Peut-on faire un laser CO2 après un lifting, et quand ? Le protocole entre le jour 7 et le jour 14

Peut-on faire un laser CO2 après un lifting, et quand ?

Oui, et le « quand » ne se compte pas en mois : c’est le moment où la peau liftée a retrouvé sa propre vascularisation, soit, pour un lambeau (flap) facial, environ une semaine après l’intervention.

En pratique, je traite mes patientes de lifting par une passe de CO2 fractionné superficiel entre le septième et le quatorzième jour après l’opération, quand elles sont encore suivies, encore à Séoul, et pas encore dans l’avion du retour. Jamais le jour même de l’opération.

Les patientes se trompent plutôt dans l’autre sens : elles pensent que le laser doit attendre six mois. Résultat, il n’a jamais lieu, et le visage lifté garde la peau avec laquelle il est arrivé. Or c’est précisément cette surface qui pose problème. Un lifting déplace les tissus, il n’efface pas ce que quarante ans de soleil ont fait à la peau.

Pourquoi un lifting ne corrige-t-il pas la texture de la peau ?

Parce qu’un lifting agit sur la position et un laser sur la surface : on a beau tirer sur une peau abîmée par le soleil, elle ne devient pas lisse pour autant.

Les chirurgiens le reconnaissent eux-mêmes dans leurs publications. Une revue de 2021 consacrée à la chirurgie associée au resurfaçage le dit en une phrase : les interventions chirurgicales corrigent le relâchement et restaurent le volume, mais ne corrigent pas totalement la texture de la peau. Une étude menée sur huit ans à propos du lifting associé à du lipofilling dresse, pour sa part, la liste des problèmes que le lifting SMAS classique ne résout toujours pas, et les modifications de la peau et de sa texture en font partie.

Représentez-vous le visage comme une superposition de couches. Un lifting deep plane libère les ligaments de retenue et repositionne le SMAS, la peau restant solidaire de celui-ci, ce qui corrige une bajoue, une joue tombante, un cou lourd. Par-dessus se trouvent l’épiderme et le derme superficiel, siège des rides fines autour de la bouche, des pores dilatés, de la pigmentation irrégulière et de l’aspect crêpé de l’élastose solaire (solar elastosis). Un peu plus tendue après un lifting, cette couche paraît un peu plus lisse : l’effet existe, mais il reste superficiel. Toute la différence entre repasser une chemise en lin et changer de tissu.

Il faut le dire : personne n’a mesuré la texture des pores ou la dyschromie avant et après un lifting seul, et les deux affirmations ci-dessus figurent dans des introductions d’articles chirurgicaux, sans être des mesures. Ce qu’on a mesuré est plus limité. Dans une revue de trois centres portant sur 100 traitements combinés, le relâchement et le photovieillissement se sont améliorés ensemble lorsqu’un appareil de raffermissement était associé à un laser ablatif fractionné. Même logique, sans chirurgie : deux cibles, deux outils.

Pourquoi le moment choisi dépend-il de la vascularisation plutôt que de la cicatrice ?

Parce que, sur une peau liftée, le danger du laser n’est pas que l’incision s’ouvre, mais que la peau située entre les incisions se nécrose.

Soulever un lambeau de lifting, c’est séparer la peau des vaisseaux qui la nourrissaient par en dessous. Elle survit un temps grâce au sang qui arrive par ses bords restés attachés. Un laser ablatif lui inflige alors un second traumatisme, qu’une peau à la moitié de sa perfusion normale ne peut pas encaisser.

On dispose de chiffres de perfusion, tirés d’une étude qui a suivi la cicatrisation de lambeaux faciaux chez des patients vivants. Mesurée par imagerie de perfusion par speckle laser à l’extrémité distale de lambeaux périorbitaires, la perfusion atteignait 54 % du niveau de référence juste après la fermeture. Elle remontait à 104 % à une semaine, puis à 115 % à trois semaines. Il s’agissait de lambeaux bipédiculés après exérèse tumorale, plus petits et moins étirés qu’un lambeau de lifting cervico-facial, si bien que dans un lifting la courbe est probablement plus lente à l’extrémité distale. L’étude mesurait en outre le débit de repos, et non la réserve dont un lambeau a besoin pour survivre à un second traumatisme. Ce qui compte, c’est son allure : la première semaine correspond au déficit, et à la fin de celle-ci le lambeau se nourrit seul.

L’expérience qui a fait de cette courbe une règle a été menée chez le porc, précisément pour répondre à cette question. Des lambeaux de 4 × 10 cm ont été soulevés et raccourcis, puis ont reçu deux passes de laser CO2 pleinement ablatif au jour 0, 7, 14, 21 ou 28. Traités le jour de l’intervention, les lambeaux ont mis 23,9 jours à cicatriser, et tous ont présenté une nécrose cutanée suivie d’une cicatrice. Traités au jour 7 ou plus tard, ils ont cicatrisé en 7,3 à 8,1 jours, sans différence avec une peau jamais liftée. Les auteurs en concluent qu’un lambeau peut subir un resurfaçage sans danger environ une semaine après l’opération.

