Poches sous les yeux : déplacer la graisse ou l’enlever ?

Déplacer la graisse ou l’enlever, laquelle des deux ?

Dans la majorité des paupières, la graisse se déplace. La poche sous l’œil n’est pas un tissu en trop qu’il faudrait jeter : c’est le coussin graisseux situé derrière le globe oculaire, passé vers l’avant à travers une membrane affaiblie. Deux gestes sont possibles en blépharoplastie inférieure : exciser cette graisse, ou la coucher sur l’os dans le sillon qui court sous la poche.

L’excision aplatit la poche aujourd’hui et vide la paupière pour les décennies suivantes. Le déplacement aplatit la poche et comble le sillon avec le même tissu. Le retrait garde une place, mais une place étroite : un retrait mesuré décidé après que la graisse a été déplacée, et non comme plan de départ.

Ce que la plupart des patients n’apprennent pas en consultation, c’est laquelle des deux interventions leur chirurgien compte faire. La formule « on enlève les poches » décrit aussi bien l’une que l’autre, et elle omet la seule variable qui compte : où va cette graisse. Le visage continue de perdre du volume chaque année après l’intervention, si bien qu’une paupière partie d’une orbite vidée et une paupière partie d’une orbite redistribuée n’évoluent pas de la même manière.

La suite de cet article couvre quatre terrains. Ce que le retrait a laissé derrière lui pendant les cinquante ans où il était la norme. Où siège exactement cette graisse et ce qui la retient. Ce qu’ont mesuré les comparaisons entre déplacer et enlever. Et le jugement porté sur table, en salle d’opération, sur la quantité à déplacer et la quantité à retirer.

Pourquoi le retrait a dominé pendant cinquante ans

Le retrait s’est imposé parce que la poche ressemblait à un excès de graisse, et il a fonctionné assez longtemps pour convaincre. Le geste du XXe siècle tenait en trois temps : ouvrir le septum orbitaire (orbital septum), dégager la graisse herniée, l’exciser. La paupière était plate la semaine suivante, et c’était le résultat qu’on jugeait. Ce que devenait cette paupière dix ans plus tard ne faisait pas partie du suivi.

Le retournement commence en 1995. Hamra décrit alors que les techniques conventionnelles de retrait de la graisse palpébrale inférieure peuvent créer une déformation concave du contour, celle qui donne au visage un aspect opéré, et il propose de conserver la graisse et de repositionner le septum plutôt que de l’enlever. Goldberg publie en 2000 une série de 24 patients suivis de 6 à 30 mois : la graisse des compartiments interne et central est basculée par-dessus le rebord orbitaire dans une loge sous-périostée, maintenue par un fil de polypropylène sorti par la peau de la joue et retiré entre le troisième et le cinquième jour.

Les données d’imagerie ont suivi. Darcy et ses collègues ont mesuré à l’IRM 40 sujets répartis en trois tranches d’âge : les tissus mous situés en avant de l’orbite inférieure passent de 99 à 103 puis 131 mm². L’expansion graisseuse en est le premier contributeur, de 28 à 43 mm², alors que la position du globe ne change pas. Le scanner 3D de Pessa, portant sur 28 sujets, montre de son côté que le rebord orbitaire recule par rapport à la cornée avec l’âge, et il met en garde contre une résection excessive de la graisse orbitaire, qui accentue l’aspect de globe proéminent que le vieillissement produit déjà.

Deux mouvements opposés se produisent donc en même temps sur la même orbite. Une paupière vidée repose sur un rebord qui recule, et l’œil paraît à la fois plus saillant et plus creux.

Reste à savoir à quelle fréquence le creux apparaît vraiment, et c’est le point mal mesuré. Une revue systématique de 2025 portant sur 36 séries rapporte un creux périorbitaire de 0 à 9,8 % et un retrait de graisse inapproprié de 0 à 4,9 %, en fourchettes entre études et non en taux groupé. Schiller et ses collègues ont suivi 39 patients après un retrait moyen de 0,55 ml de graisse par paupière : le sillon palpébral supérieur était visiblement plus creux chez 10 % d’entre eux, un résultat contesté par deux lettres publiées.

Le reste relève de l’avis de chirurgiens qui ont revu ces paupières quinze ans après et qui n’ont pas compté. Je me range parmi eux : le creux est plus fréquent que ces fourchettes ne le laissent croire. Les auteurs de l’article de Darcy en concluent eux-mêmes qu’une part d’excision graisseuse doit rester dans le traitement. Sur ce point précis, je suis d’accord, à condition que ce retrait soit mesuré et décidé après que la graisse a déjà été couchée dans le sillon.

