目の下のクマ、ヒアルロン酸と裏ハムラ法はどちらを選ぶ？ふくらみとくぼみで答えが変わる理由

目の下のクマに、ヒアルロン酸と手術のどちらを選ぶのですか

目の下の影にヒアルロン酸を入れるべきか、手術を選ぶべきか。この問いの答えを決めるのは、年齢でも、クリニックのメニューでも、ましてや予算でもありません。影を作っているものがふたつのうちのどちらか、それだけです。

眼窩脂肪が眼窩下縁（orbital rim）より前に出ていれば、それはふくらみです。ヒアルロン酸はこの脂肪を動かせません。動かせるのは下眼瞼形成術だけになります。逆にふくらみがなく、縁より下の溝が影の正体なら、少量のヒアルロン酸を正しい層に置けば埋まります。

この部位の不満の多くは、くぼみ向けの治療をふくらみに使う取り違え、またはその逆から出ます。取り違えが起きやすいのは、どちらも目の下の暗い線として見えるからです。ふくらみとくぼみの距離は1cmも離れておらず、同じ天井照明が両方を1本の影として見せてしまいます。ヒアルロン酸を扱うクリニックはくぼみを説明し、手術を扱うクリニックはふくらみを説明します。どちらを持っているのかを最初に問う場所は、ほとんどありません。

この記事で扱うのは、ふくらみとくぼみの見分け方、注射が下まぶたにできることとできないこと、目の下のヒアルロン酸を5年追った報告、経結膜下眼瞼形成術200例の報告、そして私が院内でどう使い分けているかです。最後には、ヒアルロン酸を断る4種類のまぶたも書きます。

目の下の影を作っているのは実際には何ですか

影の正体は表面の段差です。段差の原因はふたつしかありません。眼窩下縁より上の隆起か、縁より下の谷かです。どちらであるかは、検査の前に鏡で読めます。

下まぶたの奥では、眼球を支える脂肪を眼窩隔膜（orbital septum）という薄い線維性の膜が保持しています。この膜は瞼板の下縁から3.7〜5.4mm下でまぶたの深層と融合しています。膜が薄くなるか伸びると、脂肪は前へ押し出されます。脂肪の量が増えているわけではありません。もともとあった脂肪が、骨の後ろではなく前に座り直しているだけです。8時間眠っても一睡もしなくても、その位置は変わりません。

隆起のすぐ下には、皮膚がそれ以上持ち上がれない線があります。48側の屍体半顔を調べた研究で、Wong、Hsieh、Mendelson は涙袋靭帯（tear trough ligament）を、骨から皮膚へ走る真の靭帯として確認しました。走行は内眼角靭帯から瞳孔正中線までです。骨に固定されているため、上の脂肪が動いてもこの線自体は動きません。固定された線の上に隆起が乗っていれば、上からの照明でその下に影ができます。

160人の女性を10年ごとに20人ずつ計測した報告では、見える下まぶたの高さが加齢とほぼ直線的に伸びていました。20代の平均は10.4mm、90代は18.6mmです。いちばん大きく跳ね上がるのは40代でした。若い顔では下まぶたが短く、頬への移行部が高く滑らかです。移行部が下がって溝が出ると、まぶたは長く見え、何もふくらんでいなくても疲れた印象になります。

東アジア人のまぶたは、この出発点がさらに違います。224人の東アジア人と22人のマッチした白人をCTで比較した研究では、眼窩脂肪が縁に対してより前方に突出していました。ネガティブベクター（negative vector）は若年の東アジア人群で40%、若年の白人群で20%です。眼窩下縁は、白人群では加齢とともに後退しましたが、東アジア人群では後退しませんでした。20代後半の韓国人患者でも、加齢ではなく構造上の理由で本物のふくらみを持っていることがあります。選べる治療そのものが変わる、ということです。

ここまでが前提です。これだけで、目の下のクマを訴える患者さんの大きな一群が、ヒアルロン酸と手術の両方の対象から外れます。65人の台湾人患者をウッド灯と超音波でクマの原因別に分類した研究では、純粋に構造由来だったのはわずか3%でした。色素のみが5%、血管の透けが14%、複数の原因の混合が78%です。ヒアルロン酸も手術も形にしか作用しません。色素を薄くせず、透けた血管を隠しもしません。

日本の患者さんが使う黒クマ、青クマ、茶クマという区分に置き換えると分かりやすいと思います。黒クマは影、つまり形の問題で、この記事の治療対象です。青クマは血管の透け、茶クマは色素で、どちらも段差を消しても改善しません。天井照明の下で頭を後ろに倒しても暗さが変わらないなら、形が主因である可能性は低いと言えます。

