Перетянутое лицо после подтяжки: что пошло не так и что действительно можно исправить

Почему после подтяжки лицо выглядит перетянутым?

Натянутое лицо выглядит натянутым не потому, что у хирурга был необычный вкус: кожу заставили держать лицо, а кожа для этого не создана. Каждый признак, по которому люди узнают плохую подтяжку, растёт из этой одной ошибки и просто проявляется в разных местах. Круговая подтяжка лица должна возвращать овал лица и убирать брыли, а не оставлять на лице карту натяжения.

Вот ответ, и он оптимистичнее, чем ожидает большинство пациентов. Почти всё в эффекте ветра сводится к натяжению, а натяжение можно отпустить. Отменить нельзя лишь то, что удалили, и линию роста волос, которую сместили. Отсюда честная граница: направление и натяжение поправить можно, утраченную ткань вернуть нельзя.

В этом материале разобрано, что создаёт каждую из деформаций, какие из них проходят сами, а какие остаются навсегда, чего реально может добиться повторная операция и почему сроки этой операции важнее техники.

Главный вопрос не в том, кто оперировал, а в том, куда ушло натяжение

Пациенты приходят уверенными, что им не повезло с хирургом. Иногда это правда, но чаще операция следовала определённой логике, и лицо просто показывает эту логику снаружи.

Мягкие ткани лица прикреплены к черепу удерживающими связками лица (retaining ligament). Если эти связки не рассечены, глубокая ткань двигаться не может, и изменить форму лица остаётся только одним способом: тянуть кожу. Это работает: линия челюсти улучшается. Но нагрузка при этом достаётся каждому миллиметру кожи: натяжению некуда деться, и оно расходится дальше, уплощает щёку, тянет вниз угол рта, растягивает мочку уха и расширяет рубец.

Лицо с эффектом ветра показывает карту того, куда ушло это натяжение. Поэтому, читая лицо в обратную сторону, можно понять, что с ним делали, и поэтому же исправления предсказуемее, чем кажутся.

Что на самом деле представляет собой каждая деформация

Боковой снос, он же эффект ветра

Кожа, натянутая вбок, а не вверх, даёт лицо, которое выглядит сметённым назад, к ушам. Боковой снос возникает, когда ткань тянут в боковом векторе без поддерживающего вертикального вектора, и чаще всего его связывают с подтяжкой только за кожу.

Внешний вид создают две вещи. Направление выбрано неверно: с возрастом лицо опускается вертикально, а горизонтальная тяга этот путь не разворачивает. И натяжение, которое для этого требуется, кратно больше того, что кожа способна нести, ведь её используют как несущий материал, которым она никогда не была. Чтобы удержать вес лица кожей, нужно такое натяжение, что структуры лица уплощаются, а это и даёт тот самый плоский, вытянутый вид, который называют эффектом ветра.

Деформация мочки по типу пикси (pixie ear)

Мочку растянуло вниз и вперёд, она сращена со щекой, и свободной мочки под ухом не остаётся. Это самый узнаваемый признак подтяжки лица, и причина у него одна.

Мочка — единственная часть уха, внутри которой нет хряща. У всех остальных отделов есть каркас, который сопротивляется деформации, а в мочке только кожа и жир. Когда кожный лоскут ушивают под натяжением, вся нагрузка ложится на мочку: сопротивляться ей нечем, и за месяцы заживления мочка сползает вниз, в щёку. Публикации об этой деформации описывают тот же механизм: натяжение при ушивании передаётся на мочку, лишённую опоры.

Уплощённая щека

Лицо может быть натянутым и при этом выглядеть старше: боковая тяга утаскивает объём щеки назад, к уху, оттуда, где молодое лицо несёт его высоко над скулой. Получается лицо одновременно натянутое и плоское, со странной полнотой перед ухом, куда объём и сложили.

Скованная мимика

Это не паралич и обычно не травма нерва: когда кожа находится под постоянным натяжением, мышцам под ней приходится работать против этого натяжения, чтобы двигать лицо. Улыбка выглядит натужной, лицо в покое читается слегка маскообразным, и именно несоответствие между глазами и ртом окружающие считывают как искусственность, хотя назвать её не могут.

Растянутые рубцы и смещённая линия роста волос

Кожа, ушитая под натяжением, месяцами тянет линию разреза, а рубец, заживающий под натяжением, расширяется. Если при ушивании височную линию роста волос сдвинули вперёд или иссекли, бакенбарда может встать слишком высоко или исчезнуть, а это один из немногих признаков, которые выдают операцию даже с другого конца комнаты. Подробнее о качестве рубца в материале про рубцы после подтяжки лица и заживление разреза.