Ce qu’est cette graisse, où elle se trouve, ce qui la retient

La poche sous l’œil est de la graisse orbitaire, le coussin qui entoure le globe oculaire. Elle est retenue en avant par une fine lame fibreuse, le septum orbitaire, qui fusionne avec la couche profonde de la paupière 3,7 à 5,4 mm sous le bord inférieur de la plaque tarsale.

Une poche n’est jamais de la graisse nouvelle. C’est la même graisse qui pousse vers l’avant à travers un septum aminci, et elle reste en avant de l’os quels que soient le sommeil, le sel ou les allergies. Les manuels la divisent en trois compartiments : l’interne, le plus proche du nez ; le central, le plus volumineux ; l’externe, vers la tempe. Entre l’interne et le central passe le muscle oblique inférieur (inferior oblique), l’un des muscles qui font tourner l’œil, et c’est le fascia de ce muscle qui fait la cloison entre les deux.

Ce schéma classique est en réalité moins fiable qu’on ne le dessine. Sur 50 cadavres microdisséqués, on a trouvé la disposition à trois compartiments dans 36 % des cas seulement : 20 % des orbites ont deux compartiments, et 44 % une disposition à double convexité. Un chirurgien qui suppose cette anatomie au lieu de chercher le muscle travaille donc sur un schéma valable pour une orbite sur trois.

L’emplacement du muscle, lui, est connu avec précision. Le muscle oblique inférieur naît sur le plancher orbitaire, 5,14 mm en arrière du rebord, c’est-à-dire précisément sur le trajet d’un décollement transconjonctival. Sur 56 orbites de cadavres japonais, le nerf entre dans le muscle en moyenne 3,4 mm sous le rebord orbitaire inférieur.

Sous la graisse se trouve la ligne qui fait l’ombre. Wong, Hsieh et Mendelson ont décrit sur 48 hémifaces de cadavre un véritable ligament allant de l’os à la peau, du tendon canthal interne jusqu’à environ la ligne pupillaire interne, prolongé vers l’extérieur par le ligament de retenue de l’orbiculaire (retaining ligament). Un micro-scanner de 22 pièces cadavériques montre qu’il s’agit d’un réseau fibro-élastique multicouche et non d’un cordon, qui se divise vers l’extérieur en deux feuillets distants de 4 à 8 mm. La graisse destinée à combler le sillon doit franchir cette ligne, ce qui rend sa libération non optionnelle.

Une orbite est-asiatique se comporte différemment d’une orbite occidentale, et c’est ce qui décide de la technique. Sur un scanner 3D de 224 adultes japonais, le rebord infra-orbitaire se maintient à 7,8 mm en arrière de la face antérieure de la cornée dans toutes les tranches d’âge, des vingtenaires aux septuagénaires, pendant que le bord antérieur de la graisse orbitaire avance de 4,4 à 2,4 mm en arrière de la cornée. Un scanner de 107 Coréens ne retrouve aucun élargissement significatif de l’orifice orbitaire osseux avec l’âge, dans aucun des deux sexes. C’est l’inverse de l’élargissement décrit chez 60 sujets blancs, que les articles occidentaux citent par réflexe. Une volumétrie scanner de 130 Coréens montre enfin que le volume de graisse orbitaire augmente jusque vers 60 ans, puis diminue.

Une poche est-asiatique est donc le plus souvent de la graisse qui avance par-dessus un rebord qui ne bouge pas. C’est exactement l’anatomie pour laquelle le repositionnement a été conçu. Les auteurs de la volumétrie lisent leur propre courbe comme un argument en faveur d’une excision prudente, et cela revient à ce que je défends : un retrait mesuré, pris après le repositionnement.

Déplacer, enlever, ou enlever puis réinjecter

Trois interventions traitent la même graisse de trois façons : l’exciser et la jeter, la déplacer sur son propre apport sanguin, ou l’exciser et la remettre sous forme de greffon. Les deux dernières gardent la graisse dans la paupière, ce qui les rapproche l’une de l’autre face à la première. Les comparaisons directes entre les trois sont peu nombreuses, et celles qui existent diffèrent beaucoup par la durée du suivi.

