Перетянутое лицо после фейслифтинга: что пошло не так и что реально можно исправить

Почему прооперированное лицо выглядит прооперированным

Перетянутое лицо выглядит перетянутым не потому, что у хирурга необычный вкус. Причина механическая: кожу заставили держать лицо, а кожа для этого не предназначена.

Почти всё в перетянутом лице сводится к натяжению, а натяжение можно снять; необратимы лишь удалённые ткани и перемещённая линия роста волос. Отсюда и главное разделение, вокруг которого строится весь разговор: направление и натяжение поддаются коррекции, а утрата тканей — нет. Разберём по порядку, что именно вызывает каждую деформацию, какие из них проходят сами, а какие остаются навсегда, чего реалистично достичь повторной операцией и почему выбрать для неё правильное время важнее, чем выбрать технику.

Настоящий вопрос не в том, какой хирург это сделал, а в том, куда ушло натяжение

Мягкие ткани лица закреплены на черепе удерживающими связками (retaining ligament). Пока эти связки целы, глубокие ткани никуда не смещаются, и единственный оставшийся способ изменить форму лица — натянуть кожу.

Линия челюсти от этого действительно подтягивается. Зато каждый миллиметр кожи начинает нести натяжение, которому некуда деться, и натяжение это путешествует по лицу. Уплощается щека. Тянет уголок рта. Растягивается мочка уха. Расширяется рубец.

Перетянутое лицо — это карта того, куда ушло натяжение. Читая её, можно понять, что было сделано и что с этим теперь делать.

Что на самом деле представляет собой каждая деформация

Латеральное смещение (lateral sweep), или эффект перетянутого лица

Кожа, натянутая вбок, а не вверх, даёт лицо, которое выглядит сметённым в сторону ушей. Опубликованные работы описывают механизм прямо: латеральное смещение возникает, когда ткань туго натянута в латеральном векторе без поддерживающего восходящего вектора, а подтяжка только кожи (skin-only lift) — техника, которая с этим эффектом ассоциируется чаще всего.

Причин две. Первая: неверное направление. Лицо с возрастом опускается вертикально, и горизонтальная тяга этот путь просто не обращает вспять. Вторая: требуемое натяжение очень велико. Использовать кожу как структурный материал можно только под таким натяжением, что лицевые структуры уплощаются. Техника, при которой это происходит чаще всего, называется подтяжкой с коротким рубцом на кожном натяжении (skin-tension short-scar lift).

Что именно упускает такая операция, разобрано в материале мини-подтяжка лица против полной подтяжки.

Pixie ear (деформация мочки уха)

Мочка вытягивается вниз и вперёд, срастается со щекой, и свободной мочки под ухом больше не остаётся. Это самый узнаваемый единичный признак перенесённой подтяжки лица.

Причина в анатомии: мочка — единственная часть уха без хряща. Во всех остальных отделах уха есть каркас, который сопротивляется деформации, а мочка состоит только из кожи и жира. Когда кожный лоскут закрывают под натяжением, это натяжение тянет за единственную структуру, которая сопротивляться не может, и за месяцы заживления мочка смещается вниз, к щеке.

Опубликованные работы описывают именно этот механизм: натяжение при закрытии передаётся на неподдержанную мочку.

Уплощённая щека

Лицо может быть подтянутым и всё равно выглядеть старше. Причина в том, что латеральное натяжение утаскивает объём щеки назад, к уху, с того высокого положения над скулой, которое и несёт молодое лицо.

В результате лицо получается одновременно подтянутым и плоским, со странной полнотой перед ухом — туда объём и сместился.

Ограниченная мимика

Это не паралич и обычно не повреждение нерва. Когда кожа находится под постоянным натяжением, мышцы под ней вынуждены работать против него, чтобы вообще двигать лицо.

Улыбки от этого выглядят напряжёнными, лицо в покое читается слегка маскообразным, а несоответствие между глазами и ртом наблюдатели воспринимают как искусственность, не умея её назвать.

Расширенные рубцы и смещённая линия роста волос

Кожа, закрытая под натяжением, месяцами тянет линию разреза, и рубец, который заживает под натяжением, расширяется.

Если височная линия роста волос была продвинута или иссечена при закрытии, бакенбард может оказаться слишком высоко или исчезнуть вовсе. Это одна из немногих находок, которая читается как операция даже издалека.

О том, как формируется качество рубца, подробно в материале рубцы после фейслифтинга deep plane и заживление разреза.

