) стала краеугольным камнем контроля кровотечения в современной пластической хирургии. Подавляя распад уже сформированных сгустков, ТХА стабилизирует гемостатические «запаи» на каждом прижжённом сосуде вдоль отслоения. Многочисленные рецензируемые исследования продемонстрировали значимое снижение интраоперационной кровопотери, послеоперационных синяков и частоты гематом при введении ТХА во время фейслифтинга. Обзорное исследование транексамовой кислоты при ритидэктомии и более широкий систематический обзор ТХА в эстетической лицевой пластической хирургии оба подтверждают благоприятный профиль безопасности наряду со сниженными показателями кровотечения. ТХА теперь считается стандартным адъювантом во многих высокообъёмных эстетических практиках и вводится внутривенно, топически или в тумесцентном растворе, в зависимости от протокола хирурга.

В своей практике я полагаюсь в основном на транексамовую кислоту: ввожу её внутривенно с дня операции и продолжаю до третьего-четвёртого дня. Транексамовая кислота и гемокоагулаза, полученная из змеиного яда, почти взаимозаменяемы в этой роли, и оба варианта разумны; я выбираю ТХА.

Гемокоагулаза из змеиного яда (Ботропаза) — препарат, который в Корее и в значительной части Азии широко используется как дополнительное интраоперационное гемостатическое средство. Вводимая внутривенно, она активирует образование сгустка непосредственно в месте локального повреждения, не вызывая системной гиперкоагуляции. Вместе с ТХА и скрупулёзной коагуляцией она даёт измеримое снижение капиллярного просачивания по всему отслоённому лоскуту лица, а это напрямую снижает риск гематомы в раннем послеоперационном окне.

Два средства действуют на разных концах пути свёртывания: ТХА стабилизирует уже сформированные сгустки, а гемокоагулаза способствует образованию новых сгустков в местах активного кровотечения. Использует хирург одно средство или оба, цель одна: сохранить отслоённый лоскут сухим в течение раннего окна восстановления.

Плавное пробуждение от анестезии

Переход от общего наркоза обратно к бодрствованию — одно из окон с самым высоким риском начала гематомы. Кашель, борьба с эндотрахеальной трубкой, позывы к рвоте и внезапные скачки давления во время пробуждения могут сместить запаянные сосуды в тот самый момент, когда ваша рана только что закрыта.

Современная анестезиологическая команда планирует это с самого начала операции: тщательный подбор препаратов для плавного пробуждения, профилактические противорвотные средства, при необходимости — техники глубокой экстубации, и строгий контроль давления от пробуждения до палаты восстановления. Результат — спокойный, плавный переход, который защищает работу, только что завершённую хирургом.

Гемостатическая сетка (сетка Ауэрсвальда): механическое закрытие мёртвого пространства

Одно из наиболее значимых недавних усовершенствований безопасности фейслифтинга — техника ушивания, известная в литературе под несколькими взаимозаменяемыми названиями: гемостатическая сетка, сетка Ауэрсвальда (в честь бразильского пластического хирурга Луиса Ауэрсвальда, популяризировавшего технику для фейслифтинга), наружный стёжковый шов (external quilting suture), стёжковый шов (quilting suture), шов прогрессивного натяжения (progressive tension suture, PTS) и разметочный шов. Принцип у всех этих названий общий, а влияние на профилактику гематомы и серомы оказалось существенным.

Систематический обзор стёжковых швов при ритидэктомии и оригинальный отчёт о наружных стёжковых швах, предотвращающих гематомы при цервикофациальной ритидэктомии, оба документируют значимое снижение частоты гематомы при применении техники.

Я устанавливаю гемостатическую сетку при каждом фейслифтинге, который выполняю, без исключений, и мой вариант — наружного типа. После завершения отслоения, когда поле сухое, я работаю с поверхности кожи, проводя нейлон 4-0 вниз через поднятый лоскут до отслоённого дна и обратно, фиксируя кожу к основанию в плотно расположенных точках по всей территории. Размещаю их плотно и продуманно, потому что цель — не оставить нигде кармана, достаточно большого, чтобы в нём собралась кровь. Сетку я оставляю на три-четыре дня, затем снимаю.

Анатомический принцип здесь прост: гематоме нужно мёртвое пространство, чтобы заполнить его. Фиксируя кожный лоскут непосредственно к SMAS во множестве дискретных точек, гемостатическая сетка закрывает мёртвое пространство механически. Значимого кармана, в котором могли бы скапливаться кровь или серозная жидкость, больше не существует. Даже если мелкий сосуд начнёт сочиться в послеоперационном периоде, объём, который он успеет отложить до контакта с тканью, минимален. Тот же механизм параллельно защищает от образования серомы.