La comparaison frontale la plus nette date de 2019, avec le groupe de Goldberg : 60 patients et 120 paupières, recul moyen de 5,6 mois. L’excision donne une longueur palpébrale inférieure mesurée de 13,5 mm contre 16,1 mm pour la transposition, tandis que l’effacement du sillon nasojugal atteint 1,5 pour la transposition contre 0,48 pour l’excision. Les auteurs lisent ce couple de résultats comme un compromis que le chirurgien arbitre, et non comme la désignation d’un vainqueur. Le sillon est ce qui projette l’ombre, et l’ombre est le motif de consultation : c’est donc le second chiffre que je retiens.

Une série suédoise de 339 blépharoplasties inférieures, recul moyen de 12,9 mois, compare la transposition de graisse à une découpe en segments suivie d’une regreffe : complications 4 %, reprises 9 %, sans différence significative entre les deux méthodes. La plus grande cohorte récente de la version par greffe libre, une série de 200 blépharoplasties inférieures transconjonctivales étendues consécutives, recul moyen de 22 mois, rapporte une satisfaction de 99,0 %, aucune malposition de la paupière inférieure, aucun ectropion, une nécrose graisseuse chez 3,5 % et une reprise chez 1,0 % ; aucun patient n’a eu besoin de canthopexie, de canthoplastie ni de pincement cutané. Ces chiffres de sécurité comptent parmi les plus solides publiés, et ils appartiennent à une intervention qui a gardé toute la graisse.

La série coréenne de 229 patients, où la graisse est excisée, morcelée puis réinjectée, affiche une satisfaction de 97,8 %, un prolapsus coté passé de 1,94 à 0,07, des fines ridules chez 60,7 % et un creux infra-orbitaire chez 3,0 % ; ses auteurs s’en servent pour soutenir que le repositionnement fait courir un risque de cicatrisation de la couche moyenne de la paupière. Le chiffre doit être lu avec sa réserve : le recul moyen est de 6,45 mois, et deux tiers des patients ont été évalués entre un et deux mois. Une seconde comparaison coréenne, portant sur 120 patients traités soit par redrapage graisseux pédiculé soit par repositionnement du septum, trouve une meilleure amélioration de grade dans les sillons les plus profonds avec le repositionnement du septum, sans aucune complication majeure dans les deux groupes.

Plus d’une manière de garder la graisse donne donc des patients satisfaits. L’approche qu’aucune de ces séries ne soutient est celle qui l’enlève et la jette.

Le plan de dépôt de la graisse déplacée n’a été comparé qu’une fois. Yoo, Peng et Massry ont opposé en 2013 vingt transpositions sous-périostées à vingt supra-périostées, sans différence statistiquement significative sur le résultat esthétique jugé en aveugle ; l’intervention supra-périostée était plus rapide et, de l’impression des auteurs, donnait davantage d’ecchymoses. Treize ans plus tard, aucune seconde comparaison n’a été publiée : le plan reste un choix du chirurgien et non une question que les données auraient tranchée.

En bref

La technique que j’emploie, étape par étape

Le repositionnement est ce que je fais d’emblée, et le retrait n’intervient qu’une fois la graisse déjà couchée dans le sillon, si la paupière reste trop pleine. L’ordre est fixe, de l’examen au dernier nœud, et le retrait vient à la fin ou pas du tout.

Le choix de la voie d’abord se fait sur la peau, pas sur la graisse. Quand la graisse a avancé, que le sillon est apparu et que la peau ne s’est pas relâchée, ce qui correspond chez mes patients le plus souvent à la période qui va de la moitié de la trentaine à la fin de la quarantaine, je passe par la conjonctive et je ne touche pas à la peau. Un petit excédent cutané se traite par un pincement étroit de peau sous les cils. Un cas de peau relâchée et redondante, généralement plus tard dans la vie, demande une incision cutanée, parce qu’une intervention faite depuis l’intérieur de la paupière ne peut pas retendre ce qu’elle ne touche pas. Cette incision se situe 1 à 2 mm sous la ligne des cils. J’y lève un lambeau cutanéo-musculaire et non un lambeau cutané pur : peau et orbiculaire (orbicularis oculi) sont soulevés ensemble jusqu’à 4 à 5 mm sous la ligne des cils pour conserver un manchon d’orbiculaire prétarsal, le muscle est ensuite sectionné à son insertion sur la plaque tarsale, et le décollement se poursuit dans le plan situé sous l’orbiculaire et au-dessus du septum orbitaire encore fermé.