Коротко о главном

Что я нахожу, когда снова открываю оперированное лицо

Слоёв больше нет

Повторная подтяжка лица заметно сложнее первой операции, и причина в том, что оставляет после себя прошлая операция.

Когда я оперирую лицо, которое уже оперировали, я иду через сращения и рубцовую ткань: слои, которые должны разделяться чисто, спаяны между собой, а границы между ними размыты. В первой операции эти слои направляют диссекцию, то есть отслойку тканей в определённом слое. В повторной их приходится искать, а иногда их просто нет.

Отсюда три следствия, и все три важны для пациента: диссекция идёт трудно и медленно, поднять ткань тяжелее, потому что рубцовую ткань труднее сдвинуть, чем здоровую, и кровотечение сильнее, по моему опыту заметно сильнее, чем в первичном случае, поэтому в каждой такой операции я без исключений ставлю гемостатическую сетку (hemostatic net), сеть поверхностных швов, прижимающих ткани, как описано в материале о профилактике гематомы после подтяжки лица.

Это и есть честная причина, по которой результаты повторных операций менее предсказуемы, чем первичных: не потому, что хирург менее внимателен, а потому, что ткань стала другим материалом.

Почему исправление в рассечении связок, а не в более сильной тяге

Инстинкт при виде плохого результата подсказывает поправить его повторным подъёмом. Этот инстинкт даёт второй плохой результат.

Лицо с эффектом ветра и так несёт слишком много натяжения. Добавить ещё — значит усугубить каждую его проблему. Чинят это в обратную сторону, а именно: рассечь ткань, которую так и не рассекли, сменить вектор с бокового на вертикальный и полностью снять нагрузку с кожи. Литература описывает повторную операцию так же: как освобождение фиксированных участков и перераспределение натяжения, а не более сильную тягу.

На практике это значит: диссекция идёт в глубоком слое, я рассекаю удерживающие связки, которые первая операция оставила целыми, и переношу подъём на глубокую ткань. Тот же механизм разобран в материале о том, что на самом деле рассекает фейслифтинг deep plane, диссекция под слоем SMAS, поверхностной мышечно-апоневротической системы. Та же логика управляет верхней третью лица, где подтяжка бровей держится или сползает в зависимости от того, к чему фиксируют поднятый лоб, а не от того, насколько сильно натянули кожу. Разница в повторной операции одна: рубцовая ткань делает каждый её шаг труднее.

Как я исправляю деформацию мочки по типу пикси

Деформация по типу пикси поправляется надёжнее всех остальных: если понятна причина, понятен и способ починки.

Я полностью освобождаю мочку от ткани, которая тянет её вперёд и вниз, а для этого обычно приходится отделить её от рубца в щеке. Затем нитями Vicryl я подшиваю ткань под мочкой к глубокой ткани над сосцевидным отростком, чтобы мочку поддерживало снизу что-то плотное, а не удерживала кожа. Тот же принцип использует и опубликованная техника этой деформации: лоскут перемещает мочку, а шов подвешивает её к области сосцевидного отростка.

Одновременно я иссекаю столько старого рубца, сколько позволяет ушивание, и на то есть две причины: этот рубец обычно расширен тем же натяжением, которое деформировало мочку, и если оставить его на месте, то, что люди по-прежнему замечают, переживёт всю починку. И рубец, иссечённый сейчас, можно ушить без натяжения, а это единственное условие, при котором он заживает тонкой линией.

Весь ремонт подчиняется одному принципу. Мочку должна держать глубокая ткань, и никогда не кожа. Мочка, которую держит кожа, сползёт снова, и пациент получит две операции ради одного результата.

Сроки, и почему я заставляю пациентов ждать

Я не оперирую лицо повторно рано: между первой операцией и повторной я хочу видеть минимум шесть месяцев, а бывают случаи, когда лучше подождать дольше.

Этот промежуток не осторожность ради осторожности: за это время происходят три вещи. Отёк спадает, а отёк умеет изображать деформацию, поэтому лицо на третьем месяце может не совпадать с лицом на восьмом. Рубцовая ткань созревает и размягчается, а это делает диссекцию безопаснее, а нужный слой проще найти. И кожа снова набирает немного растяжимости, а это важно, потому что повторной операции нужен запас кожи, а лицу, которое всё ещё под натяжением, отдать нечего.

