Reposicionamiento de grasa o extracción en la blefaroplastia inferior: por qué los ojos hundidos aparecen años después

¿La grasa de debajo del ojo se mueve o se extrae?

Se mueve, en la mayoría de los párpados. La grasa que forma la bolsa no es tejido sobrante que haya que desechar: es el cojín que rodea el globo ocular, desplazado hacia delante a través de una membrana debilitada. En una blefaroplastia inferior, esa grasa tiene dos destinos posibles. Se corta y se desecha, o se coloca de nuevo sobre el hueso, dentro del surco que queda por debajo de la bolsa.

Cortarla aplana la bolsa hoy y deja el párpado sin volumen en las décadas siguientes. Moverla aplana la bolsa y rellena el surco con el mismo tejido que produjo el problema. La extracción conserva un sitio, pero no como plan de partida: como recorte medido después de haber movido la grasa.

A la mayoría de los pacientes nunca se les dice cuál de las dos va a hacer su cirujano. La frase “le quitamos las bolsas” describe igual de bien las dos operaciones, y omite lo único que decide el resultado a largo plazo: adónde va a parar la grasa.

La consecuencia se ve con el tiempo. La cara pierde volumen cada año después de la cirugía, y un párpado que arranca de una órbita vaciada no envejece igual que uno que arranca de una órbita redistribuida.

Este artículo cubre cuatro cosas: lo que dejó la extracción durante los cincuenta años en que fue el estándar; dónde está la grasa y qué la sujeta; qué encontraron las comparaciones medidas entre mover y extraer; y la decisión que se toma en quirófano sobre cuánto mover y cuánto recortar.

¿Por qué durante décadas se extirpó la grasa y por qué se dejó de hacer?

Porque la bolsa parecía exceso de grasa, y extraerla funcionaba durante el tiempo suficiente como para convencer. Durante la mayor parte del siglo XX la operación abría el septo, sacaba la grasa herniada y la extirpaba. El párpado quedaba plano a la semana siguiente. Qué aspecto tenía ese párpado diez años después no formaba parte del seguimiento.

Hamra fue de los primeros en escribir, en 1995, lo que había visto en esas caras más tardías: las técnicas convencionales que extraen grasa del párpado inferior pueden crear una deformidad de contorno cóncavo que da al ojo un aspecto operado. Su propuesta fue conservar la grasa y reposicionar el septo.

Cinco años después, Goldberg publicó la versión que hoy reconocen la mayoría de los cirujanos: 24 pacientes seguidos de 6 a 30 meses. En esa técnica la grasa medial y la central se rotaron sobre el reborde orbitario a un bolsillo por debajo del periostio, y se sujetaron con un punto de polipropileno sacado a través de la piel de la mejilla y retirado a los 3 a 5 días.

Por qué un párpado vaciado se ve peor con el tiempo depende de lo que hace el resto de la órbita. Darcy y colaboradores hicieron resonancia magnética de 40 personas en tres franjas de edad. El tejido blando por delante de la órbita inferior midió 99, después 103, después 131 milímetros cuadrados según la franja. La expansión de la grasa fue el mayor contribuyente aislado, de 28 a 43 milímetros cuadrados. El globo ocular se quedó donde estaba.

El hueso también se mueve. Pessa publicó una tomografía computarizada tridimensional de 28 sujetos en la que el reborde orbitario retrocede respecto a la córnea con la edad. El propio autor advirtió que la sobrerresección de grasa orbitaria acentúa el aspecto de ojo prominente que el envejecimiento produce por sí solo.

El resultado combinado es incómodo: un párpado vaciado de grasa se apoya sobre un reborde que va hacia atrás, y el ojo se ve más prominente y más hundido a la vez.

Con qué frecuencia la extracción produce ese hueco apenas se ha medido. Una revisión sistemática de 2025 sobre 36 trabajos encontró hundimiento periorbitario de 0 a 9.8% y extracción inadecuada de grasa de 0 a 4.9%. Son rangos entre estudios, no una tasa agrupada: no existe una cifra única que resuma ese riesgo.

El único intento de medir el hundimiento directamente es pequeño. Schiller y colaboradores siguieron a 39 pacientes con una media de 0.55 mL de grasa extraída por párpado y encontraron un surco palpebral superior visiblemente más profundo en 10% después. El hallazgo recibió dos cartas publicadas en desacuerdo.