Deux tests décident si la paupière peut porter de la graisse repositionnée. Le test de retour (snap-back test) et le test de distraction, que je pratique avant de planifier quoi que ce soit sur la graisse. Mes seuils de travail sont les suivants : 3 à 5 mm correspondent à une paupière normale, 6 à 7 mm à une laxité significative, et 10 mm et au-delà imposent un raccourcissement horizontal de la paupière. Ces deux manœuvres et les raisons de ces seuils sont détaillées dans l’article sur la blépharoplastie inférieure face aux injections dans la vallée des larmes. Une paupière lâche sur laquelle on vient suturer de la graisse est une rétraction en puissance.

Le muscle oblique inférieur est repéré avant que la graisse interne soit touchée. Puisque la disposition à trois compartiments ne vaut que pour une orbite sur trois, je ne suppose pas la position de ce muscle : je l’identifie entre le compartiment interne et le compartiment central avant que l’un des deux soit mobilisé. C’est le muscle dont la lésion donne une vision double, et c’est l’étape que je n’accélère jamais.

Après ouverture du septum, je libère le ligament de la vallée des larmes (tear trough ligament) de l’os pour que la graisse puisse le franchir, puis je dissèque une loge par-dessus le rebord dans le plan supra-périosté, au-dessus de l’enveloppe de l’os et non en dessous. Ce choix mérite une explication : la seule comparaison des deux plans n’a pas trouvé de différence de résultat, donc la question se ramène à ce sur quoi la graisse peut être fixée. Je garde le périoste intact comme lit, et c’est sur lui que la suture se fait. Les trois compartiments, interne, central et externe, sont amenés dans cette loge.

La graisse doit rester où elle est posée pendant toute la cicatrisation, et je la fixe par l’intérieur avec une aiguille de Chang. La méthode ancienne, celle que Goldberg a décrite en 2000, sortait des fils par la peau de la joue et les nouait sur des bourdonnets pendant plusieurs jours. J’emploie une fixation interne mise au point en Corée et commercialisée sous le nom EZ-Tcon : une aiguille courte, courbe, à deux extrémités, qui sort par le tissu de la joue et y revient en accrochant la graisse et le tissu situé en dessous, si bien que la graisse est ramenée au fond de la loge et maintenue sans aucun point sur la peau. La comparaison sur 545 patients, fils externalisés contre cette fixation interne, recul médian de 70 jours, fait passer les complications de 11,4 à 1,5 %, les marques de fil visibles sur la paupière de 8,1 % à aucune, et les réinterventions de 2,8 à 0,6 %. Mon fil est un 5-0 PDS résorbable, noué en trois à quatre nœuds sur le périoste, environ 4 à 5 mm sous le sillon nasojugal, au bord supérieur de la graisse de la joue, niveau auquel la graisse transposée efface le sillon par en dessous.

La décision de retirer de la graisse vient à ce moment seulement. Une fois la graisse descendue et fixée, je regarde la paupière. Si elle est plane, je ne retire rien. Si elle reste trop pleine, parce que la poche était grosse et le sillon peu profond, je retire une quantité mesurée au lieu de forcer l’ensemble dans un sillon qui ne peut pas le recevoir. Ce retrait est le seul de ma blépharoplastie inférieure, et il se décide sur l’aspect de la paupière avec la graisse à sa nouvelle place, jamais sur son aspect avant le déplacement. Les quantités en jeu sont faibles, une fraction de ce que prend une intervention où le retrait vient en premier.

Sur un visage mince, j’ajoute de la graisse au lieu d’en enlever. Quand il y a peu de graisse orbitaire à déplacer et un sillon profond à combler, le repositionnement seul peut laisser une paupière qui paraîtra creuse une fois l’œdème résorbé. Dans ce cas, j’injecte une petite quantité de micro-lipofilling dans le même temps opératoire. Sinon, j’attends environ trois mois que le contour se stabilise, et je n’ajoute de la graisse que si le patient en veut davantage. La part d’un greffon qui prend n’est pas entièrement prévisible, ce qui justifie d’attendre plutôt que de surcharger d’emblée, comme l’explique l’article sur la survie des greffes de graisse.

Un produit de comblement déjà présent dans le sillon sort d’abord. Je dissous à la hyaluronidase au moins une à deux semaines avant l’intervention, puis je réexamine avant de fixer la date. Impossible, sinon, de planifier la quantité de graisse à déplacer par-dessus un sillon que l’on ne voit pas. La dose et le délai d’attente sont décrits dans l’article sur la dissolution de l’acide hyaluronique.