Опубликованные рекомендации лежат в том же диапазоне: советуют от шести до двенадцати месяцев, чтобы спал отёк и созрели рубцы, а полное созревание рубца занимает от двенадцати до двадцати четырёх месяцев. Первые месяцы самое ненадёжное время, чтобы судить о лице, и самое неудачное, чтобы его оперировать.

Есть одно исключение: деформацию, которая нарастает, а не успокаивается, или вызвана тем, что само не пройдёт, оценивают по её собственным срокам, а не по календарю.

Какой случай ваш

Не каждому недовольному лицу нужна операция: если вы понимаете, к какой категории оно относится, это меняет то, что произойдёт дальше.

1. Прошло меньше шести месяцев, и вы волнуетесь

Ждите. Это самая частая ситуация и та, в которой пациенты принимают худшие решения. Ранняя стянутость нормальна, отёк искажает контур, и лицо на третьем месяце не то лицо, которое у вас останется. Судить о подтяжке рано — значит судить об отёке, а оперировать рано — значит оперировать не то лицо.

2. Лицо натянуто и сметено назад, прошло больше года

Это настоящий боковой снос, и он поправим: связки рассекают, вектор меняют с бокового на вертикальный, а не тянут сильнее. Готовьтесь к тому, что операция будет тяжелее первой, а восстанавливаться вы будете примерно так же долго, и что честный хирург скажет вам: результат менее предсказуем, чем при первичной подтяжке.

3. Мочку уха утянуло в щёку

Это деформация по типу пикси, и новости здесь хорошие: она надёжно поправима, часто — меньшим вмешательством, чем полная повторная подтяжка, и починка держится, когда мочку подшивают к глубокой ткани, а не к коже.

4. Лицо натянуто, но выглядит запавшим или плоским

Натяжение унесло объём назад, и, возможно, жир ещё и удаляли. Связки рассекают, ткани перемещают, и то, что сместилось, возвращается на место. То, что иссекли, приходится восполнять, обычно липофилингом, пересадкой собственного жира, а сколько его приживётся, вопрос настоящий, и он разобран в материале о том, сколько пересаженного жира на самом деле остаётся.

5. Рубцы широкие или пропала бакенбарда

Рубцы, расширенные натяжением, улучшаются, если их иссечь и ушить без натяжения, хотя стереть их нельзя. Утрата линии роста волос — самая трудная задача из всех, потому что кожу с волосами, которую удалили, обратно не наколдовать, и поправить это можно только частично.

6. С лицом всё в порядке, но вам никогда не нравился ваш вид

Стоит сказать прямо. Некоторые лица технически удались, но человеку не идут, и никакая повторная операция не устранит разрыв между ожиданием и анатомией. Этот разговор нужно вести до следующей операции, а не после.

Восстановление после повторной операции

Сроки похожи на первичную подтяжку лица, но с двумя отличиями, которые стоит заложить в планы.

Пик отёка и синяков приходится на срок от трёх до пяти дней. Большинство пациентов выглядят прилично для частной жизни примерно через две недели, а комфортно в обществе чувствуют себя в срок от четырёх до шести недель. Ткани продолжают оседать от трёх до шести месяцев, а лицо дошлифовывается до года.

Два отличия важны: отёк часто выражен сильнее, потому что диссекция идёт через рубец, а ткань менее податлива, и окончательный результат проявляется дольше, потому что рубцовая ткань оседает менее предсказуемо, чем здоровая. Повторную операцию, которую оценивают на третьем месяце, оценивают рано даже по меркам повторных операций.

Взгляд хирурга: исправление почти никогда не в более сильной подтяжке

Пациенты приходят ко мне с просьбой подтянуть их ещё раз, и я понимаю почему. Лицо выглядит натянутым, а натянутое выглядит так, будто что-то сделали недостаточно хорошо, а не слишком много.

Но лицо с эффектом ветра не недоисправленное лицо, а лицо, несущее натяжение, для которого оно не создано, и в направлении, в котором оно не стареет. Если подтянуть его ещё раз тем же способом, каждая проблема станет хуже: щёки площе, мочка искажённее, рубец шире, мимика маскообразнее. Исправление в том, чтобы снять нагрузку, перенести её туда, где ей место, на глубокую ткань, и дать коже лечь.

Второе, что я говорю таким пациентам: повторная операция тяжелее и менее предсказуема, чем то, что они прошли в первый раз, и я лучше скажу это на консультации, чем они узнают потом. Рубцовая ткань ведёт себя не так, как нормальная. Кто обещает повторную операцию такой же простой, как первая, описывает лицо, которое ещё не открывал.