Todo lo demás, incluida la palabra que usó Hamra, “frecuente”, es la opinión de cirujanos que han visto el párpado a los quince años de la extracción y no llevaron la cuenta. Me cuento entre esos cirujanos.

Conviene decirlo con precisión, porque es fácil citarlo al revés: el propio trabajo de resonancia de Darcy termina recomendando que cierta extracción de grasa siga formando parte del tratamiento. Coincido con él en ese punto concreto. Un recorte medido, tomado cuando la grasa ya está colocada en el surco, es donde a la extirpación todavía le queda sitio.

¿Qué es exactamente esa grasa y dónde está situada?

Es grasa orbitaria, el cojín que rodea el globo ocular. Por delante la sujeta el septo orbitario, una lámina fibrosa fina que se fusiona con la capa profunda del párpado de 3.7 a 5.4 mm por debajo del borde inferior de la placa tarsal, la lámina firme que da forma al párpado.

Una bolsa no es grasa nueva. Es la misma grasa empujando hacia delante a través de un septo que se ha adelgazado, y sigue por delante del hueso con independencia del sueño, la sal o las alergias.

Los libros de texto dividen la grasa orbitaria inferior en tres almohadillas: la medial, la más cercana a la nariz; la central, la mayor; y la lateral, hacia la sien. Entre la medial y la central corre el músculo oblicuo inferior (inferior oblique), uno de los que rotan el ojo, y la fascia de ese músculo es el tabique que las separa.

El dibujo ordenado es menos fiable de lo que sugiere. En 50 cadáveres microdisecados el patrón clásico de tres almohadillas estaba presente solo en 36%. Un 20% tenía dos almohadillas, y 44% tenía una disposición de doble convexidad. Quien da por buena la distribución en vez de buscar el músculo trabaja con un esquema que encaja en una órbita de cada tres.

El músculo se origina en el suelo orbitario 5.14 mm por detrás del reborde, y queda en la trayectoria directa de una disección transconjuntival. En 56 órbitas de cadáver japonesas el nervio entró en el músculo a una media de 3.4 mm por debajo del reborde orbitario inferior.

Por debajo de la grasa está la línea que genera la sombra. Wong, Hsieh y Mendelson describieron en 48 hemicaras de cadáver un ligamento verdadero que va del hueso a la piel, desde el tendón cantal medial hasta aproximadamente la línea pupilar medial, y que continúa hacia fuera como ligamento de retención del orbicular (orbicularis retaining ligament). La micro-tomografía de 22 especímenes de cadáver mostró que ese ligamento es una malla fibroelástica multicapa y no un cordón, y que lateralmente se desdobla en dos capas separadas de 4 a 8 mm.

La grasa que va a rellenar el surco tiene que cruzar esa línea. Liberarla forma parte de la operación, no es un paso opcional.

Las órbitas del este de Asia cambian las cifras. Kato y Okuda hicieron una tomografía tridimensional de 224 adultos japoneses y encontraron que el reborde infraorbitario se mantuvo a 7.8 mm por detrás de la cara anterior de la córnea en todas las franjas de edad, de los veinte a los setenta, mientras el borde anterior de la grasa orbitaria avanzó de 4.4 mm a 2.4 mm por detrás de la córnea. La bolsa se adelanta; el reborde no retrocede.

Un estudio con tomografía de 107 coreanos no encontró aumento significativo del área de la abertura orbitaria ósea con la edad en ninguno de los dos sexos. Eso contrasta con el ensanchamiento descrito en 60 sujetos blancos. Y una volumetría por tomografía de 130 coreanos mostró que el volumen de grasa orbitaria sube hasta alrededor de los 60 años y después baja.

La síntesis es esta: una bolsa coreana suele ser grasa que avanza sobre un reborde que se queda quieto, que es justo la anatomía para la que se diseñó el reposicionamiento. Los autores de la volumetría leen su propia curva como argumento a favor de la extracción conservadora, que es en lo que consiste un recorte medido tras haber reposicionado la grasa.

Extraerla, moverla o devolverla: ¿qué cambia entre las tres operaciones?

Tres operaciones tratan la misma grasa de tres maneras distintas. Se corta y se desecha. Se mueve manteniendo su propia vascularización. Se corta y se devuelve como injerto. Las dos últimas conservan la grasa dentro del párpado, lo que las agrupa frente a la primera.