La sédation n’est pas la même que pour une paupière supérieure. Pour une blépharoplastie inférieure, je pratique une sédation au propofol avec anesthésie locale, bloc du nerf sous-orbitaire compris. C’est une formule différente du midazolam et de la kétamine que j’emploie pour la chirurgie de la double paupière, décrite dans l’article sur les techniques incisionnelle et non incisionnelle. La raison est simple : une paupière inférieure n’a pas besoin d’être vérifiée en mouvement comme l’est un pli, donc un patient immobile et confortable compte davantage.

Quel profil de paupière avez-vous ?

Cinq situations reviennent en consultation, et elles ne demandent pas la même intervention.

Une poche avec un sillon en dessous, sur une peau encore tendue. Le critère est que la peau ne s’est pas relâchée ; c’est le cas le plus courant du cabinet, le plus souvent entre la moitié de la trentaine et la fin de la quarantaine. Toute la graisse est déplacée, rien n’est enlevé, et la peau n’est pas touchée.

Une grosse poche sur un sillon peu marqué, avec une joue pleine. Le critère est que la saillie dépasse nettement le rebord alors que le sillon en dessous est discret. Il y a alors plus de graisse que le sillon ne peut en recevoir ; c’est le seul profil où de la graisse quitte la paupière, et elle le fait en dernier.

Une petite poche sur un sillon profond, sur un visage mince. Le critère est que l’ombre est longue et la saillie faible. Il n’y a pas assez de graisse pour combler ; c’est le profil où l’on ajoute de la graisse au lieu d’en retirer.

Une poche à la fin de la vingtaine, sur une paupière coréenne ou est-asiatique. Le critère tient à l’anatomie et non au vieillissement : la graisse se trouve en avant d’un rebord qui n’a pas reculé et qui ne reculera pas. Ce profil se traite comme le premier, peau laissée intacte.

Un creux consécutif à un retrait de graisse ancien. Le critère est que la graisse qui aurait pu combler le sillon n’est plus là ; il s’agit d’une reprise, pas d’une première intervention. L’outil est alors le lipofilling. Une méta-analyse de 39 études et 4 046 cas de lipofilling de la paupière inférieure rapporte une satisfaction de 90,9 % et des complications chez 7,9 %. La cicatrice de la première intervention modifie les plans et rend la prise moins prévisible : dans une série asiatique de 183 patients associant repositionnement et greffe, 11 patients ont été hypercorrigés et 20 hypocorrigés, soit 31 au total ayant eu besoin d’un second geste de volume. C’est le plan le plus prudent et celui qui porte le plus de réserves explicites, avec une reprise planifiée en plusieurs temps.

Le relâchement cutané traverse ces cinq profils : il peut s’ajouter à n’importe lequel. Quand la peau s’est relâchée, le plus souvent à partir de la cinquantaine, la même intervention sur la graisse se fait par une incision cutanée avec retrait de l’excédent, et le canthus est soutenu quand le test de distraction l’impose. Ce qui distingue ces situations n’est jamais l’âge, mais la quantité de graisse disponible à déplacer et la profondeur du sillon à combler.

La récupération après un repositionnement graisseux

La paupière se juge à trois mois. Avant cela, on traverse un œdème, puis des ecchymoses, puis un aspect discrètement plein pendant que la graisse déplacée s’assouplit. Aucune de ces étapes n’est le résultat.

Par voie transconjonctivale, il n’y a aucun fil cutané à retirer : le contrôle de la cicatrisation se fait entre le 5e et le 7e jour. Après une incision cutanée, les fils sont retirés au 5e ou 7e jour. Les ecchymoses disparaissent en une à deux semaines, et un maquillage léger permet de se présenter en public vers le 10e jour pour la plupart des patients. Le contour définitif se dessine à deux ou trois mois, le temps que la graisse repositionnée se stabilise.

Dans une série de 200 cas transconjonctivaux, un chémosis, c’est-à-dire un gonflement gélatineux de la conjonctive, est survenu chez 3,0 % de l’ensemble des patients et chez aucun de ceux opérés de la seule paupière inférieure. Une sensation de corps étranger dans l’œil pendant deux ou trois jours est fréquente et attendue.