Безопасность и честные ограничения

Риски у повторной операции те же, что и у первичной, а рубцовая ткань два из них поднимает выше.

Риск кровотечения и гематомы выше. Гематома чаще всех прочих осложнений подтяжки лица требует возврата в операционную, примерно от 1,8 до 2 процентов первичных случаев, а рубцовая ткань кровит сильнее, и диссекция при этом длится дольше. Поэтому здесь за сухим операционным полем следят внимательнее, чем в первой операции. Риск травмы лицевого нерва тоже выше. В публикациях о первичной подтяжке лица частота травм нерва составляет примерно от 0,3 до 2,6 процента, и по большей части это преходящая нейропраксия, которая восстанавливается, а для повторных операций риск считают повышенным: прошлая операция искажает ориентиры, по которым обычно находят нерв. Выбрать хирурга, который регулярно делает повторные операции, не маркетинговый выбор, а самое полезное, что вообще может сделать такой пациент.

Есть и то, чего операция не исправляет, и хирург, который об этом не говорит, вам что-то продаёт. Иссечённый жир восстановить нельзя, его можно только заместить липофилингом. Кожа с волосами, которую иссекли, не возвращается. Рубцы улучшают, но не стирают, и здесь есть механический предел, о котором стоит знать: при повторной подтяжке свободной кожи почти нет, поэтому рубец дальше примерно сантиметра от прошлого разреза может оказаться неудалимым вовсе. И если прошлая операция необратимо повредила нерв, повторная его не починит.

Сначала спросите, что пошло не так, и только потом что делать

Натянутое лицо не загадка и не пожизненный приговор, а механическая проблема с читаемой причиной, и причина говорит, что можно поправить.

Если вид идёт от натяжения и направления, он поправим, потому что и то и другое можно отменить. Рассеките то, что так и не рассекли, смените вектор с бокового на вертикальный и снимите нагрузку с кожи. Если он идёт от того, что удалили, будь то жир или кожа с волосами, поправить это можно лишь отчасти, и сказать об этом честно тоже часть лечения.

И если вы всё ещё в первых месяцах после операции, полезнее всего не делать ничего. Отёк изображает деформацию, ткань ещё движется, и лицо, на которое вы смотрите, не то лицо, которое у вас останется.

Решает один диагностический вопрос. Моё лицо несёт натяжение или ему не хватает ткани? Хирург, который отвечает на него до того, как предложить операцию, читает ваше лицо. Клиника, которая предлагает подтянуть вас ещё раз, не ответив на него, повторяет ту самую ошибку, которая вас к ней привела.

Автор: доктор Ли Ёнъу, сертифицированный пластический хирург клиники VIP Plastic Surgery в Южной Корее, специализация: анатомия лица и эстетическая хирургия.

Часто задаваемые вопросы об эффекте ветра и повторной подтяжке лица

Из-за чего после подтяжки лица появляется эффект ветра?

Из-за натяжения и направления. Когда удерживающие связки не рассечены, глубокая ткань двигаться не может, и подъём приходится нести коже. Кожа для этого не создана, и чтобы удержать ею лицо, нужно натяжение, достаточное для уплощения структур лица. Боковая тяга вместо вертикальной усугубляет всё, потому что с возрастом лицо опускается вертикально, и горизонтальная тяга этот путь не разворачивает.

Можно ли исправить натянутое лицо после подтяжки?

Обычно да, потому что натяжение можно отпустить. Чинят это не более сильной подтяжкой, а прямо противоположным способом: рассекают связки, которые первая операция оставила целыми, меняют вектор с бокового на вертикальный и переносят нагрузку с кожи на глубокую ткань. Отменить нельзя удалённую ткань, то есть иссечённый жир и иссечённую кожу с волосами.

Что такое деформация мочки по типу пикси (pixie ear) и почему она появляется?

Так называют мочку, которую утянуло вниз и вперёд, пока она не слилась со щекой, и свободной мочки под ухом не осталось. Происходит это потому, что мочка — единственная часть уха без хряща, и поэтому единственная структура, которая не может сопротивляться натяжению. Когда кожный лоскут ушивают под натяжением, мочка сползает вниз за те месяцы, пока заживает шов.

Можно ли исправить деформацию мочки по типу пикси?