Comparaciones directas entre las tres hay pocas, y las que existen difieren mucho en cuánto tiempo siguieron a los pacientes.

La comparación directa más limpia es de 2019, del grupo de Goldberg: 60 pacientes y 120 párpados, extirpación frente a transposición, con un seguimiento medio de 5.6 meses. La extirpación dejó una longitud medida del párpado inferior menor, 13.5 mm frente a 16.1 mm. La transposición borró el pliegue nasoyugal (nasojugal fold) mucho más completamente, con una puntuación de atenuación de 1.5 frente a 0.48. Los autores presentan el par de resultados como una compensación que el cirujano equilibra, no como un ganador.

El pliegue es lo que proyecta la sombra, y la sombra es el motivo por el que el paciente vino. Esa segunda cifra es la que pesa para mí.

Entre las dos formas de conservar la grasa las diferencias son pequeñas. Un trabajo sueco de 339 blefaroplastias inferiores con seguimiento medio de 12.9 meses comparó la transposición de la grasa frente a cortarla en segmentos e injertarla de vuelta: complicaciones en 4%, revisiones en 9%, sin diferencia significativa entre los métodos.

La cohorte reciente más grande de la versión con injerto libre son 200 blefaroplastias inferiores transconjuntivales ampliadas consecutivas, con seguimiento medio de 22 meses: satisfacción de 99.0%, ninguna malposición del párpado inferior, ningún ectropión, necrosis grasa en 3.5% y revisión en 1.0%. Ningún paciente recibió cantopexia, cantoplastia ni pinza de piel. Son de las cifras de seguridad más sólidas que se han publicado para esta operación, y corresponden a un procedimiento que conservó toda la grasa.

La extracción seguida de injerto tiene su propio trabajo coreano: 229 pacientes en Corea. La grasa se extirpó, se picó y se inyectó de vuelta. El 97.8% quedó satisfecho y el prolapso graduado bajó de 1.94 a 0.07. Esa cifra de satisfacción descansa sobre un seguimiento corto: media de 6.45 meses, con dos tercios de los pacientes evaluados al mes o a los dos meses. Las arrugas finas aparecieron en 60.7% y el hundimiento infraorbitario en 3.0%. Los autores usan el trabajo para sostener que el reposicionamiento arriesga cicatrizar la capa media del párpado.

Una segunda comparación coreana con 120 pacientes tratados o con redrapeado graso o con reposición del septo encontró que la reposición del septo dio mejor mejoría de grado en los surcos más profundos, sin complicaciones mayores en ninguno de los dos grupos.

Más de una manera de conservar la grasa deja satisfechos a los pacientes. Extraerla y desecharla es la única opción que ninguno de estos trabajos defiende.

Dónde se coloca la grasa movida se ha comparado exactamente una vez. Yoo, Peng y Massry compararon en 2013 20 transposiciones subperiósticas frente a 20 supraperiósticas y no encontraron diferencia estadísticamente significativa en el resultado estético evaluado a ciegas. La supraperióstica fue más rápida y, en la impresión de los autores, produjo más moretones: es impresión, no prueba estadística. Trece años después no se ha publicado una segunda comparación, así que el plano sigue siendo elección del cirujano y no una cuestión que la evidencia resuelva.

En resumen: extracción de grasa sola, reposicionamiento de la grasa (transposición o injerto libre en el mismo sitio) y extracción con injerto de grasa

Cómo reposiciono la grasa y cuándo recorto algo

El reposicionamiento es mi método de entrada. La extracción solo ocurre después de que la grasa ya está colocada en el surco y el párpado sigue demasiado lleno. El orden es fijo, de la exploración al último nudo, y el recorte va al final o no va.

Elijo la incisión por la piel, no por la grasa. Cuando hay grasa adelantada, el surco ya apareció y la piel todavía no se ha aflojado, entro por la conjuntiva y dejo la piel intacta. En mis pacientes eso ocurre lo más a menudo entre la mitad de la treintena y el final de la cuarentena. Un exceso pequeño se resuelve con una pinza estrecha de piel bajo las pestañas. Cuando el caso es de piel laxa y sobrante, normalmente más adelante en la vida, uso la incisión cutánea, porque una operación hecha desde dentro del párpado no puede tensar lo que nunca toca.