Il s’agit d’un modèle animal, avec un laser à balayage continu bien plus agressif que celui que j’utilise. Un cabinet qui attend des mois se montre donc plus prudent que l’expérience ne l’exige, ce qui n’a rien d’une erreur. Reste que c’est la seule donnée contrôlée dont on dispose sur les délais, et elle situe le point de rupture au jour 0, pas au jour 60.

Deux autres chiffres donnent la mesure du risque. D’après une revue des complications du lifting, la nécrose cutanée touche environ 3,6 % des patients après un lifting sous-cutané, contre moins de 1 % avec une technique deep plane. Chez les fumeurs actifs, le risque de nécrose était 12,46 fois plus élevé. Un lambeau plus épais, qui emporte le SMAS avec lui : voilà ce qui permet à une patiente de lifting deep plane de tolérer un laser précoce.

Même jour, tôt, ou des mois plus tard : que montrent les séries publiées ?

Depuis vingt-cinq ans, des publications présentent le resurfaçage le jour même du lifting comme sûr. À les lire de près, pourtant, les chirurgiens ont le plus souvent modifié l’opération ou arrêté le laser avant le lambeau pour y parvenir. Échelonner les deux gestes supprime ce compromis.

À la fin des années 1990, plusieurs équipes ont publié des cas de CO2 sur le visage entier réalisé en même temps qu’un lifting. Une étude brésilienne a porté sur 239 patients, dont 106 opérés d’un lifting dans la même séance, après un à deux mois de trétinoïne et d’hydroquinone. Aucune nécrose tissulaire n’y est rapportée, mais aucun taux de complication n’est donné non plus. Une autre publication, dont le titre demandait si la technique simultanée était sûre, n’a observé aucune des complications redoutées chez plus de 100 patients suivis jusqu’à 36 mois, moyennant une conduite rigoureuse du traitement.

La plus révélatrice porte dans son nom le problème qu’elle résolvait. Ses auteurs l’ont baptisée lifting RSVP, pour rajeunissement avec préservation des perforantes vasculaires : le décollement y est volontairement limité pour que le laser puisse passer par-dessus. Autrement dit, face au problème du lambeau, les années 1990 ont choisi de moins décoller, et non de moins traiter au laser.

Les appareils fractionnés modernes ont changé la donne, et cette fois des études existent. Chez 86 patients opérés d’un lifting avec décollement supraplatysmal étendu, un laser CO2 fractionné à 20 mJ appliqué sur les lambeaux soulevés a donné une réépithélialisation complète en une semaine chez tous, sans aucune perte de lambeau ni retard de cicatrisation. Un érythème a persisté au-delà de deux semaines chez 4,6 % d’entre eux. Tous étaient de phototype Fitzpatrick 2. Une étude portant sur 80 patients, qui associait lifting sous-cutané et laser CO2 fractionné, rapporte de son côté 5 % d’hématome expansif. On y relève aussi 1,25 % de nécrose partielle, 1,25 % d’infection herpétique et 1,25 % de cicatrice hypertrophique, sans que la part du laser soit distinguée de celle de la chirurgie.

Le travail le plus instructif est une revue de 2025 portant sur 169 liftings, dont 105 associés, sous la même anesthésie, à un laser fractionné hybride qui combine un erbium à 2940 nm et une source à 1470 nm : ce n’est pas un CO2. Les complications y atteignent 7,6 % avec le laser contre 3,0 % sans, une différence non significative. Encore faut-il regarder la méthode. Pour protéger le lambeau, le laser n’a été appliqué ni sur sa berge ni à travers elle, et s’arrêtait à 2 à 3 mm de sa marge. Autrement dit, cet article, qu’on lit volontiers comme une preuve de la sécurité du geste simultané, n’a pas traité la peau liftée, mais la peau voisine. La même réserve se retrouve dans la revue selon laquelle des études cliniques documentent la sécurité du lifting deep plane ou du lifting à décollement limité associé au CO2, au CO2 fractionné ou au resurfaçage à l’erbium. Deep plane ou décollement limité : tout dépend du type de lambeau.

Quant au CO2 pleinement ablatif, je l’exclus chez mes patientes, quel que soit le délai. La raison tient au type de peau autant qu’au lambeau. Selon un ouvrage de référence sur le resurfaçage ablatif, le laser CO2 non fractionné n’est pas recommandé pour les phototypes Fitzpatrick IV et au-delà, or la plupart des visages que je lifte sont de phototype III ou IV.