ヒアルロン酸と脂肪再配置は、下まぶたの何をどう変えるのですか

ヒアルロン酸は谷を埋めます。脂肪再配置は丘を谷へ移します。どちらも段差を平らにしますが、やっていることは正反対です。

ヒアルロン酸を涙袋靭帯より下、骨の上という深い層に置くと、溝の底が上がり、上の脂肪と面が揃います。脂肪そのものは手つかずで、縁より前に座り続けます。これが成功する条件は、隆起が小さく、その横の地面を上げれば段差が消える程度であることです。大きな隆起の横にゲルを足せば、滑らかな下まぶたではなく幅の広い隆起ができます。

脂肪再配置は逆向きの操作です。まぶたの内側から結膜を通って入り、眼窩隔膜を開き、前に出た脂肪を遊離し、涙袋靭帯を骨から解放します。そして脂肪を縁を越えて溝へ下ろして敷き、その位置で縫合します。隆起が消えるのは、それを作っていた組織が谷に横たわっているからです。溝が消えるのは、患者さん自身の脂肪で満たされているからです。ひとつの組織で2か所を同時に補正でき、皮膚には切開が入りません。

古い術式は、この脂肪を単純に切除していました。ふくらみは消えますが、10年、15年経つとまぶたがくぼみます。すでに空になった出発点から、顔はさらにボリュームを失い続けるからです。2025年にまとめられた下眼瞼形成術の36論文の系統的レビューでは、眼窩周囲のくぼみが0〜9.8%と、報告によって幅をもって示されています。脂肪を取るのではなく動かすようになった理由と、それでも少量の切除が正しい場合については、下眼瞼形成術の脂肪再配置と脂肪除去の比較で詳しく書きました。

経結膜で脂肪を再配置する術式は、日本では裏ハムラ法と呼ばれています。皮膚切開で行う場合はハムラ法、あるいは表ハムラです。日本で目の下のクマ取りを検索すると、この3つの名前が並んで出てくるはずです。当院で行っているのは経結膜からの裏ハムラ法で、皮膚切開を加えるのは皮膚そのものに余剰がある場合にかぎります。

ヒアルロン酸と手術、それぞれのデータは何を示すのですか

ヒアルロン酸は適応の合うまぶたではよく効きます。ただし期間が限られ、副反応は早期に多く出て、遅れて出る問題は過小評価されています。手術はより多くのまぶたで効き、1回で済みます。合併症率は患者さんが想像するより低いものです。どちらも測定できるので、数字を並べます。

ヒアルロン酸のデータが示すもの

2024年に発表されたメタアナリシスは、31報告、2,556人をまとめて涙袋部へのヒアルロン酸を検討しました。満足度は91.0%。腫れ19.2%、内出血18.4%、しこりや輪郭不整5.3%、青い変色0.9%という結果です。これが正直な見出しの数字であり、悪い数字ではありません。

規制当局の治験が細部を足します。眼窩下のくぼみ専用のフィラーとしてFDAの承認を受けた製品のランダム化試験には333人が登録され、3か月時点の反応者は87.4%、未治療の対照は17.7%でした。12か月時点の反応率は63.5%です。ときどき引用される18か月の80.3%は、12か月時点で再治療したあとに到達した数字なので、そのまま比較すると誤解を招きます。治験医が記録した有害事象は12.7%でした。

ところが患者さん自身の日誌は別のことを伝えます。92〜99%が注射に関連する事象をひとつ以上記録し、腫れ82〜88%、内出血59〜67%、しこり47〜60%という数字が並びます。大半は1週間以内に消えます。どちらの数字も本当です。一方は医師が書き留める価値があると判断したものを数え、他方は患者さんが鏡で見たものを数えています。

FDAの要約は持続について、効果は最長12か月とそのまま書いています。米国でこの適応を持つ製品はごく少数で、それ以外に涙袋部へ注入されるものはすべて適応外使用です。FDAの一般向けフィラーのページは眼窩周囲への注入を推奨せず、血管内注入の報告された転帰に失明を挙げ、副反応が数週間後、数か月後、数年後に出ることがあると記しています。この最後の一文は定型句ではありません。5年のデータがそれを示します。なお、これは米国FDAの記載であり、日本国内での承認状況を述べたものではありません。

目の下のヒアルロン酸の5年後

目の下のヒアルロン酸は、6か月時点と5年時点で見え方が違います。そして5年のほうが悪い結果になります。公表されている涙袋部の追跡の多くは5年よりずっと手前で終わっており、短い追跡期間はヒアルロン酸に有利に働きます。