Esa incisión queda de 1 a 2 mm por debajo de la línea de pestañas, y levanto un colgajo de piel y músculo, no un colgajo solo de piel. Piel y orbicular suben juntos hasta 4 a 5 mm por debajo de la línea de pestañas, para preservar un manguito de orbicular pretarsal. Después secciono el músculo donde se inserta en la placa tarsal. La disección continúa en el plano profundo al orbicular y superficial al septo orbitario, que sigue cerrado.

Pruebo el párpado antes de planear la grasa. Dos pruebas a pie de cama deciden si el párpado puede sostener grasa reposicionada: la prueba de retorno (snap-back) y la prueba de distracción. Los umbrales con los que trabajo son de 3 a 5 mm para un párpado normal, de 6 a 7 mm para laxitud significativa, y 10 mm o más significa que planifico un acortamiento horizontal del párpado. Las dos pruebas y el porqué de las cifras están descritas en el artículo hermano sobre cirugía y relleno de ojeras. Un párpado laxo con grasa suturada por debajo termina en retracción.

Localizo el oblicuo inferior antes de tocar la grasa medial. Como el esquema de tres almohadillas encaja en una órbita de cada tres, no supongo dónde está el músculo. Lo identifico entre la grasa medial y la central antes de movilizar ninguna de las dos. Es el músculo cuya lesión produce visión doble, y es el paso de la operación que nunca acelero.

Libero el ligamento y dejo la grasa sobre el periostio. Abierto el septo, libero del hueso el ligamento del surco lagrimal (tear trough ligament) para que la grasa pueda cruzarlo. Diseco el bolsillo sobre el reborde en el plano supraperióstico, por encima de la cubierta del hueso y no por debajo. La única comparación de los dos planos no encontró diferencia en el resultado, así que la elección depende de a qué se puede fijar la grasa. Mantengo el periostio intacto como lecho y suturo a él. A ese bolsillo llevo la grasa medial, la central y la lateral.

Fijo la grasa desde dentro con una aguja de Chang. La grasa tiene que quedarse donde se pone mientras cicatriza. El método antiguo sacaba las suturas a través de la piel de la mejilla y las anudaba sobre apósitos de apoyo durante varios días, que es lo que describió Goldberg en 2000. Uso la fijación interna desarrollada en Corea y comercializada como EZ-Tcon: una aguja corta, curva, de doble punta, que sale por el tejido de la mejilla y vuelve a entrar, atrapando la grasa y el tejido de debajo, de modo que la grasa queda recogida dentro del bolsillo y sujeta sin ningún punto sobre la piel. Una comparación de 545 pacientes entre suturas externalizadas y esta fijación interna encontró que las complicaciones bajaron de 11.4% a 1.5%, las marcas visibles de sutura en el párpado de 8.1% a ninguna, y la reintervención de 2.8% a 0.6%, con un seguimiento mediano de 70 días. Mi sutura es PDS 5-0, absorbible, anudada en tres a cuatro nudos al periostio. El punto de anclaje va a unos 4 a 5 mm por debajo del surco nasoyugal, en el borde superior de la grasa de la mejilla, el nivel al que la grasa transpuesta borra el surco desde abajo.

Solo entonces decido si recorto. Con la grasa abajo y fijada, miro el párpado. Si está a nivel, no retiro nada. Si sigue viéndose demasiado lleno, porque la bolsa era grande y el surco poco profundo, recorto una cantidad medida en lugar de forzar toda la grasa dentro de un surco que no puede alojarla. Ese recorte es la única extracción de grasa de mi blefaroplastia inferior. Lo decide el aspecto del párpado con la grasa ya en su sitio nuevo, nunca el aspecto que tenía antes de moverla. Las cantidades son pequeñas, una fracción de lo que retira una operación que empieza por extraer.

A una cara delgada se le añade grasa, no se le quita. Cuando hay poca grasa orbitaria que mover y un surco profundo que rellenar, el reposicionamiento por sí solo puede dejar el párpado con aspecto de que se hundirá cuando baje la inflamación. En ese caso añado una pequeña cantidad de microinjerto de grasa en la misma operación. Si no, espero unos tres meses a que el contorno se asiente y añado grasa solo si el paciente sigue queriendo más. Cuánto injerto sobrevive no es del todo predecible, y está explicado en el artículo sobre la supervivencia del injerto de grasa.