En bref : quatre façons de combiner un lifting et un laser CO2

Comment je procède : CoolPeel sur le DEKA DUOGlide, entre le jour 7 et le jour 14

L’appareil du cabinet est un DEKA DUOGlide, une plateforme à deux longueurs d’onde (une source CO2 à 10 600 nm et une source à 1540 nm) qui propose plusieurs formes d’impulsion, regroupées sous ce que le fabricant appelle la technologie PSD, pour Pulse Shape Design. Chez les patientes de lifting, je n’utilise qu’un mode, le H-Pulse : une impulsion courte à haute puissance de crête, que la pièce à main à balayage délivre sous forme d’une grille de microcolonnes (microcolumns) séparées. CoolPeel est le nom de traitement que DEKA et son distributeur américain donnent à ce mode sur le SmartXide Tetra ; la page produit du DUOGlide, elle, n’emploie pas ce mot. Je m’en sers ici comme d’un raccourci pour désigner la même impulsion et la même intention superficielle, et non comme d’un synonyme de l’appareil.

Jusqu’ici, j’ai repris la description du fabricant. La suite décrit ma pratique.

Les délais, et pourquoi le jour 7

Les fils cutanés sont retirés vers une semaine. Le filet hémostatique (hemostatic net) est parti au jour 3 ou 4, les drains dès le jour 1 ou 2. Au jour 7, le lambeau est souple, symétrique et, d’après la courbe de perfusion publiée, revenu à son propre niveau de référence. Je n’y pose jamais de laser plus tôt.

À l’autre bout, la limite est le jour de sortie, vers le jour 14. Pour une patiente venue de l’étranger, c’est aussi la veille du vol retour, comme je l’explique dans mes conseils sur la durée du séjour en Corée après une chirurgie.

Une seule séance. Je ne fais pas revenir les patientes de lifting pour une série de séances, car il s’agit d’une correction de surface qui accompagne le lifting, et non d’un protocole de traitement des cicatrices.

Ce délai, précisément, ne repose sur aucune étude humaine : personne n’a testé le moindre intervalle entre un lifting et un laser échelonné. Mon raisonnement s’appuie sur trois éléments. D’abord la courbe de perfusion ci-dessus. Ensuite l’expérience chez le porc, qui fixe le seuil de sécurité à une semaine pour un laser bien plus profond que le mien. Enfin le fait qu’un lambeau deep plane emporte le SMAS avec lui et se nécrose dans moins de 1 % des cas, contre environ 3,6 % pour un lambeau sous-cutané. Sur ce socle, je pose un traitement si superficiel qu’il tient davantage du peeling que du resurfaçage classique.

Si une patiente fume, est diabétique, ou présente au jour 7 un lambeau qui ne me plaît pas, la séance est repoussée à la visite de la sixième semaine. Les paramètres, eux, ne bougent pas, puisqu’ils sont déjà au minimum. De toute façon, j’examine la cicatrice à la semaine 6, et cette date tombe après les quatre semaines sans nicotine que je demande à une fumeuse après l’opération. Entre-temps, un lambeau douteux au jour 7 a soit révélé un problème, soit prouvé qu’il n’en avait pas.

Les paramètres

Sur le visage, je travaille à 4 watts, avec un espacement de 800 micromètres entre les microcolonnes, SmartStack 1, une seule passe. Ce sont les paramètres standards de type CoolPeel, et je ne descends pas en dessous. Chez une patiente à peau très claire et épaisse qui souhaite un effet plus marqué sur la texture, je monte à 5 watts sur le visage, seule variation que je m’autorise. Sur le cou, je travaille à 3 watts, avec un espacement de 850 micromètres, SmartStack 1, une seule passe, chez les patientes qui ont eu un lifting cervical en même temps que celui du visage ; je détaille ce cas dans la comparaison entre liposuccion du cou et lifting cervical. Si la puissance baisse et si l’espacement s’élargit sur le cou, ce n’est pas par goût : l’anatomie l’impose, pour les raisons exposées dans la section sur la sécurité.

La physique qui justifie ce mode se trouve dans les manuels, pas dans la documentation du fabricant. Pour vaporiser la peau sans dommage thermique excessif, un laser CO2 a besoin d’une impulsion plus courte qu’une milliseconde. En onde continue, il vaporise 400 à 500 micromètres par passe. Une impulsion de haute énergie n’en retire que 20 à 100. Un CO2 classique laisse 100 à 150 micromètres de dommage thermique résiduel, contre 10 à 40 pour un laser erbium.

Le H-Pulse sert à raccourcir le temps de contact (dwell time) de chaque microcolonne. Ce principe n’a été décrit qu’une fois dans une revue à comité de lecture, à propos du mode HighPulse de DEKA sur une plateforme sœur, et ses auteurs prennent soin de préciser que le but est de limiter la diffusion thermique au-delà de la zone d’ablation. Aucune histologie publiée ne donne de durée d’impulsion ni de chiffre de dommage thermique résiduel pour CoolPeel, et je n’en inventerai pas. Je peux seulement dire à quoi sert ce mode : garder la chaleur dans la colonne au lieu de la laisser diffuser dans un lambeau qui vient à peine de retrouver sa vascularisation.