Mustak、Fiaschetti、Goldberg は、眼窩下のフィラーから5年以上が経過した147人を検討しました。マスクされた評価者5名が、注入前の写真と比較して採点します。頬部浮腫（malar edema）が11%、青灰色の変色が31.3%、輪郭不整が30.5%で、大半は軽度でした。この31.3%と、短期の統合データが報告した青い変色0.9%を並べてみてください。同じ測定ではありません。一方は5年時点でのマスク評価で、他方は短期研究が報告することを選んだものです。それでも差は30倍あり、その大半は「何年も経ってからようやく誰かが観察した」ことで説明がつきます。

腫れは用量に依存します。そしてこの点は患者さんにほとんど伝えられていません。447人、706回の眼窩下治療をまとめた報告では、ステロイドを使わずに行った316回を検討しています。0.55mL以下で腫れは37%、0.56〜1mLで51%、1mLを超えると60%でした。目の下の皮膚は排出が悪く、ヒアルロン酸は水を抱え込みます。ゲルが増えれば、行き場のない水が増えるというわけです。

ゲルは予定どおりに消えもしません。溶解を希望して受診した14人をMRIで撮影した報告では、存在するフィラーの体積がもとの注入量の平均2.8倍あり、最終治療から最長15年後まで検出されました。水を含んだフィラーは、置いたときのフィラーより大きくなります。見た目の効果が薄れても、消えているわけではありません。遅れて出る問題も同じ時計で動きます。涙袋部のフィラー後に起きた遅発性合併症の公表52例では、発症までの平均が16.8か月でした。患者さんが「もう製品は残っていない」と思う時期より、かなり後です。

薄い皮膚の下の青みは、一般にチンダル現象（Tyndall effect）と呼ばれます。これも日本のクリニックの記事でよく使われる言葉です。ただし2014年に、ヒアルロン酸がこの形で光を散乱させうるかを調べた光学的解析で、Rootman、Lin、Goldberg は、チンダル現象がフィラー後の色調変化の原因である可能性は低いと結論しています。変色は実在します。定説とされる説明のほうが、おそらく違うのです。この分野のこの隅が、どれだけ薄くしか調べられてこなかったかを示す例だと思います。

下眼瞼形成術のデータが示すもの

結膜側からのルートについて、最も記録の充実した近年の報告は、2026年に発表された連続200例の前向きコホート研究です。平均年齢41歳、平均追跡期間22か月、最長95か月でした。この報告では眼窩脂肪を切除して遊離移植として再移植しており、茎を付けたまま下ろす方式ではありません。設計は私が行っているボリューム温存の手術とは別物ですが、安全性の数字は進入路に帰属します。

満足度は99.0%でした。下眼瞼の位置異常と眼瞼外反、つまりこの手術でいちばん恐れられるふたつは、発生例がありません。結膜浮腫（chemosis、結膜のゼリー状の腫れ）が3.0%で、下まぶた単独手術の患者さんでは0例でした。遺残したふくらみの修正が2例、1.0%です。

茎を残して移動する方式の数字は別の報告から取ります。スウェーデンで行われた339例の下眼瞼形成術は、有茎移動と同じ脂肪のオンレイ移植を比較し、平均追跡期間は12.9か月でした。合併症4%、再手術9%で、脂肪を保持するふたつの方式に有意差はありません。脂肪をどう固定するかについては独自のデータがあり、それは次の節に書きます。

韓国の報告も同じ方向を指します。連続229人の韓国人患者では、97.8%が満足し、脂肪脱出のグレードが平均1.94から0.07へ、涙袋スコアが1.61から0.33へ下がりました。ただしこの術者たちは再配置ではなく脂肪除去と脂肪注入を選んでいます。正当な少数派の立場です。ここから言えるのは、脂肪の扱い方には複数のやり方があり、どれも患者さんを満足させうるということです。良い下まぶたと悪い下まぶたを分けるのは、脂肪そのものと同じくらい、適応の選択とまぶたの支持です。

進入路は、傷と眼瞼位置のリスクの大半を決めます。24のコホート研究、3,623人をまとめた系統的レビューでは、症状のある眼瞼位置異常がどちらのルートでも0.4%と報告されました。外反は皮膚切開後が2.6%で、結膜側は0.04%です。ただし注意が必要です。皮膚切開を受けたのは3,623人のうち182人だけで、この比較は不均衡です。