Si vous vous déplacez pour l’intervention, prévoyez environ une semaine en Corée ; le détail, intervention par intervention, se trouve dans l’article sur la durée de séjour en Corée. Un seul symptôme n’attend pas : une douleur intense avec sensation de pression derrière l’œil dans les premières heures est une urgence hémorragique. C’est pourquoi la consigne est de rester à proximité de la clinique la première nuit.

Regard du chirurgien

Les patients posent la question comme s’il existait deux écoles et que j’appartenais à l’une des deux. Ce n’est pas ainsi que la décision se prend. La séquence réelle est celle-ci. Je déplace toute la graisse, je regarde la paupière, et je décide seulement ensuite s’il faut en enlever. Ce qui est enlevé avant d’avoir été déplacé est jugé par rapport à la poche. Ce qui est enlevé après est jugé par rapport au sillon, et c’est le sillon que le patient regarde le matin dans son miroir. Le plus souvent, une fois la graisse en place, il n’y a rien à enlever.

Ce qui peut mal tourner, dans un sens et dans l’autre

Le repositionnement échoue par insuffisance, le retrait échoue par excès. Les deux se voient, mais une seule des deux erreurs se rattrape en ajoutant du tissu. C’est ce qui décide du risque que l’on accepte de courir.

Quand la graisse est enlevée. Le creusement est l’évolution tardive reconnue, rapportée chez 0 à 9,8 % des patients sur 36 séries. La complication précoce est l’inverse : la sous-correction. Dans une série transconjonctivale de 122 cas, la principale complication était une résection insuffisante de graisse, chez 7,4 % des patients, parce qu’un chirurgien qui redoute le creux enlève trop peu et laisse la poche en place. La série coréenne de retrait suivi de réinjection rapporte de son côté des fines ridules chez 60,7 % et un creux chez 3,0 % en quelques mois. Un creux apparu des années plus tard ne se corrige que par greffe, dont le taux de complications groupé sur la paupière inférieure est de 7,9 % : c’est-à-dire qu’on répare une intervention par une autre intervention, moins prévisible.

Quand la graisse est déplacée. Une série de 150 repositionnements transconjonctivaux compte 141 patients très satisfaits, un compartiment externe résiduel chez trois patients, un ectropion interne temporaire chez deux, un granulome conjonctival chez deux, une rétraction chez un, et trois parésies temporaires du muscle oblique inférieur, toutes résolues. Une revue groupée de 24 cohortes et 3 623 patients par voie transconjonctivale rapporte un œdème retardé, une induration ou un granulome chez 3 %, une sous-correction chez 0,8 %, un hématome chez 0,3 %, et un ectropion chez un patient sur 2 266 contre trois sur 182 après incision cutanée, une différence qui n’atteint pas le seuil de significativité. La série de 200 cas relève une cicatrisation de la couche moyenne de la paupière chez 1,0 % des patients, sans aucune malposition de la paupière inférieure.

Une comparaison de 53 patients rapporte que la libération du ligament de retenue, celle que la graisse doit franchir, prolonge l’œdème et augmente le risque d’ectropion. À l’opposé, les chirurgiens qui ont mis au point la libération étendue rapportent zéro malposition sur 200 cas. Les travaux publiés ne disent donc pas la même chose, et ce sont les tests de laxité qui servent à décider de ce que la paupière peut tolérer. Ajouter un pincement cutané n’abaisse pas la paupière pour autant : sur 45 patients mesurés avec et sans, la position de la paupière inférieure variait de 0,05 mm dans un sens ou dans l’autre.

La vision double, quelle que soit l’intervention. La lésion du muscle oblique inférieur est la complication propre à cette région de l’orbite. Sur les 36 séries de la revue de 2025, aucun cas de diplopie ni de lésion de l’oblique inférieur n’a été enregistré. La revue groupée de 3 623 patients relève une diplopie chez un patient après voie transconjonctivale. La série de 150 repositionnements compte trois parésies temporaires, toutes résolues. Le registre IRIS, portant sur 368 623 patients opérés de blépharoplastie, montre que la chirurgie du strabisme dans les trois ans est environ deux fois et demie plus probable après une blépharoplastie inférieure qu’après une supérieure, 0,15 contre 0,06 %. La différence est réelle, mais faible en valeur absolue, et ce n’est pas une mesure de la fréquence à laquelle l’intervention en est la cause. Une enquête auprès de 371 chirurgiens oculoplasticiens indique que 23,2 % d’entre eux avaient vu au moins un cas de vision double persistante après blépharoplastie inférieure au cours de leur carrière, l’oblique inférieur étant en cause dans 61 % de ces cas, avec une régression complète chez 73 % d’entre eux. Là encore, c’est un taux par chirurgien, jamais par patient. C’est aussi la raison pour laquelle je repère ce muscle avant de toucher la graisse interne.