Où va le laser, et où il ne va pas

Sauf exception, je traite le visage entier : front, joues, peau péribuccale et périorbitaire, c’est-à-dire là où le lifting a le moins agi. Le cou n’est traité qu’après un lifting cervical, avec les paramètres du cou.

Le laser ne franchit pas les lignes d’incision. À cette séance, je m’arrête avant les cicatrices prétragienne, rétro-auriculaire et temporale, pour deux raisons. D’abord, entre le jour 7 et le jour 14, une cicatrice est une plaie tout juste refermée, et les études cliniques sur le laser précoce des cicatrices chirurgicales commencent à trois ou quatre semaines, pas à une semaine. Ensuite, je veux pouvoir juger la cicatrice sans interférence à la visite de la sixième semaine avant de décider si elle a besoin de quelque chose. La plupart des cicatrices de lifting deep plane n’en ont pas besoin, comme je l’explique en détail dans mon article sur les incisions du lifting et leur cicatrisation.

Ce que je ne fais pas

Je n’utilise pas de CO2 pleinement ablatif sur une patiente de lifting, quel que soit l’intervalle. Je n’empile pas les impulsions. Je ne repasse pas une seconde fois sur le cou pour obtenir un meilleur résultat.

Trois catégories de patientes ne reçoivent jamais de CoolPeel à ce stade : antécédent de chéloïde, isotrétinoïne en cours ou récemment arrêtée, lésion d’herpès actif. Ma règle sur l’isotrétinoïne est plus stricte que les données actuelles, j’y reviens plus loin dans l’article. Je la maintiens pourtant, car une erreur laisserait une cicatrice sur un visage que je viens de passer quatre heures à opérer.

La séance elle-même se passe de toute sédation. Une crème anesthésiante reste en place trente à quarante minutes avant d’être entièrement essuyée, et la passe dure quelques minutes. Chaque patiente reçoit une prophylaxie antivirale, qu’elle ait déjà eu un bouton de fièvre ou non : valaciclovir 500 mg deux fois par jour, en commençant la veille du laser, pendant sept jours. Le schéma de référence dure quatorze jours ; je le raccourcis parce qu’une passe unique et superficielle se réépithélialise en quelques jours, et non en quelques semaines. La section sur la sécurité explique pourquoi je la donne à toutes, même sans antécédent.

Qu’en est-il de la pigmentation sur peau coréenne et asiatique ?

L’hyperpigmentation post-inflammatoire est la complication qui compte sur un visage de phototype Fitzpatrick III ou IV. Après CO2 fractionné sur peau asiatique, les taux publiés sont assez élevés pour que tout le protocole soit pensé pour l’éviter.

Dans une étude à séance unique sur 25 patients asiatiques traités en mode acné profond, donc avec des colonnes profondes, 24 % ont développé une hyperpigmentation à un mois. À trois mois, elle s’était estompée chez cinq des six patients concernés. Une revue de quatorze études sur le CO2, portant surtout sur des cicatrices d’acné chez des patients jeunes de phototype III et IV, relève des taux d’hyperpigmentation de 75 à 93 % en l’absence de traitement. Ces patients étaient plus jeunes, traités plus profondément et pour des cicatrices, si bien que ce taux n’est pas celui d’une patiente de lifting. Ces études montrent en revanche pourquoi personne ne devrait traiter un visage asiatique comme le visage de phototype Fitzpatrick 2 de l’étude à 86 patients.

Le plus utile est de savoir ce qui déclenche la pigmentation. Une étude randomisée en hémi-visage menée chez des patients chinois de phototype III et IV a comparé trois combinaisons : haute énergie et basse densité, basse énergie et haute densité, et une combinaison intermédiaire. La pigmentation est apparue sur 4 côtés sur 20 dans les bras les plus denses, contre 0 sur 20 pour les côtés traités à l’hydroquinone, et elle avait disparu à six mois. Le bras haute énergie et basse densité n’en a produit aucune. Comme énergie et densité variaient ensemble dans ce protocole, on ne peut pas séparer complètement leurs effets. La tendance concorde pourtant avec le reste des travaux : des colonnes serrées et superficielles chauffent l’épiderme sur une large surface, des colonnes espacées, non. D’où l’espacement à 800 micromètres et la passe unique.

La seule étude publiée dans une revue à comité de lecture sur un protocole DEKA HighPulse a été menée sur le SmartXide Punto, et non sur le DUOGlide, chez 38 patients de phototype Fitzpatrick I à IV. Elle ne rapporte aucune hyperpigmentation post-inflammatoire, quel que soit le phototype, mais un érythème chez 50 % des patients et un œdème chez 24 %. C’est une petite étude, sur une autre plateforme DEKA, sans phototype V et sans aucun paramètre publié. Elle ne peut donc rien promettre à une patiente coréenne. Son résultat concorde seulement avec un mode qui se comporte comme prévu.