Второе преимущество: техника распределяет натяжение подтяжки по всему лоскуту, а не концентрирует его вдоль линии разреза. Такое более равномерное распределение натяжения способствует более естественному внешнему виду результата и снижает риск расширенных или гипертрофических рубцов. О том, как рисунок разреза влияет на качество рубца, подробно разобрано в материале о рубцах после фейслифтинга deep plane и заживлении разрезов.

Гемостатическая сетка не заменяет другие слои профилактики. Она действует наряду со скрупулёзной коагуляцией, гемостатическими средствами, транексамовой кислотой, контролем давления, дренажами и компрессионной повязкой. Что она добавляет — механическую защиту, устраняющую анатомическую уязвимость в самом её корне, то есть само мёртвое пространство.

Закрытые вакуумные дренажи: активная эвакуация в раннем окне восстановления

Закрытые вакуумные дренажи дополняют гемостатическую сетку, устраняя другой аспект той же проблемы. Там, где сетка механически облитерирует мёртвое пространство, дренаж активно эвакуирует любую остаточную жидкость, которая всё ещё выделяется из запаянных сосудов и капиллярных сетей в течение первого дня заживления.

Я использую закрытые вакуумные дренажи в каждом случае. С каждой стороны я устанавливаю два: оба выводятся возле сосцевидного отростка за ухом, а затем направляются в разные зоны — один вниз через шею, другой вверх через щёку и SMAS, так чтобы всё отслоённое поле было охвачено, а не только один канал. Сами дренажи — небольшие, мягкие грушевидные аспирационные устройства типа Jackson-Pratt, а прокольные разрезы, через которые они выведены, незаметно расположены за ухом.

Механически принцип интуитивен: каждый дренаж создаёт слабое, постоянное отрицательное давление над отслоённым карманом, вытягивая кровь или серозную жидкость из тканевых плоскостей до того, как она успеет накопиться. Удаляют дренажи обычно в течение 24—48 часов, когда выделения сокращаются до клинически незначимого объёма. Их наличие в первую ночь — один из самых надёжных показателей того, что любое просачивание улавливается, а не накапливается незаметно.

Разумный вопрос, который иногда задают пациенты: не дублируют ли гемостатическая сетка и дренажи друг друга? На практике они дополняют друг друга. Сетка закрывает пространство; дренаж улавливает любую жидкость, которая всё ещё выделяется, прежде чем ткани полностью срастутся. У пациентов высокого риска, при более крупных сочетанных операциях и в случаях, когда хирург предпочитает максимальный запас безопасности, обычно используют оба метода вместе. Когда операция ограничена лицом без отдельного отслоения шеи, одного дренажа на сторону, как правило, достаточно.

Компрессионная повязка и дисциплина активности первых двадцати четырёх часов

После ушивания разрезов и фиксации дренажей ваше лицо оборачивают тщательно наложенной компрессионной повязкой, которая остаётся на месте первую ночь и следующее утро. Эта повязка — не косметическая деталь. Она работает как продуманный гемостатический инструмент.

Создавая мягкое, равномерное давление по всей отслоённой территории, компрессионная повязка усиливает тот же принцип, который гемостатическая сетка реализует изнутри: она минимизирует пространство, доступное для скопления крови. Она же гасит небольшие колебания давления, возникающие при обычных движениях головы, и даёт дополнительный запас стабильности в критические часы, когда запаянные сосуды наиболее склонны вновь открыться.

Конкретные поведенческие инструкции первой ночи выглядят так. Спать нужно с приподнятой на нескольких подушках головой или в кресле-реклайнере под углом тридцать-сорок пять градусов — положение, снижающее венозное давление в операционном поле. Наклоны вперёд, поднятие даже небольших тяжестей и резкие движения головой ограничиваются на несколько дней. Физическая нагрузка, особенно всё, что повышает частоту сердечных сокращений или давление, ограничивается на одну-две недели, и половая активность — на тот же период. Горячий душ, сауна, алкоголь и любая активность, способная повысить давление или вызвать тошноту, исключаются.

Ваша команда также предоставит обезболивающие и противорвотные препараты, подобранные так, чтобы вам было комфортно, потому что сама по себе боль повышает давление, а тошнота рискует спровоцировать приём Вальсальвы.