Si ya hay relleno en el surco, sale primero. Lo disuelvo con hialuronidasa al menos una o dos semanas antes de la cirugía. Vuelvo a explorar antes de fijar la fecha, porque no puedo planear cuánta grasa mover sobre un surco que no veo. La dosis y la espera están descritas en el artículo sobre el exceso de relleno.

La sedación es distinta de la de mi cirugía de párpado superior. Para blefaroplastia inferior uso sedación con propofol y anestesia local, incluido un bloqueo del nervio infraorbitario. No el midazolam y la ketamina que uso para la cirugía de doble párpado. El párpado inferior no necesita comprobarse en movimiento como sí lo necesita un pliegue. Aquí importa más un paciente quieto y cómodo.

¿Cuál de los cinco perfiles de párpado inferior es el suyo?

Cinco párpados inferiores llegan con la misma petición y salen con planes distintos. La variable no es la edad: es cuánta grasa hay para mover y cuánto surco hay para rellenar. Estos son los cinco.

Bolsa con surco debajo y piel todavía tensa. Es el párpado más frecuente en mi consulta, y lo más habitual es verlo entre la mitad de la treintena y el final de la cuarentena. Se mueve toda la grasa, no se recorta nada y no se toca la piel.

Bolsa grande sobre surco poco profundo, en mejilla llena. Se reconoce porque el abultamiento queda muy por encima del reborde mientras el surco de debajo es tenue. Hay más grasa de la que el surco puede alojar. Es el único perfil en el que algo de grasa sale del párpado, y sale al final.

Bolsa pequeña sobre surco profundo, en cara delgada. Se reconoce porque la sombra es larga y el abultamiento es leve. No hay grasa suficiente para rellenar el valle. Es el perfil que recibe grasa añadida en lugar de grasa retirada.

Bolsa al final de los veinte, en párpado coreano o del este de Asia. Hay grasa por delante de un reborde que no ha retrocedido y no va a retroceder. Es anatomía, no envejecimiento. Se trata igual que el primer perfil, con la piel intacta.

Hueco de una operación de extracción de grasa de hace años. La grasa que podría haber rellenado el surco ya no está. El párpado se está revisando, no tratando por primera vez, y la herramienta es el injerto de grasa. Un metaanálisis de 39 estudios y 4,046 casos de injerto de grasa en párpado inferior sitúa la satisfacción en 90.9% y las complicaciones en 7.9%. Un trabajo asiático de 183 pacientes que combinó reposicionamiento con injerto tuvo 11 pacientes sobrecorregidos y 20 infracorregidos, 31 en total que necesitaron un segundo procedimiento de volumen. La cicatriz de la primera operación cambia los planos y hace menos predecible la supervivencia del injerto. Por eso este párpado recibe el plan más conservador y la advertencia más explícita.

La piel laxa atraviesa los cinco perfiles. Cuando la piel se ha aflojado, lo más frecuente de los cincuenta en adelante, la misma operación de grasa se hace por incisión cutánea y se retira el exceso. El canto se sostiene cuando la prueba de distracción lo pide.

¿Cómo es la recuperación tras el reposicionamiento de grasa?

El párpado se juzga a los tres meses. Antes de eso está inflamado, después con moretones, después sutilmente lleno mientras la grasa movida se ablanda, y ninguna de esas fases es el resultado.

Tras la cirugía transconjuntival no hay puntos en la piel que retirar, solo una revisión de la herida entre el día cinco y el siete. Tras una incisión cutánea los puntos salen entre el día cinco y el siete. Los moretones se van en una a dos semanas, y la mayoría de los pacientes están presentables con maquillaje ligero a los diez días aproximadamente. El contorno final llega de los dos a los tres meses, cuando la grasa reposicionada se asienta.

En el trabajo de 200 casos transconjuntivales hubo quemosis, hinchazón gelatinosa de la conjuntiva, en 3.0% del total, y en ninguno de los pacientes operados solo del párpado inferior. Una sensación transitoria de cuerpo extraño en el ojo durante dos o tres días es frecuente y esperable.

Los pacientes que viajan para la operación deben prever alrededor de una semana en Corea, con el detalle procedimiento por procedimiento en el artículo sobre cuánto quedarse en Corea.