Contre la pigmentation, mon protocole est court. La passe est superficielle et éparse, pour la raison qu’on vient de voir. La protection solaire est obligatoire, et non simplement conseillée, pendant les quatre semaines qui suivent la séance : SPF 50 ou plus chaque matin, renouvelé à midi, et aucune exposition volontaire pendant cette période. Ces quatre semaines couvrent l’essentiel de la période où la pigmentation se déclare. Une patiente qui ne peut pas s’y engager, je ne la traite pas au laser à ce stade.

Je ne prépare la peau ni à l’hydroquinone ni à la trétinoïne avant une séance entre le jour 7 et le jour 14, puisque la peau vient d’être opérée et que le traitement est assez léger pour que je n’en aie pas eu besoin. Seule exception, la patiente qui a des antécédents de mélasma ou de pigmentation après un laser. Elle n’est pas prétraitée non plus, mais un agent éclaircissant est prêt à démarrer dès la fermeture de la peau, environ cinq jours après la séance de laser, au lieu d’attendre de voir si une pigmentation apparaît à la semaine 3. Si elle apparaît malgré tout, les données publiées sur son évolution ont de quoi rassurer : la dyspigmentation après laser se résout généralement en 3 à 4 mois, et un agent éclaircissant topique trouve alors sa place.

Quel est votre cas ?

La patiente dont les joues sont liftées et dont la lèvre supérieure est encore marquée de rides.

Les rides péribuccales se situent dans le derme, hors de portée d’un lifting. La passe entre le jour 7 et le jour 14 a été conçue pour elle.

La patiente avec un cou lourd et une peau crêpée dessus.

Le lifting cervical repositionne le platysma, mais la peau crêpée qui le recouvre demande les paramètres du cou, une seule fois et sans rien de plus agressif, car le cou fait plus facilement des cicatrices que le visage.

La patiente qui fume.

Sur le lambeau, son risque a été mesuré à plus de douze fois celui d’une non-fumeuse. L’enjeu, ici, c’est le lifting lui-même : le laser attend que le lambeau ait fait ses preuves et se trouve reporté à la visite de cicatrice de la sixième semaine, au lieu de la fenêtre habituelle entre le jour 7 et le jour 14. J’en détaille les raisons dans mon article sur la nécrose cutanée après un lifting chez une fumeuse.

La patiente ayant des antécédents de mélasma ou de pigmentation après un laser antérieur.

Une passe éparse et superficielle reste le bon choix. Elle n’est pas prétraitée, mais un agent éclaircissant est prêt à démarrer environ cinq jours après la séance de laser, et je la revois à un mois, puisque la pigmentation se montre à ce moment-là.

La patiente qui a déjà eu un lifting ailleurs et ne veut que le laser.

Six mois ou plus après l’opération, aucun lambeau n’est plus en jeu, si bien que la question redevient celle, ordinaire, du photovieillissement. Sur beaucoup de visages, un skinbooster ou un raffermissement par énergie y répond mieux qu’une ablation, comme je l’explique en les comparant dans mon guide sur les skinboosters Rejuran, Juvelook et SKINVIVE et dans celui sur Ultherapy, Thermage et Shurink.

La patiente dont la vraie plainte est la texture et qui envisage un lifting pour la corriger.

C’est elle qu’il faut repérer en consultation. Un visage qui a gardé sa position mais perdu la qualité de sa surface n’a pas besoin d’un lifting, et je pose précisément ce diagnostic dans mon article sur ce qui vieillit à 40, 50, 60 et 70 ans.

À quoi ressemble la récupération quand le laser est ajouté entre le jour 7 et le jour 14 ?

Le laser ajoute deux à trois jours de rougeur à un visage qui cicatrise déjà, sans prolonger le séjour. La séance CoolPeel elle-même dure quelques minutes.

Le reste de la journée, la peau traitée a l’aspect d’un coup de soleil et tiraille. Les deuxième et troisième jours, elle est rose et légèrement rugueuse, le temps que les microcolonnes se referment. Vers le quatrième jour, elle est présentable avec un maquillage minéral. Dans l’étude HighPulse citée plus haut, un érythème est survenu chez la moitié des patients, sans différence selon le phototype, et un œdème chez un quart.

Dans la chronologie du lifting, le laser vient après le dernier geste qui dépend du chirurgien et avant le vol : fils retirés au jour 7, laser entre le jour 7 et le jour 14, sortie au jour 14. Si l’on ne repart pas plus tôt, c’est à cause du risque infectieux. Sur 525 traitements par laser ablatif fractionné, une infection est survenue dans 2,9 % des cas. Or 93 % de ces infections sont apparues dans les deux premières semaines. Tant que la patiente est encore à Séoul pendant cette quinzaine, je vois l’infection le jour même où elle commence.