Симптомы, требующие немедленного звонка, — это непропорциональная боль с одной стороны, быстро нарастающий отёк, ощущение стянутости или любая заметная разница между двумя сторонами лица. Раннее распознавание этих признаков — самый важный отдельный фактор защиты вашего итогового результата от развивающейся гематомы.

Что происходит, если гематома всё же развивается

Даже при всех принятых мерах профилактики ни один хирургический протокол не может обещать нулевую частоту гематом. Что обещает комплексный протокол — быстрое распознавание и решительное лечение, если скопление всё же развивается, и именно это определяет, повлияет ли оно на ваш итоговый результат.

Небольшая, поздно проявившаяся гематома, которая не увеличивается и не угрожает кожному лоскуту, часто поддаётся консервативному лечению. Ваш хирург может пунктировать скопление тонкой иглой в кабинете, иногда с последующей инъекцией препарата, помогающего организму резорбировать остаточную кровь. Серия визитов в течение следующих одной-двух недель гарантирует, что скопление полностью разрешится и не останется организованного сгустка.

Более крупное скопление, или то, что не рассасывается после пункции, может потребовать ревизионной операции: эвакуировать остаточную гематому, промыть карман и подтвердить отсутствие активного источника кровотечения. По сравнению с исходным фейслифтингом это относительно короткая процедура, и при своевременном выполнении она позволяет сохранить итоговый эстетический результат.

Нарастающая гематома, при которой кровь быстро накапливается и заметно деформирует одну сторону лица в течение нескольких часов после операции, рассматривается как настоящая хирургическая неотложность. Вас немедленно вернут в операционную, разрезы откроют повторно, накопленную кровь эвакуируют, ответственный сосуд идентифицируют и берут под контроль, а лоскут снова ушивают. При своевременном ведении даже нарастающая гематома редко влияет на долгосрочный эстетический результат.

Опасность заключается в задержке, а не в самой гематоме. Поэтому ваша хирургическая команда даст вам конкретные симптомы для наблюдения, и поэтому первые двадцать четыре часа ведутся под таким пристальным контролем. Гематома, распознанная рано и вовремя пролеченная, не оставляет постоянного следа. Гематома, распознанная поздно, — именно то, что вызывает проблемы, которые ваш хирург так упорно старается предотвратить.

Гемостаз — тихий фундамент красивого результата

Об успешном фейслифтинге часто говорят в терминах вектора, плоскости, освобождения связок и контура. Всё это важно. Но предпосылкой для того, чтобы всё это превратилось в стойкий, естественно выглядящий результат, является заживление без происшествий, а заживление без происшествий зависит от отсутствия гематомы.

Всё, о чём вы прочитали здесь, — предоперационный пересмотр препаратов, оптимизация давления, тщательный скрининг мужского пола, курения, апноэ сна и гормональных факторов, скрупулёзный интраоперационный гемостаз, транексамовая кислота и гемокоагулаза, плавное пробуждение от анестезии, гемостатическая сетка (она же сетка Ауэрсвальда или разметочный шов), закрытые вакуумные дренажи, компрессионная повязка и дисциплина активности первых двадцати четырёх часов — существует ради одной цели. Каждый слой существует для того, чтобы мастерство, которое ваш хирург демонстрирует на уровне SMAS, поддерживающих связок и кожного лоскута, могло зажить именно так, как было задумано.

При оценке хирургов, выполняющих фейслифтинг, вопросы, отличающие тщательную практику от поспешной, касаются не только техники, но и протокола. Как управляется ваше давление в дни до и после операции? Какие гемостатические средства используются во время операции? Входит ли гемостатическая сетка (сетка Ауэрсвальда) в ушивание? Сколько дренажей устанавливается для вашей конкретной операции? Каков план команды, если заподозрена гематома?

В корейской пластической хирургии, где анатомическая точность и строгие периоперационные протоколы определяют стандарт оказания помощи, серьёзный хирург подробно ответит на эти вопросы. О том, чем отличаются друг от друга техники подтяжки лица, можно прочитать в материале о сравнении фейслифтинга deep plane и SMAS.

Автор: доктор Ли Ёнъу, сертифицированный пластический хирург клиники VIP Plastic Surgery в Южной Корее, специализация: анатомия лица и эстетическая хирургия.

Часто задаваемые вопросы о гематоме после фейслифтинга

Как ощущается гематома после фейслифтинга?