Коротко о главном

Что я нахожу, вскрывая уже прооперированное лицо

Слои исчезли

Повторная подтяжка лица значительно сложнее первой, и причина в том, что оставляет после себя предыдущая операция. Когда я рассекаю ранее оперированное лицо, я работаю сквозь спайки и рубцовую ткань: слои, которые должны разделяться чисто, сращены, а границы между ними нечёткие.

При первой операции эти слои ведут диссекцию. При повторной их приходится искать, а иногда их просто нет. Отсюда три следствия: диссекция идёт трудно и медленно; поднимать ткань сложнее, потому что рубец сопротивляется репозиционированию иначе, чем неоперированная ткань; кровотечение сильнее. По моему опыту заметно сильнее, чем в первичном случае.

Именно поэтому я устанавливаю гемостатическую сетку (hemostatic net) в каждой такой операции без исключения. Это сеть поверхностных швов, прижимающих ткани. Подробнее об этом в материале профилактика гематомы после подтяжки лица.

Результаты повторной операции менее предсказуемы, чем первичной. Не потому что хирург менее внимателен, а потому что ткань здесь — другой материал.

Почему коррекция — это рассечение связок, а не более тугое натяжение

Инстинкт при виде плохого результата один: исправить его, подтянув снова. Этот инстинкт даёт второй плохой результат. Перетянутое лицо уже несёт слишком много натяжения, и добавление натяжения усугубляет каждую проблему по отдельности.

Направление коррекции обратное: рассечь ткань, которая никогда не была освобождена, перенаправить вектор с латерального на вертикальный и полностью снять нагрузку с кожи. Литература описывает ревизию точно так же — как рассечение спаек и перебалансировку натяжения, а не как более тугое натяжение.

На практике это означает диссекцию вглубь и рассечение удерживающих связок, оставленных нетронутыми первой операцией, чтобы подтяжку понесла глубокая ткань. Тот же механизм разобран в материале что на самом деле рассекает фейслифтинг deep plane. Та же логика работает и в верхней трети лица: держится ли подтяжка бровей, зависит от того, к чему она фиксирована, а не от того, насколько туго натянута кожа, — это разобрано в статье подтяжка бровей: Endotine против шва.

Отличие при ревизии одно: рубцовая ткань усложняет каждый шаг.

Как я исправляю pixie ear

Pixie ear — наиболее надёжно исправляемая из этих деформаций. Я полностью освобождаю мочку от ткани, которая тянет её вперёд и вниз; обычно это означает отделить её от рубца на щеке.

Затем я фиксирую ткань под мочкой швами Vicryl к глубокой ткани над сосцевидным отростком (mastoid), чтобы мочку поддерживало снизу что-то прочное, а не удерживала кожа. Опубликованная техника для этой деформации использует тот же принцип: лоскут репозиционирования мочки сочетается с подвешивающим швом к области сосцевидного отростка.

Одновременно я иссекаю столько старого рубца, сколько позволяет закрытие. Причин две: этот рубец обычно расширен тем же натяжением, которое деформировало мочку, а рубец, иссечённый сейчас, можно закрыть без натяжения — единственное условие, при котором он заживает тонкой линией.

Мочка должна удерживаться глубокой тканью, никогда кожей. Мочка, удерживаемая кожей, снова сместится, и пациентка получит две операции ради одного результата.

Сроки, и почему я заставляю пациентов ждать

Я не провожу ревизию лица рано. Шесть месяцев — минимум, который я хочу видеть между исходной операцией и повторной, и бывают случаи, когда лучше подождать дольше.

За это время происходит три вещи. Отёк спадает: он может имитировать деформацию, и лицо на третьем месяце может не быть лицом на восьмом. Рубцовая ткань созревает и смягчается, что делает диссекцию безопаснее, а слой — легче находимым. Кожа возвращает некоторую эластичность: повторной операции нужна избыточная кожа для работы, а лицу, всё ещё находящемуся под натяжением, отдавать нечего.

Опубликованные рекомендации лежат в том же диапазоне: от шести до двенадцати месяцев на стабилизацию отёка и созревание рубцов, а полное созревание рубца занимает от двенадцати до двадцати четырёх месяцев.

Первые месяцы — наименее надёжное время для оценки лица и худшее время для операции на нём. Исключение одно: деформация, которая ухудшается, а не стабилизируется, или вызвана чем-то, что само не разрешится, оценивается по собственному графику, а не по календарю.