L’éviction solaire, elle, dure plus longtemps que le séjour. Les rougeurs du lifting et du laser s’effacent d’elles-mêmes, alors que la pigmentation provoquée par le soleil sur une peau traitée au laser à la semaine 3 ne s’efface pas, ou pas vite. C’est pourquoi, à la sortie, la consigne que je répète est celle de la crème solaire.

Regard du chirurgien

Une patiente qui revient un an après un beau lifting en disant que sa peau a toujours l’air fatiguée ne décrit pas une opération ratée. Elle décrit une couche que l’opération n’a jamais touchée. L’honnêteté, c’est de le dire avant d’opérer, de nommer la couche où se loge chaque plainte, et de traiter la surface tant que la patiente est encore devant moi et que le lambeau vient de prouver qu’il se nourrit seul. Attendre six mois par prudence a l’air responsable. Dans les faits, cela revient surtout à ne jamais traiter la surface.

Quels sont les risques, et que faut-il surveiller ?

Quatre risques comptent : le lambeau, la pigmentation, l’infection, le cou. Chacun repose sur des données publiées, et chacun explique un trait du protocole décrit plus haut.

Le lambeau.

La seule complication catastrophique est une perte de peau à l’extrémité du lambeau. Elle peut toucher la peau derrière l’oreille, où cette passe ne va jamais, ou bien la joue et la peau devant l’oreille, qu’elle traite. Dans le modèle animal, ce risque appartient au jour 0, pas au jour 7. Chez la patiente, les signes à signaler sont une zone qui devient violacée ou grise au lieu de rester rose, ou une zone qui se couvre de cloques et reste ouverte au-delà du troisième jour. Dans l’étude moderne où le laser passe sur le lambeau, aucun retard de cicatrisation n’a été observé. Dans l’étude à 80 patients, la nécrose partielle atteignait 1,25 %, sans être imputée spécifiquement au laser. Mes patientes fumeuses, elles, attendent.

La pigmentation.

Elle se manifeste par des taches brunes entre la troisième et la sixième semaine, le plus souvent sur les joues. Elle se résout en principe en trois à quatre mois, plus vite avec un traitement. Une patiente qui bronze pendant cette période garde sa pigmentation plus longtemps.

L’infection et l’herpès.

Après un resurfaçage, la réactivation du virus herpès simplex est assez fréquente pour que les ouvrages de référence recommandent une prophylaxie même chez les patients sans antécédent connu, puisque jusqu’à 80 % des adultes aux États-Unis sont porteurs du virus à l’état latent. Le schéma de référence est le valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours, en commençant la veille. Le mien dure sept jours, pour la raison donnée dans la section sur la technique. Pour 95 % d’un panel d’experts réunissant 21 praticiens du laser, une infection active du visage contre-indique le traitement. Des cloques groupées, une rougeur qui s’étend ou de la fièvre dans les deux premières semaines imposent d’appeler le jour même, et non d’envoyer un message à Séoul après le vol retour.

Le cou.

Le mécanisme est décrit dans un ouvrage de référence sur les complications du laser : le cou présente un risque de cicatrice plus élevé que le visage, probablement parce qu’il compte moins d’unités pilosébacées et que son derme est plus fin. Moins de follicules, c’est moins d’îlots d’épithélium pour reconstituer la surface. Pour traiter le cou sans danger, la solution publiée repose sur la même idée que le H-Pulse : chez 308 patients traités au visage et au cou, dont aucun n’avait eu de lifting, une impulsion de 90 microsecondes à faible énergie, en deux passes et sans scanner, n’a laissé ni cicatrice ni modification pigmentaire permanente. D’où les 3 watts, l’espacement plus large, la passe unique, et aucune seconde passe, si tentant que soit le résultat.

L’isotrétinoïne, et pourquoi ma règle est plus stricte que les données

L’ancienne règle imposait six à douze mois sans isotrétinoïne avant tout resurfaçage. Elle venait de la notice du médicament et de trois petites séries de cas des années 1980. Une revue systématique de 2017 portant sur 32 publications et 1 485 interventions n’a pas trouvé de données suffisantes pour justifier un délai avant un laser ablatif fractionné. Le laser pleinement ablatif et la dermabrasion mécanique, eux, restent déconseillés pendant un traitement systémique par isotrétinoïne. CoolPeel étant un laser ablatif fractionné, les données permettraient de l’utiliser. Je reporte pourtant le laser chez ces patientes, car un lambeau de lifting n’est pas la peau intacte de ces études, et qu’attendre ne leur fait pas perdre grand-chose.