Hay un síntoma ante el que nunca se espera. Dolor intenso con sensación de presión detrás del ojo en las primeras horas es una urgencia por sangrado. Por eso indico a los pacientes quedarse cerca de la clínica la primera noche.

Mirada del cirujano

Muevo toda la grasa, miro el párpado, y solo después decido si sale algo. El orden decide contra qué se mide el exceso. Si recorto antes de mover, la grasa se recorta contra la bolsa. Si recorto después, se recorta contra el surco, y el surco es lo que el paciente está mirando. La mayoría de los días, una vez que la grasa está abajo, no hace falta sacar nada.

¿Qué puede salir mal cuando se mueve la grasa y qué puede salir mal cuando se extrae?

El reposicionamiento falla por quedarse corto; la extracción falla por pasarse. Los dos fallos se ven. Solo uno de los dos se revierte añadiendo tejido, y esa asimetría decide cuál de los dos errores conviene asumir.

Cuando se extrae la grasa. El hundimiento es el resultado tardío reconocido: de 0 a 9.8% de los pacientes en 36 trabajos. El fallo temprano es la infracorrección. En un trabajo transconjuntival de 122 casos la complicación principal fue la extracción insuficiente de grasa, 7.4%. La razón es simple: el cirujano que teme el hueco retira demasiado poco y deja la bolsa. El trabajo coreano de extracción con injerto registró arrugas finas en 60.7% y hundimiento en 3.0% en cuestión de meses. El hundimiento que aparece años después solo se corrige injertando, y el injerto tiene 7.9% de complicaciones en los datos agrupados de párpado inferior.

Cuando se mueve la grasa. Un trabajo de 150 casos de reposicionamiento graso transconjuntival reportó 141 pacientes muy satisfechos, bolsa lateral residual en 3, ectropión medial temporal en 2, granuloma conjuntival en 2, retracción en 1, y tres parálisis temporales del oblicuo inferior, todas resueltas. Una revisión agrupada de 24 cohortes y 3,623 pacientes encontró, por la vía transconjuntival, hinchazón tardía, induración o granuloma en 3%; infracorrección en 0.8%; hematoma en 0.3%; y ectropión en 1 de 2,266 pacientes frente a 3 de 182 tras incisión cutánea. Esa diferencia no alcanzó significación estadística.

En el trabajo de 200 casos hubo cicatrización de la capa media del párpado en 1.0% y ninguna malposición del párpado inferior. Liberar el ligamento de retención, que la grasa tiene que cruzar, se ha descrito que prolonga la inflamación y eleva la probabilidad de ectropión en una comparación de 53 pacientes. En el otro extremo, los cirujanos que desarrollaron la liberación ampliada informan de cero malposiciones en 200 casos. La literatura está dividida.

Las pruebas de laxitud del párpado son cómo decido cuánto puede tolerar ese párpado. Añadir una pinza de piel no baja el párpado: en 45 pacientes medidos con y sin ella, la posición del párpado inferior cambió 0.05 mm en cualquiera de las dos direcciones.

Visión doble, con cualquiera de las dos operaciones. La lesión del músculo oblicuo inferior es la complicación específica de esta parte de la órbita. En los 36 trabajos de la revisión de 2025 no se registró ningún caso de diplopía ni de lesión del oblicuo inferior. La revisión agrupada de 3,623 pacientes encontró diplopía en 1 paciente tras la vía transconjuntival, y el trabajo de 150 casos registró tres parálisis temporales, todas resueltas.

Los datos de registro ayudan a dimensionarlo. Entre 368,623 pacientes de blefaroplastia del IRIS Registry, la cirugía de estrabismo en los tres años siguientes fue unas dos veces y media más probable tras blefaroplastia inferior que tras superior, 0.15% frente a 0.06%. Esa diferencia es real pero pequeña en términos absolutos, y no mide con qué frecuencia la operación la causó.

Una encuesta a 371 cirujanos oculoplásticos encontró que 23.2% había visto al menos un caso de visión doble persistente tras blefaroplastia inferior a lo largo de su carrera, que el oblicuo inferior estuvo implicado en 61% de esos casos y que 73% se resolvieron por completo. Es una tasa por cirujano, no por paciente. Es la razón por la que identifico el músculo antes de tocar la grasa medial.

Sangrado. Es raro, temprano, y la única urgencia. La sangre acumulada detrás del ojo amenaza la visión por presión sobre el nervio óptico. Por eso ese dolor es el único síntoma ante el que indico al paciente actuar de inmediato en vez de esperar.