Какой у вас случай

Не каждому, кто недоволен своим лицом, нужна операция, и от того, к какой категории вы относитесь, зависит, что делать дальше.

1. Прошло меньше шести месяцев после операции, и вы обеспокоены

Ждите. Это, безусловно, самая распространённая ситуация и та, в которой пациенты принимают худшие решения. Ранняя стянутость нормальна, отёк искажает контур, и лицо на третьем месяце — не то лицо, которое останется. Судить о подтяжке рано — значит судить об отёке, а оперировать рано — значит оперировать не то лицо.

2. Лицо подтянутое и сметённое назад, прошло больше года

Это истинное латеральное смещение, и оно поддаётся коррекции. Коррекция здесь — рассечение связок с вертикальным вектором, а не более тугое натяжение. Ожидайте, что операция будет сложнее первой, а восстановление похожим, и что честный хирург скажет: результат менее предсказуем, чем при первичной подтяжке.

3. Ваша мочка уха втянута в щёку

Pixie ear, категория хороших новостей. Она надёжно поддаётся коррекции, часто может быть выполнена как меньшая процедура, чем полная ревизия, и восстановление долговечно, когда мочка фиксируется к глубокой ткани, а не к коже.

4. Лицо подтянутое, но выглядит впалым или плоским

Натяжение унесло объём назад, и, возможно, жир также был удалён. Рассечение связок и репозиционирование возвращают смещённое. Резецированное нужно восполнить, обычно жиром, пересаженным из собственного тела. Сколько пересаженного жира реально выживает, разобрано в материале приживаемость жира после липофилинга.

5. Рубцы широкие, или бакенбард исчез

Рубцы, расширенные натяжением, улучшаются при иссечении и закрытии без натяжения, но никогда не исчезают полностью. Потеря линии роста волос — самая сложная из этих проблем, потому что удалённую кожу с волосяным покровом нельзя вернуть, и коррекция в лучшем случае частична.

6. С лицом всё в порядке, но вы никогда не были довольны своей внешностью

Стоит сказать прямо. Некоторые лица — технически хорошие результаты, которые просто не подходят человеку, и никакая ревизия не исправляет несоответствие между ожиданием и анатомией. Это разговор, который нужно провести до, а не после ещё одной операции.

Восстановление после ревизии

График похож на первичную подтяжку лица, с двумя отличиями, которые стоит учесть заранее.

Отёк и синяки достигают пика на третий-пятый день. Большинство пациентов выглядят презентабельно для личной жизни примерно через две недели, комфортно в социальном плане — через четыре-шесть недель. Ткань продолжает стабилизироваться в течение трёх-шести месяцев, а лицо доводится до финального вида до года.

Отёк часто выражен сильнее. Причина в том, что диссекция проходит сквозь рубец, а ткань менее податлива. Окончательный результат проявляется дольше. Рубцовая ткань стабилизируется менее предсказуемо, чем неоперированная.

Ревизия, оценённая на третьем месяце, оценивается рано даже по меркам ревизии.

Взгляд хирурга: решение почти никогда не заключается в более тугой подтяжке

Пациенты приходят ко мне с просьбой подтянуть их снова, и я понимаю почему: лицо выглядит перетянутым, а перетянутое кажется чем-то сделанным недостаточно хорошо, а не чрезмерно.

Но перетянутое лицо — это не недокорректированное лицо. Это лицо, несущее натяжение, которое оно никогда не было создано нести, в направлении, в котором оно не стареет. Подтянуть его снова тем же способом — значит ухудшить каждую проблему по отдельности: более плоские щёки, более искажённую мочку, более широкий рубец, более маскообразное выражение лица.

Коррекция состоит в том, чтобы снять нагрузку, перенести её туда, где ей место — на глубокую ткань, — и дать коже улечься. Я также говорю этим пациентам, что ревизионная операция сложнее и менее предсказуема, чем то, что у них было в первый раз, и предпочитаю сказать это на консультации, а не дать им узнать это позже.

Рубцовая ткань не ведёт себя как нормальная ткань. Любой, кто обещает ревизию такую же простую, как первичная операция, описывает лицо, которое он ещё не открывал.

Безопасность и честные ограничения

Ревизионная подтяжка лица несёт те же риски, что и первичная операция, причём два из них повышены из-за рубцевания.