Les cicatrices, et pourquoi elles sont traitées plus tard, si elles le sont

Le laser CO2 fractionné sur une cicatrice chirurgicale récente repose sur des données solides, mais ces études commencent plusieurs semaines après le moment où j’interviens. Chez 27 patients de phototype III à V, le traitement sur un DEKA SmartXide comprenait trois séances, la première quatre semaines après l’intervention. Le score de Vancouver est passé de 5,33 à 2,55, avec une pigmentation chez un seul patient. Un essai randomisé, commencé à la troisième semaine après la formation de la cicatrice, a mis en évidence en histologie une meilleure organisation du collagène. Selon un ouvrage de référence, le meilleur moment pour traiter une cicatrice chirurgicale se situe entre 6 et 10 semaines après l’intervention. Aucune de ces études ne portait sur une incision de lifting : l’extrapolation à une cicatrice prétragienne est donc la mienne, et non une donnée publiée. En pratique, une cicatrice deep plane rouge et légèrement surélevée à six semaines a droit à sa propre séance fractionnée à ce moment-là. Celle qui est plate et pâle, je n’y touche pas.

Ce qui n’est pas établi

Aucune étude humaine n’a testé d’intervalle entre un lifting et un laser échelonné. Ma fenêtre entre le jour 7 et le jour 14 est un jugement clinique fondé sur la physiologie, et un confrère qui attend trois mois n’a pas tort. Aucune histologie publiée ne donne non plus de durée d’impulsion ni de chiffre de dommage thermique résiduel pour CoolPeel. L’article clinique le plus spécifique à l’appareil, sur la plateforme DEKA Tetra, a été rétracté : voilà, honnêtement, où en sont les données.

La qualité de la peau avant et après un lifting seul n’a jamais été mesurée. Quant à l’acide tranexamique par voie orale, que beaucoup de cliniques coréennes prescrivent autour des lasers à risque pigmentaire, les seules données propres au laser viennent de la culture cellulaire : il y a réduit la production de mélanine de mélanocytes exposés à un milieu de kératinocytes traités au laser. Son emploi autour du resurfaçage relève d’un raisonnement tiré de l’expérience du mélasma, et non d’un essai clinique.

Demandez dans quelle couche se loge votre plainte, pas si l’on peut ajouter un laser

Chaque visage qui vient pour un lifting porte deux problèmes dans deux couches, et un seul des deux relève de la chirurgie.

En consultation, ne demandez pas si l’on peut ajouter un laser. Demandez plutôt : parmi ce qui me déplaît dans mon visage, qu’est-ce qui relève de la position, qu’est-ce qui relève de la surface, et que prévoyez-vous pour chacun ?

Si le chirurgien rattache chaque plainte à une couche, c’est qu’il a examiné votre visage. S’il vous répond par un protocole standard, il ne l’a pas fait.

Posez aussi la seconde question : si vous faites un resurfaçage, quand, et sur quelle peau ? La réponse devrait parler de vascularisation. Si elle ne parle que de délais, continuez à interroger.

Rédigé par le Dr Yongwoo Lee, chirurgien plasticien certifié par le conseil coréen de chirurgie plastique, spécialisé en anatomie faciale et en chirurgie esthétique à VIP Plastic Surgery, en Corée du Sud.

Questions fréquentes

Combien de temps après un lifting peut-on faire un laser CO2 ?

Au plus tôt une semaine environ : c’est le moment où un lambeau cutané facial retrouve sa vascularisation de référence, et celui où, dans l’étude animale contrôlée, les lambeaux ont cicatrisé comme une peau jamais liftée. Je traite entre le jour 7 et le jour 14, avec une passe fractionnée superficielle. Beaucoup de chirurgiens attendent trois à six mois ; aucune étude humaine n’a comparé les deux.

Peut-on faire un laser CO2 en même temps qu’un lifting ?

Cela se pratique depuis vingt-cinq ans, mais les études modernes qui le jugent sûr ont soit utilisé un lambeau épais, soit traité uniquement des peaux claires, soit arrêté le laser à 2 ou 3 mm de la berge du lambeau. Je ne le fais pas. Dans le modèle porcin, les lambeaux traités le jour de la chirurgie ont mis 23,9 jours à cicatriser et ont tous laissé une cicatrice.

Pourquoi un lifting ne corrige-t-il pas les rides fines et la texture de la peau ?

Un lifting repositionne le SMAS et la peau qui y est attachée. Les rides fines, les pores et la pigmentation irrégulière se situent dans l’épiderme et le derme superficiel, qu’un lifting tend légèrement sans en traiter la surface. Les chirurgiens le reconnaissent eux-mêmes dans leurs publications.

Qu’est-ce que CoolPeel, et en quoi diffère-t-il d’un laser CO2 classique ?

CoolPeel est le nom de traitement que DEKA donne à son mode H-Pulse fractionné sur le SmartXide Tetra, et le DUOGlide dispose du même mode. Chaque microcolonne est délivrée avec un temps de contact très court, pour que la chaleur reste dans la colonne au lieu de diffuser. Un CO2 classique laisse 100 à 150 micromètres de dommage thermique résiduel ; l’impulsion courte vise à en laisser bien moins, même si aucune histologie publiée ne donne de chiffre pour ce mode précis.