La pregunta útil en la consulta no es si necesita una blefaroplastia inferior

La pregunta es qué pasa con la grasa. Si la respuesta es que se va a extraer, pregunte qué va a rellenar el surco de debajo, este año y dentro de quince. Si la respuesta es que se va a mover, pregunte dónde se va a fijar, cómo, y si se va a recortar algo una vez colocada.

Un cirujano que contesta con el plano, la fijación y el criterio de recorte ya ha dicho qué aspecto tendrá ese párpado a los cincuenta. Ese es el único horizonte temporal con el que se juzga esta operación. Con cualquiera de los dos planes la bolsa ya no está a la semana. Todo lo que pasa después de esa semana es la diferencia entre las dos.

Escrito por el Dr. Yongwoo Lee, médico especialista en cirugía plástica con certificación de especialidad coreana, enfocado en anatomía facial y procedimientos estéticos, en VIP Plastic Surgery, Corea del Sur.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre reposicionamiento y extracción de grasa en la blefaroplastia inferior?

Las dos operaciones abren el septo y llegan a la grasa orbitaria que forma la bolsa. La extracción extirpa esa grasa y la desecha. El reposicionamiento la mantiene con su vascularización, la coloca sobre el reborde orbitario dentro del surco y la fija ahí, de modo que un mismo tejido corrige el bulto y el hueco. En la comparación de 120 párpados la transposición borró el pliegue nasoyugal mucho más completamente que la extirpación, 1.5 frente a 0.48 en la escala de atenuación usada.

¿Por qué la extracción de grasa produce ojos hundidos años después?

Porque la cara sigue cambiando después de la cirugía desde un punto de partida que ya se vació. La resonancia en tres franjas de edad muestra que la grasa periocular aumenta con los años, y la tomografía tridimensional muestra que el reborde orbitario retrocede respecto a la córnea en sujetos blancos, de modo que un párpado despojado de grasa se apoya sobre un hueso que retrocede y se ve prominente y hundido a la vez. En órbitas del este de Asia el reborde mantiene su posición y la bolsa es grasa que avanza sobre él; en cualquiera de los dos casos, retirar la grasa retira el único tejido disponible para rellenar el surco. Los trabajos publicados recogen hundimiento periorbitario en 0 a 9.8% de los pacientes, y un estudio dedicado encontró un surco visiblemente más profundo en 10% tras retirar una media de solo 0.55 mL por párpado.

¿El reposicionamiento es mejor que la extracción?

Para un párpado con bolsa y surco debajo, sí, porque trata las dos cosas con el tejido del propio paciente y no vacía la órbita. La extracción sola no la defiende ninguno de los trabajos comparativos recientes. Donde todavía le queda sitio es como recorte medido después de haber movido la grasa, en el párpado cuya bolsa es mayor de lo que el surco puede alojar.

¿Se retira algo de grasa durante el reposicionamiento?

A veces, y solo después de que la grasa está en su sitio nuevo. En mi operación las tres almohadillas se mueven al surco y se fijan primero, y si el párpado sigue viéndose demasiado lleno se recorta una cantidad pequeña y medida. La decisión se toma con la grasa abajo, no antes, porque la misma grasa que sobra frente a la bolsa puede ser exactamente la necesaria frente al surco.

¿Dónde se coloca la grasa y cómo se sujeta?

Sobre el reborde orbitario, dentro de un bolsillo en el periostio, después de liberar el ligamento del surco lagrimal para que la grasa pueda cruzarlo. La sujeto con una fijación interna con aguja de Chang, comercializada como EZ-Tcon, y una sutura absorbible de PDS 5-0 anudada en tres a cuatro nudos al periostio a unos 4 a 5 mm por debajo del surco nasoyugal. En la comparación de 545 pacientes la fijación interna redujo las complicaciones de 11.4% a 1.5% y eliminó las marcas de sutura que dejaba el método antiguo de coser hacia fuera a través de la piel de la mejilla.

¿Importa el plano, subperióstico o supraperióstico?

La única comparación, 20 pacientes por plano con seguimiento medio de 10 meses, no encontró diferencia estadísticamente significativa en el resultado estético evaluado a ciegas. Desde 2013 no se ha publicado una segunda comparación. Uso el plano supraperióstico y suturo al periostio intacto que queda debajo.