Le saignement. Rare, précoce, et la seule véritable urgence de cette intervention. Du sang qui s’accumule derrière l’œil menace la vision par compression du nerf optique. D’où la consigne donnée à chaque patient : cette douleur est le seul symptôme sur lequel il faut agir immédiatement au lieu d’attendre le lendemain.

La question à poser en consultation

Ne demandez pas si vous avez besoin d’une blépharoplastie inférieure. Demandez ce que devient la graisse.

Si la réponse est qu’elle sera retirée, demandez ce qui comblera le sillon en dessous, cette année et dans quinze ans. Si la réponse est qu’elle sera déplacée, demandez où elle sera fixée, comment, et si une partie sera retirée une fois en place. Un chirurgien qui répond par le plan de dépose, la méthode de fixation et la règle de retrait vous a dit à quoi votre paupière ressemblera à cinquante ans, ce qui est le seul horizon sur lequel cette intervention se juge.

Dans les deux cas, la poche aura disparu à une semaine. Tout ce qui vient ensuite est la différence entre les deux.

Rédigé par le Dr Yongwoo Lee, chirurgien plasticien certifié par le conseil coréen de chirurgie plastique, spécialisé en anatomie faciale et en chirurgie esthétique à VIP Plastic Surgery, en Corée du Sud.

Questions fréquentes sur les poches sous les yeux

Quelle est la différence entre repositionner et retirer la graisse ?

Les deux gestes ouvrent le septum orbitaire et atteignent la même graisse. Le retrait l’excise et la jette ; le repositionnement la garde sur son pédicule, la couche par-dessus le rebord orbitaire dans le sillon et l’y fixe, si bien qu’un seul tissu corrige à la fois la saillie et le creux. Sur 120 paupières, la transposition efface le sillon nasojugal bien davantage que l’excision, 1,5 contre 0,48 sur l’échelle employée.

Pourquoi le retrait creuse-t-il le regard des années plus tard ?

Le visage continue d’évoluer à partir d’un point de départ déjà vidé. Une IRM sur trois tranches d’âge montre que la graisse périoculaire augmente avec le temps ; un scanner 3D montre que le rebord orbitaire recule par rapport à la cornée chez les sujets occidentaux ; dans les orbites est-asiatiques, le rebord garde sa position et c’est la graisse qui avance. Dans tous les cas, retirer la graisse revient à retirer le seul tissu disponible pour combler le sillon. Le creux périorbitaire est rapporté entre 0 et 9,8 % selon les séries, et le sillon palpébral supérieur était visiblement plus creux chez 10 % des patients après un retrait moyen de 0,55 ml par paupière.

Le repositionnement est-il meilleur que le retrait ?

Pour une paupière qui présente une poche avec un sillon en dessous, oui, parce qu’il traite les deux avec le tissu du patient sans vider l’orbite. Aucune des séries comparatives récentes ne défend le retrait seul. Sa place restante est le retrait mesuré décidé après déplacement, dans la paupière dont la poche dépasse ce que le sillon peut recevoir.

Enlève-t-on de la graisse pendant un repositionnement ?

Parfois, et seulement une fois la graisse en place. Les trois compartiments sont d’abord déplacés dans le sillon et fixés. Si la paupière reste trop pleine, une petite quantité mesurée est retirée. La même graisse qui est en excès par rapport à la poche peut être exactement ce qu’il faut par rapport au sillon, et c’est pourquoi l’ordre des deux gestes change tout.

Où la graisse est-elle placée et comment est-elle tenue ?

Par-dessus le rebord orbitaire, dans une loge créée sur le périoste, après libération du ligament de la vallée des larmes. La fixation est interne, à l’aiguille de Chang, commercialisée sous le nom EZ-Tcon : fil résorbable 5-0 PDS, trois à quatre nœuds sur le périoste, environ 4 à 5 mm sous le sillon nasojugal. Sur 545 patients, cette fixation interne fait passer les complications de 11,4 à 1,5 % et supprime les marques de fil sur la peau.

Sous-périosté ou supra-périosté, le plan compte-t-il ?