Это непропорциональный, асимметричный отёк на одной стороне лица, часто сопровождаемый болью, заметно более сильной, чем обычный послеоперационный дискомфорт. Появляется ощущение стянутости, распирания или давления, которое развивается за короткий промежуток времени, иногда в течение нескольких часов после операции. Поражённая сторона может выглядеть плотной или ощущаться иначе на ощупь по сравнению со здоровой стороной. Любой из этих признаков в первые один-два дня после фейслифтинга должен вызвать немедленный звонок вашей хирургической команде.

Насколько часто встречается гематома после фейслифтинга?

Зарегистрированная частота в целом находится в диапазоне от одного до восьми процентов, в зависимости от хирургической техники, популяции пациентов и строгости периоперационного контроля давления. Внутри этого диапазона нарастающие гематомы, требующие экстренной повторной операции, встречаются значительно реже, чем более мелкие, поздно проявляющиеся скопления, которые поддаются консервативному лечению. Современные достижения — внутривенная транексамовая кислота, техника гемостатической сетки (сетки Ауэрсвальда), рутинное использование закрытых вакуумных дренажей при сочетанных операциях и более строгие протоколы контроля давления — значимо снизили частоту гематом в высокообъёмных эстетических практиках за последнее десятилетие.

Когда обычно возникает гематома после фейслифтинга?

Подавляющее большинство клинически значимых гематом развивается в первые двадцать четыре часа после операции, причём большинство — в первые шесть-двенадцать часов. Это то самое окно, в котором запаянные сосуды наиболее уязвимы к повторному открытию, особенно в ответ на скачок давления или приём Вальсальвы, такой как кашель, рвота или натуживание. Меньшая доля гематом проявляется позже, иногда через несколько дней восстановления, и, как правило, представляет собой более медленно развивающиеся скопления из сосудов низкого давления или стойкого капиллярного просачивания.

Подвержены ли мужчины более высокому риску гематомы после фейслифтинга?

Да. Несколько крупных серий продемонстрировали, что пациенты-мужчины испытывают гематому после фейслифтинга значимо чаще, чем пациентки-женщины, причём некоторые отчёты показывают многократное увеличение частоты. Анатомия объясняет этот разрыв: мужская кожа лица, как правило, толще и более васкуляризирована, особенно в зоне роста бороды. Мужчины также, как правило, имеют более высокое исходное давление и более вариабельные сердечно-сосудистые профили. Ничто из этого не исключает мужчин из числа кандидатов на фейслифтинг, и современные результаты отличные. Внимательный хирург просто применяет более строгий периоперационный контроль давления, более агрессивный интраоперационный гемостаз и более бдительный ранний послеоперационный контроль, когда пациент — мужчина.

Может ли высокое артериальное давление вызвать гематому после фейслифтинга?

Да. Неконтролируемая гипертония — самый важный из модифицируемых факторов риска гематомы после фейслифтинга. Более высокое давление увеличивает механическую силу на каждый запаянный во время операции сосуд, и даже кратковременные скачки давления при выходе из наркоза, в ответ на боль или во время натуживания могут оказаться достаточными, чтобы сместить сгусток и запустить кровотечение в операционный карман. По этой причине сертифицированный пластический хирург потребует, чтобы ваше давление было оптимизировано на стабильной схеме перед планированием фейслифтинга, и отложит операцию, если давление недостаточно контролируется на момент предоперационного визита. Эта отсрочка — не чрезмерная осторожность, а одно из самых эффективных решений безопасности во всём вашем хирургическом плане.

Что такое гемостатическая сетка в хирургии фейслифтинга?

Это техника ушивания, которую называют также сеткой Ауэрсвальда, в честь бразильского пластического хирурга Луиса Ауэрсвальда, популяризировавшего её для фейслифтинга; в литературе встречаются и другие названия — наружный стёжковый шов, стёжковый шов, шов прогрессивного натяжения, разметочный шов. Тонкими швами нейлоном 4-0 нижнюю поверхность поднятого кожного лоскута фиксируют непосредственно к SMAS или другой плотной подлежащей ткани во множестве дискретных точек по всей отслоённой территории. Поскольку гематоме нужно мёртвое пространство, чтобы накапливаться, гемостатическая сетка механически закрывает это мёртвое пространство и резко сокращает объём, который могло бы занять любое послеоперационное кровотечение. Тот же механизм снижает и образование серомы. Дополнительно техника более равномерно распределяет натяжение подтяжки по всему лоскуту, что способствует более естественному внешнему виду контура и помогает минимизировать риск расширенных или гипертрофических рубцов вдоль линий разрезов.

Всегда ли после фейслифтинга используются дренажи?