¿El reposicionamiento deja cicatriz?

En la piel no, cuando se hace por la conjuntiva, que es la vía para los pacientes cuya piel sigue elástica. Cuando además hay que retirar piel sobrante, la incisión va justo bajo las pestañas y se difumina en la sombra de las pestañas. En los datos agrupados de 3,623 pacientes hubo ectropión en 1 de 2,266 operaciones transconjuntivales y en 3 de 182 operaciones con incisión cutánea.

¿Cuánto duran los resultados del reposicionamiento?

La corrección es estructural y el párpado envejece con normalidad alrededor de ella. En la cohorte de 200 casos transconjuntivales con seguimiento medio de 22 meses y hasta 95 meses hizo falta revisión en 1.0%, y en el trabajo sueco de 339 casos las revisiones fueron 9%. No se ha publicado ningún trabajo con seguimiento medio de cinco años; más allá de ese punto la grasa se queda donde se fijó y la cara sigue cambiando alrededor sin el punto de partida vaciado que deja la extracción.

¿La grasa reposicionada se reabsorbe?

La grasa se mueve con su propia vascularización, así que es tejido vivo y no un injerto, y ningún trabajo ha cuantificado cuánto se reabsorbe de un pedículo transpuesto. Lo que los pacientes notan más a menudo es que la grasa movida se ablanda a lo largo de dos o tres meses, que es asentamiento y no desaparición. La grasa injertada se comporta distinto: una proporción de cualquier injerto inyectado se reabsorbe, y por eso los planes de injerto son conservadores.

¿Se pueden arreglar los ojos hundidos de una blefaroplastia antigua con extracción de grasa?

Sí, con injerto de grasa y con expectativas realistas. El metaanálisis de 4,046 casos de injerto en párpado inferior sitúa la satisfacción en 90.9% y las complicaciones en 7.9%, y en el trabajo de 183 pacientes 31 necesitaron un segundo procedimiento por sobrecorrección o infracorrección. La cicatriz de la primera operación altera los planos tisulares y hace menos predecible la supervivencia del injerto, así que la revisión se planifica por etapas y no se corrige de una sola vez.

¿La blefaroplastia inferior puede causar visión doble?

Rara vez. El músculo oblicuo inferior corre entre la almohadilla medial y la central y puede lesionarse durante la disección. En 36 trabajos publicados no se registró ningún caso de lesión del oblicuo inferior; un trabajo de 150 casos registró 3 parálisis temporales, todas resueltas; y en un registro de 368,623 pacientes de blefaroplastia la cirugía de estrabismo en los tres años siguientes fue unas dos veces y media más probable tras la inferior que tras la superior, 0.15% frente a 0.06%, pequeño en términos absolutos. Identificar el músculo antes de tocar la grasa medial es la salvaguarda.

¿Se es demasiado joven para el reposicionamiento a los veintitantos?

El criterio no es la edad, es la posición de la grasa. En 224 adultos japoneses estudiados con tomografía el reborde orbitario estaba a 7.8 mm por detrás de la córnea en todas las franjas de edad, de los veinte a los setenta, mientras la grasa avanzaba de forma constante, de modo que una bolsa del este de Asia al final de los veinte es estructural y no relacionada con la edad. Si la grasa está por delante del hueso, la operación es la misma; lo que la edad cambia es si además hay que tensar la piel.

¿Cuánto dura la recuperación tras el reposicionamiento?

Sin puntos en la piel por la vía transconjuntival, revisión de la herida entre el día cinco y el siete, moretones de una a dos semanas, maquillaje ligero a los diez días aproximadamente y contorno final de los dos a los tres meses, conforme la grasa movida se ablanda. Hubo quemosis en 3.0% del trabajo de 200 casos. En los pacientes operados solo del párpado inferior no hubo ninguna.

¿Conviene relleno de ojeras en vez de cirugía?

Solo si hay surco y no hay bolsa. El relleno eleva el fondo del surco y no puede mover grasa que ya se adelantó; una bolsa por encima del relleno sigue creciendo por debajo del gel. Cómo distinguir una bolsa de un hueco en el espejo, y qué muestra el seguimiento a cinco años del relleno bajo el ojo, está en el artículo hermano sobre cirugía y relleno de ojeras.