Риск кровотечения и гематомы выше. Гематома вообще самое частое осложнение подтяжки лица, требующее возврата в операционную, — примерно от 1,8 до 2 процентов в первичных случаях. Рубцовая ткань кровит сильнее, а диссекция длится дольше, поэтому продуманная стратегия поддержания сухого операционного поля важна здесь больше, чем при первичной операции.

Риск для лицевого нерва также выше. Зарегистрированные показатели травмы при первичной подтяжке лица составляют примерно от 0,3 до 2,6 процента, и большая часть приходится на преходящую нейропраксию, которая восстанавливается. При ревизионной операции риск описан как повышенный конкретно потому, что предыдущая операция искажает ориентиры, по которым нерв обычно находят. Выбор хирурга, регулярно проводящего ревизии, — не маркетинговое предпочтение, а самое полезное, что может сделать пациент, идущий на повторную операцию.

О чём честно сказать заранее:

• Резецированный жир нельзя восстановить, только заместить липофилингом.
• Иссечённая кожа с волосяным покровом не возвращается.
• Рубцы улучшаются, но никогда не исчезают.
• Есть и механическое ограничение: при вторичной подтяжке доступно мало избыточной кожи, поэтому рубец на расстоянии более примерно одного сантиметра от предыдущего разреза может оказаться вообще неудалимым.

Если предыдущая операция необратимо повредила нерв, ревизия этого не исправляет.

Спросите, что пошло не так, прежде чем спрашивать, что делать

Перетянутое лицо — не загадка и не постоянный приговор. Это механическая проблема с читаемой причиной, и причина указывает, что можно исправить.

Если внешний вид вызван натяжением и направлением, это исправимо, потому что оба фактора можно обратить: рассечь то, что никогда не было рассечено, перенаправить подтяжку с бокового направления на восходящее, снять нагрузку с кожи. Если же дело в удалённом — жире или коже с волосяным покровом, — коррекция частична, и честность об этом часть лечения. А если вы всё ещё в первые месяцы после операции, самое полезное — ничего не делать: отёк имитирует деформацию, ткань ещё движется, и лицо, которое вы видите сейчас, не то лицо, которое останется.

Всё решает один диагностический вопрос: «моё лицо несёт натяжение, или ему не хватает ткани?» Хирург, отвечающий на него прежде, чем предложить операцию, читает ваше лицо. Клиника, предлагающая подтянуть вас снова без ответа на этот вопрос, повторяет ошибку, которая привела вас сюда.

Автор: доктор Ли Ёнъу, сертифицированный пластический хирург клиники VIP Plastic Surgery в Южной Корее, специализация: анатомия лица и эстетическая хирургия.

Часто задаваемые вопросы об эффекте перетянутого лица и ревизионной подтяжке

Что вызывает эффект перетянутого лица после подтяжки?

Натяжение и направление. Пока удерживающие связки не рассечены, глубокая ткань не может сместиться, и подтяжку приходится нести коже. Опубликованные работы прямо говорят о том, что удержание лица кожей требует натяжения, достаточного для уплощения лицевых структур. Натяжение вбок вместо вверх усугубляет картину: лицо опускается вертикально с возрастом, а горизонтальная тяга этот путь не обращает вспять.

Можно ли исправить перетянутое лицо после подтяжки?

Обычно да, потому что натяжение можно снять. Коррекция — это не более тугая подтяжка, а противоположное: рассечение связок, оставленных нетронутыми первой операцией, перенаправление вектора с латерального на вертикальный, перенос нагрузки с кожи на глубокую ткань. А вот удалённую ткань обратить вспять нельзя — ни резецированный жир, ни иссечённую кожу с волосяным покровом.

Что такое деформация pixie ear и почему она возникает?

Это мочка уха, вытянутая вниз и вперёд до слияния со щекой, без свободной мочки под ухом. Причина анатомическая: мочка — единственная часть уха, не поддерживаемая хрящом, то есть единственная структура, неспособная сопротивляться натяжению. Когда кожный лоскут закрывают под натяжением, мочка смещается вниз в течение месяцев заживления.

Можно ли исправить pixie ear?

Да, и это наиболее надёжно исправляемая из этих деформаций. Восстановление начинается с освобождения мочки от рубцовой ткани, которая тянет её вперёд, а ткань под ней фиксируют к более глубокой ткани над сосцевидным отростком, чтобы мочку поддерживала снизу глубокая ткань, а не кожа. Старый рубец иссекается одновременно. Мочка, удерживаемая кожей, снова сместится, поэтому важна именно глубокая фиксация.