Это зависит от объёма вашей операции и протокола вашего хирурга. При фейслифтинге deep plane, сочетаемом с подтяжкой шеи, обычно устанавливают два закрытых вакуумных дренажа на сторону — один в боковой области щеки и SMAS, другой в заушной и шейной зоне, — чтобы активно эвакуировать остаточную кровь или серозную жидкость из более обширной отслоённой территории. Когда операция ограничена лицом без отдельного отслоения шеи, одного дренажа на сторону, как правило, достаточно. Дренажи — это небольшие, мягкие грушевидные аспирационные устройства, выводимые через незаметные прокольные разрезы за ухом, и удаляют их обычно в течение 24—48 часов, когда выделения сокращаются. Гемостатическую сетку дренажи не дублируют: сетка механически закрывает пространство, а дренаж улавливает любую жидкость, которая всё ещё выделяется, прежде чем ткани полностью срастутся.

Можно ли полностью предотвратить гематому после фейслифтинга?

Ни один хирургический протокол не может гарантировать нулевую частоту гематом, и любой хирург, который обещает это, не вполне честен с вами. Строгий современный протокол даёт частоту гематом, сниженную настолько, насколько это позволяет текущий уровень развития медицины, наряду с быстрым распознаванием и решительным лечением, если скопление всё же развивается. Сочетание предоперационной оптимизации давления, тщательного пересмотра препаратов, скрининга мужского пола и других факторов риска, интраоперационной транексамовой кислоты и гемокоагулазы, скрупулёзного гемостаза, плавного пробуждения от анестезии, гемостатической сетки (сетки Ауэрсвальда), закрытых вакуумных дренажей, компрессионной повязки и структурированного послеоперационного наблюдения — вот что даёт вам самый безопасный путь через первые двадцать четыре часа. При таком протоколе редкая возникающая гематома почти всегда выявляется рано, лечится своевременно и не оставляет постоянного следа на вашем итоговом эстетическом результате.

Как лечится гематома после фейслифтинга?

Лечение зависит от размера скопления и скорости его развития. Небольшая, поздно проявившаяся, не увеличивающаяся гематома часто лечится консервативно в кабинете вашего хирурга с помощью пункции тонкой иглой, иногда с последующей инъекцией препарата, помогающего организму резорбировать остаточную кровь; серия последующих визитов в течение одной-двух недель подтверждает полное разрешение без организованного сгустка. Более крупное скопление, или то, что не рассасывается после пункции, может потребовать краткой ревизионной процедуры: эвакуировать остаточную гематому, промыть карман и подтвердить отсутствие активного источника кровотечения. Нарастающая гематома, при которой кровь быстро накапливается в течение нескольких часов после операции, рассматривается как настоящая хирургическая неотложность, требующая немедленного возвращения в операционную для эвакуации крови, идентификации и контроля ответственного сосуда и повторного ушивания лоскута. При своевременном лечении на любом из этих уровней ваш долгосрочный эстетический результат почти всегда остаётся сохранным. Опасность заключается в задержке, а не в самой гематоме, поэтому ваша хирургическая команда так пристально наблюдает за вами в первые двадцать четыре часа и сообщает вам конкретные симптомы, требующие немедленного звонка.

Оставляет ли гемостатическая сетка следы на коже?

Да, но временные. Наружная гемостатическая сетка накладывается тонкими швами, которые проходят через кожу и остаются примерно три-четыре дня, поэтому она оставляет небольшие точечные следы или неглубокие ямочки там, где были швы. Они находятся внутри отслоённого поля, а не вдоль разреза, и исчезают в последующие дни и недели по мере восстановления кожи, не влияя на итоговый рубец. Для большинства пациентов обмен нескольких временных следов на механически закрытое мёртвое пространство — лёгкий компромисс, если объяснена причина.

Что такое гемокоагулаза из змеиного яда и почему её используют в корейской хирургии фейслифтинга?

Это препарат, получаемый из змеиного яда, который способствует образованию сгустка в месте активного кровотечения, не делая всю систему кровообращения гиперкоагуляционной. Он широко используется в Корее и в значительной части Азии как интраоперационное гемостатическое средство, вводимое внутривенно вместе с транексамовой кислотой. Два препарата действуют в разных точках процесса свёртывания: транексамовая кислота стабилизирует уже сформированные сгустки, а гемокоагулаза способствует образованию новых сгустков в сочащихся капиллярах. Используемые вместе со скрупулёзной коагуляцией, они снижают диффузное просачивание по всему отслоённому лоскуту, которое иначе могло бы стать источником медленно развивающегося скопления.