Да, и из всех этих деформаций она поправляется надёжнее всего. Починка начинается с того, что мочку освобождают от рубцовой ткани, которая тянет её вперёд, а ткань под мочкой подшивают к глубокой ткани над сосцевидным отростком, чтобы мочку поддерживало снизу, а не держала кожа. Старый рубец иссекают в ту же операцию. Мочка, которую держит кожа, сползёт снова, и поэтому глубокая фиксация здесь принципиальна.

Сколько ждать до повторной подтяжки лица?

Минимум шесть месяцев, иногда дольше. Должны произойти три вещи: спасть отёк, потому что отёк изображает деформацию; созреть и размягчиться рубцовая ткань, из-за чего диссекция становится безопаснее; и кожа должна снова набрать немного растяжимости, потому что повторной операции нужен запас кожи. Опубликованные рекомендации лежат в диапазоне от шести до двенадцати месяцев, а рубец полностью созревает за срок от одного до двух лет.

Повторная подтяжка лица сложнее первой?

Заметно сложнее. Прошлая операция оставляет сращения и рубцовую ткань, а слои, которые должны разделяться чисто, спаяны, и границы между ними размыты. Диссекция идёт медленнее, перемещать ткань труднее, потому что рубец сопротивляется движению, и кровит сильнее. Поэтому результаты повторных операций менее предсказуемы, и поэтому выбор хирурга, который делает их регулярно, здесь значит больше, чем при первичной подтяжке.

Почему лицо натянутое, но при этом плоское и запавшее?

Потому что боковая тяга уносит объём щеки назад, к уху, вместо того чтобы поднять его вверх. Молодое лицо несёт объём высоко над скулой, поэтому смещение к уху даёт лицо одновременно натянутое и плоское, иногда со странной полнотой перед ухом. Если жир при этом ещё и иссекали, к смещению добавляется настоящий дефицит объёма.

Вернётся ли мимика к норме?

Обычно да, если причиной было натяжение, а не травма нерва. Кожа под постоянным натяжением заставляет мышцы под ней работать против него, отчего мимика выглядит натужной, а лицо в покое слегка маскообразным. Если натяжение снять, движение возвращается. С нервом история другая: по большей части его повреждение преходящее, и подавляющее большинство случаев проходит без операции, а стойкая травма встречается редко и повторной операцией не лечится.

Можно ли исправить рубцы после подтяжки лица?

Их можно улучшить, но не стереть. Рубец, который расширился, потому что заживал под натяжением, можно иссечь и ушить без натяжения, и линия обычно получается заметно лучше. Ограничивает результат одно: рубец остаётся навсегда, и каждая повторная операция создаёт новый. Тонкий и хорошо расположенный рубец часто лучше не трогать.

Можно ли восстановить утраченную или поднятую бакенбарду?

Только частично, и это самая трудная задача из всей группы. Если при первом ушивании иссекли кожу с волосами, эти волосы утрачены, и переместить ткани так, чтобы они появились снова, нельзя. Чинить приходится тем, что осталось, и честно ожидать здесь стоит улучшения, а не полного возврата к прежнему виду.

Реже ли выглядит натянутым лицо после фейслифтинга deep plane?

Да, и причина механическая, а не рекламная. Связки рассечены, подъём несёт глубокая ткань, кожа при этом не натянута, а почти каждый признак эффекта ветра растёт именно из натяжения кожи. По той же причине снижается и риск деформации по типу пикси, потому что ушивание не борется с нагрузкой.

Через сколько можно судить, что подтяжка лица не удалась?

Не раньше шести месяцев, а лучше через год. Ранняя стянутость после подтяжки нормальна и ожидаема, отёк искажает контур так, что это похоже на деформацию, а ткани продолжают оседать от трёх до шести месяцев и дошлифовываются до года. Самая частая ошибка во всей этой теме случается, когда пациент на третьем месяце решает, что результат окончательный.

Понадобится ли липофилинг во время повторной операции?

Часто да, если объём сместился или его удалили. Связки рассекают, ткани перемещают, и это возвращает объём, который утащило с места, но то, что иссекли, приходится восполнять, и честнее всего восполнить это собственным жиром, пересаженным в ту же операцию. Сколько приживётся, остаётся настоящей переменной, а не фиксированным числом.

Что спросить у хирурга на консультации по повторной операции?

Спросите, что, по его мнению, пошло не так, конкретно и в механических терминах. Хирург, который может сказать вам, какой вектор использовали, рассекали ли связки и куда ушло натяжение, читает ваше лицо. Потом спросите, чего он исправить не может, потому что ответ на этот вопрос говорит о хирурге больше, чем ответ на вопрос, что он может.