Сколько нужно ждать перед ревизионной подтяжкой лица?

Не менее шести месяцев, иногда дольше. За это время должны произойти три вещи: отёк должен спасть, потому что он имитирует деформацию; рубцовая ткань должна созреть и смягчиться, чтобы диссекция была безопаснее; кожа должна вернуть некоторую эластичность, потому что для работы нужна избыточная кожа. Опубликованные рекомендации лежат в диапазоне от шести до двенадцати месяцев, а полное созревание рубца занимает от одного до двух лет.

Сложнее ли ревизионная операция по подтяжке лица, чем первая?

Значительно сложнее. Предыдущая операция оставляет спайки и рубцовую ткань, а слои, которые должны разделяться чисто, сращены и имеют нечёткие границы. Диссекция идёт медленнее, репозиционирование ткани сложнее, потому что рубец сопротивляется движению, а кровотечение сильнее. Поэтому результаты ревизии менее предсказуемы, и выбор хирурга, регулярно проводящего такие операции, важнее здесь, чем при первичной подтяжке.

Почему моё лицо выглядит подтянутым, но также плоским и впалым?

Потому что латеральное натяжение смещает объём щеки назад, к уху, вместо того чтобы его поднять. Молодое лицо несёт объём высоко над скулой, поэтому оттягивание его к уху даёт лицо, одновременно подтянутое и плоское, иногда со странной полнотой перед ухом. Если жир к тому же был удалён, к смещению добавляется реальный дефицит объёма.

Вернётся ли моя мимика в норму?

Обычно да, если причиной было натяжение, а не повреждение нерва. Кожа под постоянным натяжением заставляет мышцы под ней работать против него, из-за чего мимика выглядит напряжённой, а лицо в покое слегка маскообразным. Снятие натяжения возвращает подвижность. Повреждение нерва — другая проблема: большая часть травм преходяща, и подавляющее большинство восстанавливается без операции. Постоянное повреждение встречается редко, и ревизионная хирургия его не исправляет.

Можно ли исправить рубцы после подтяжки лица?

Их можно улучшить, но не стереть. Рубец, расширившийся из-за заживления под натяжением, можно иссечь и закрыть без натяжения, что обычно даёт заметно лучшую линию. Ограничение в том, что рубец — это постоянная ткань, и каждая ревизия создаёт новый. Тонкий и хорошо расположенный рубец часто лучше оставить в покое.

Можно ли исправить утраченный или поднятый бакенбард?

Только частично, и это самая сложная проблема в этой группе. Если кожа с волосяным покровом была иссечена при исходном закрытии, эти волосы утрачены и не могут быть воссозданы репозиционированием. Коррекция зависит от того, что можно позаимствовать из оставшегося, и честное ожидание здесь — улучшение, а не восстановление.

Меньше ли вероятность перетянутого вида у фейслифтинга deep plane?

Да, и причина механическая, а не рекламная. Поскольку связки рассечены, а подтяжку несёт глубокая ткань, кожа не находится под натяжением, а почти все признаки перетянутого лица возникают именно из-за натяжения кожи. По той же причине это снижает и риск pixie ear: закрытие не противостоит нагрузке.

Как скоро можно судить, что подтяжка лица прошла неудачно?

Не раньше шести месяцев, а предпочтительно через год. Ранняя стянутость после подтяжки лица нормальна и ожидаема, а отёк искажает контур так, что имитирует деформацию. Ткань продолжает стабилизироваться три-шесть месяцев, с уточнением формы до года. Самая частая ошибка во всей этой теме — пациент на третьем месяце делает вывод, что результат постоянен.

Понадобится ли мне липофилинг при ревизии?

Часто, если объём был смещён или удалён. Рассечение связок и репозиционирование возвращают смещённый объём, но резецированный нужно восполнить, и честный способ — жир, пересаженный из собственного тела в ходе той же операции. Сколько его выживет — реальная переменная, а не фиксированное число.

Что следует спросить у хирурга на консультации по ревизии?

Спросите, что, по его мнению, пошло не так, конкретно в механических терминах. Хирург, способный сказать, какой вектор использовался, были ли рассечены связки и куда ушло натяжение, читает ваше лицо. Затем спросите, что он не может исправить, — этот ответ говорит о хирурге больше, чем ответ о том, что он может.