La seule comparaison existante porte sur 20 patients par plan, avec un recul moyen de 10 mois, et ne trouve aucune différence statistiquement significative sur le résultat esthétique jugé en aveugle. Aucune seconde comparaison n’a été publiée depuis 2013. J’emploie le plan supra-périosté et je couds sur le périoste intact, parce que c’est sur ce lit que la fixation tient.

Le repositionnement laisse-t-il une cicatrice ?

Pas sur la peau par voie transconjonctivale, la voie retenue quand la peau est encore élastique. Quand il faut aussi retirer de la peau, l’incision passe juste sous les cils et se fond dans leur ombre. Sur 3 623 patients, un ectropion est survenu chez un patient sur 2 266 par voie transconjonctivale et chez trois sur 182 par incision cutanée.

Combien de temps tient le résultat ?

La correction est structurelle et la paupière vieillit normalement autour. Une cohorte de 200 cas, recul moyen de 22 mois et jusqu’à 95 mois, rapporte une reprise chez 1,0 % ; une série suédoise de 339 cas rapporte des reprises chez 9 %. Aucune série avec un recul moyen de cinq ans n’est publiée. Au-delà de ce qu’on sait, la graisse reste là où elle est fixée.

La graisse repositionnée peut-elle se résorber ?

Elle est déplacée sur son propre apport sanguin, ce qui en fait un tissu vivant et non un greffon. Aucune série n’a quantifié la résorption d’un pédicule transposé. Ce que les patients constatent le plus souvent, c’est l’assouplissement de la graisse déplacée sur deux à trois mois, qui est une stabilisation et non une disparition. La graisse greffée se comporte autrement : une part de tout greffon injecté se résorbe, d’où des plans de greffe prudents.

Peut-on corriger un creux dû à un ancien retrait ?

Oui, par lipofilling, avec des attentes réalistes. Une méta-analyse de 4 046 cas de lipofilling de la paupière inférieure rapporte une satisfaction de 90,9 % et des complications chez 7,9 %. Dans une série de 183 patients, 31 ont eu besoin d’un second geste pour hyper- ou hypocorrection. La cicatrice de la première intervention modifie les plans et rend la prise moins prévisible, d’où une reprise planifiée en plusieurs temps.

Une blépharoplastie inférieure peut-elle donner une vision double ?

Rarement. Le muscle oblique inférieur passe entre le compartiment interne et le compartiment central, et il peut être lésé pendant le décollement. Sur 36 séries publiées, aucun cas de lésion de l’oblique inférieur n’est enregistré. Une série de 150 cas compte trois parésies transitoires, toutes résolues ; un registre de 368 623 patients trouve une chirurgie du strabisme dans les trois ans environ deux fois et demie plus probable après une blépharoplastie inférieure qu’après une supérieure, 0,15 contre 0,06 %, ce qui reste faible en valeur absolue. La parade est d’identifier le muscle avant de toucher la graisse interne.

Est-on trop jeune pour un repositionnement quand on a la vingtaine ?

Ce n’est pas l’âge le critère, c’est la position de la graisse. Sur 224 adultes japonais examinés au scanner, le rebord orbitaire reste à 7,8 mm en arrière de la cornée dans toutes les tranches d’âge, des vingtenaires aux septuagénaires, pendant que la graisse avance. Une poche est-asiatique à la fin de la vingtaine relève donc de la structure et non de l’âge. Si la graisse est en avant de l’os, l’intervention est la même ; ce que l’âge change, c’est la nécessité ou non de retendre la peau.

Quelle est la durée de récupération ?

Par voie transconjonctivale, il n’y a pas de fil cutané, seulement un contrôle de la cicatrisation entre le 5e et le 7e jour. Les ecchymoses durent une à deux semaines, un maquillage léger est possible vers le 10e jour, et le contour définitif se dessine à deux ou trois mois quand la graisse déplacée s’assouplit. Un chémosis est survenu chez 3,0 % des patients dans une série de 200 cas, et chez aucun de ceux opérés de la seule paupière inférieure.

Faut-il plutôt des injections dans la vallée des larmes ?

Seulement s’il y a un sillon et pas de poche. Le produit de comblement relève le fond du sillon et ne peut pas déplacer une graisse qui a avancé ; sous le produit, une poche continue de grossir. Pour distinguer une poche d’un creux devant un miroir, et pour voir ce que montre un recul de cinq ans sur les injections sous les yeux, consultez l’article sur la blépharoplastie inférieure face aux injections dans la vallée des larmes.