Quels paramètres sont utilisés pour le visage et le cou après un lifting ?

Dans ma pratique, le visage est traité à 4 watts, avec 800 micromètres d’espacement, SmartStack 1 et une seule passe ; je réserve les 5 watts à une peau très claire et épaisse. Le cou, seulement après un lifting cervical, est traité à 3 watts, avec 850 micromètres d’espacement et une seule passe. Les lignes d’incision ne sont pas lasérées à cette séance.

Le laser CO2 fractionné est-il sûr sur peau asiatique après un lifting ?

Il peut l’être, à condition que la passe soit éparse et superficielle et la protection solaire stricte. Sur phototype Fitzpatrick III et IV, les taux publiés d’hyperpigmentation vont de 24 % après une séance profonde en mode acné à 75 à 93 % sans traitement dans des études regroupées sur cicatrices d’acné. Dans une étude en hémi-visage, en revanche, le bras haute énergie et basse densité n’a pas produit de pigmentation, et la seule étude DEKA HighPulse n’en a rapporté aucune sur 38 patients de phototype I à IV.

Le laser passe-t-il sur les cicatrices du lifting ?

Pas entre le jour 7 et le jour 14. Les études sur le laser précoce des cicatrices chirurgicales commencent à trois ou quatre semaines, avec un moment optimal entre 6 et 10 semaines, et aucune n’a porté sur des incisions de lifting. Une cicatrice rouge ou surélevée à six semaines peut avoir sa propre séance fractionnée à ce moment-là. La plupart des cicatrices de lifting deep plane n’ont besoin de rien.

Combien de temps dure la récupération après un laser CO2 fait après un lifting ?

Comptez deux à trois jours de rougeur et de peau un peu rugueuse en plus, sur un visage qui cicatrise déjà. Le séjour n’est pas prolongé, puisque la séance a lieu avant la sortie, vers le jour 14. Dans l’étude DEKA HighPulse, un érythème est survenu chez la moitié des patients, quel que soit le phototype, et un œdème chez un quart.

Peut-on faire un laser après un lifting si l’on fume ?

Pas tout de suite. Dans une revue publiée, les fumeurs actifs avaient un risque 12,46 fois plus élevé de perdre de la peau du lambeau après un lifting, et un laser représente un second traumatisme pour ce lambeau. Dans ma pratique, chez les fumeuses, les diabétiques et toute patiente dont le lambeau paraît douteux au jour 7, je reporte le laser au lieu d’abaisser les paramètres.

Quels sont les signes d’un problème après un laser sur une peau liftée ?

Une zone qui devient violacée ou grise au lieu de rester rose. Une zone qui se couvre de cloques et reste ouverte au-delà du troisième jour. Des cloques groupées évoquant un herpès. Une rougeur qui s’étend ou de la fièvre dans les deux premières semaines. Des taches brunes entre trois et six semaines. Les quatre premiers signes imposent d’appeler le jour même. La pigmentation, elle, devrait s’estomper en trois à quatre mois.

Faut-il des comprimés antiviraux avant un laser CO2 fractionné ?

Les ouvrages de référence recommandent une prophylaxie même sans antécédent de bouton de fièvre, car jusqu’à 80 % des adultes aux États-Unis sont porteurs du virus à l’état latent et le resurfaçage le réactive, surtout autour de la bouche. Le schéma de référence est le valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours, en commençant la veille du traitement. Après une seule passe superficielle, j’en donne sept jours.

Peut-on faire un laser CO2 si l’on a pris de l’isotrétinoïne ?

Selon une revue systématique de 2017 portant sur 1 485 interventions, les données sont insuffisantes pour justifier de retarder un laser ablatif fractionné après l’isotrétinoïne, alors qu’un laser pleinement ablatif reste déconseillé pendant le traitement. Je reporte pourtant le laser chez mes patientes de lifting, car un lambeau frais n’est pas la peau intacte de ces études.

Le cou est-il traité de la même façon que le visage ?

Non. Le cou compte moins d’unités pilosébacées et son derme est plus fin, ce qui, selon un ouvrage de référence, explique probablement son risque de cicatrice plus élevé après un laser ablatif. Je le traite avec une puissance plus basse, un espacement plus large et une seule passe, et seulement chez les patientes qui ont eu un lifting cervical.

Un skinbooster ou l’Ultherapy feraient-ils le même travail qu’un laser après un lifting ?

Ils ne font pas le même travail. Le laser CO2 traite la surface de la peau ; les skinboosters hydratent et épaississent le derme sur plusieurs mois ; les ultrasons et la radiofréquence raffermissent en chauffant les couches profondes. Pour une texture crêpée et des rides fines, l’ablation est la réponse directe. Pour un teint terne sans dommage de surface, un skinbooster est souvent le meilleur premier pas, et il ne comporte aucun risque pigmentaire.