早見表

公表されている適応選択の枠組みも、同じ線を引いています。2024年にまとめられた20研究のレビューでは、Barton分類のグレードIとIIのくぼみはフィラー、グレードIIIまたは皮膚余剰は脂肪再配置とされていました。ただ、実際に誰かがそうした尺度を使っているかは別の話です。経験のある注入医39人への調査では、涙袋の分類を何らかの形で使っているのは26%にとどまりました。同じ調査で一致していたのは、若々しい目を最も規定するふたつは、ふくらみがないことと、まぶたと頬の移行部が高く滑らかであることだという点です。そこへ注入している人の大半が、出発点を測っていないということは、知っておいてください。

院内ではどう使い分け、それぞれ何をしているのですか

判断は希望からではなく、診察で下します。診察はほとんど、指2本と鏡だけで足ります。

谷より先に丘を見ます。 天井照明の下で正面を見てもらい、ふくらみの位置を確認します。まつげ寄りか、縁の上か、縁より下か。次に上を見てもらいます。隔膜を越えて出てきた脂肪は上方視で前に押し出され、くぼみは動きません。隆起が縁より前にあると確認できれば、そのまぶたではフィラーを選択肢から外します。来院時の希望が何であっても、です。隆起の横や上にボリュームを置くと、ふたつ目の隆起と、その間により深い溝ができるだけだからです。涙袋とふくらみの見分け方は涙袋と目の下のふくらみの違いに整理しました。

ルートを選ぶ前に、下まぶたの緩みを測ります。 ベッドサイドで行う検査がふたつあり、術後にまぶたが位置を保てるかどうかを決めます。ひとつはスナップバックテストです。下まぶたを下に引いて離し、眼球に戻る速さを見ます。ぱっと戻らず、ゆっくり漂うように戻るまぶたは張力を失っています。もうひとつはディストラクションテストで、まぶたを前に引いて眼球からの距離を測ります。私が使っている閾値は、3〜5mmが正常、6〜7mmが有意な弛緩、10mm以上で下まぶたの水平短縮を計画するというものです。自分を支えられないまぶたの下に脂肪を移せば、退縮が起きるのを待っているようなものです。

切開は脂肪ではなく皮膚で選びます。 脂肪が前に出ていて溝もできているが、皮膚は緩んでいない場合、結膜側から入り、皮膚には触れません。私の患者さんでは、これに当たるのは30代半ばから40代後半が多いです。少量の余りがあれば、まつげのすぐ下で細く皮膚をつまんで切除するだけで足ります。本当に緩んで余った皮膚が主題である場合は通常もっと年齢が上で、そこでは皮膚切開を使います。経結膜の手術は、触っていないものを引き締めることができないからです。

再配置を基本にし、脂肪は骨膜の上に置きます。 縁を越えるポケットを骨膜上層（supraperiosteal plane）で剥離します。骨の被覆の上であって、下ではありません。内側、中央、外側の脂肪をそこへ下ろします。脂肪を下ろしてもまだまぶたが厚く見える場合は、量を測って一部だけ切除します。収まりきらない溝に全部を押し込むことはしません。

内側からChang’s needleで固定します。 脂肪は治癒の間、置いた場所に留まる必要があります。旧来の方法は、糸を頬の皮膚の外に出し、ボルスターの上で数日結んでおくものでした。私が使っているのは韓国で開発された内固定法で、器具の製品名はEZ-Tconです。短く湾曲した両端針が頬の組織を貫いて出てまた入り、その途中で脂肪の茎とその下の組織を掛けます。脂肪がポケットへぴったり引き込まれ、そこで保持される仕組みです。545人で旧来の外出し縫合と比較した報告では、内固定群のほうがまぶたに残る目立つ痕が少なく、再手術が少なく、合併症全体も少ないという結果でした。使用する糸は5-0 PDSという吸収糸で、骨膜に3〜4回結紮します。置く位置は鼻頬溝より4〜5mm下、頬脂肪の上縁です。移動した脂肪が溝を下から消すために座るべき場所だからです。

麻酔は上まぶたの手術と変えています。 下眼瞼形成術ではプロポフォール鎮静と局所麻酔を併用し、眼窩下神経ブロック（infraorbital nerve block）を含めます。二重の手術で使うミダゾラムとケタミンとは別の組み立てです。下まぶたは折り目のように動かして確認する必要がないので、動かず楽な状態でいてもらうほうがここでは重要になります。切開法と埋没法の比較で書いた上まぶたの麻酔とは、そこが違います。

適応が合うまぶたには、実際にヒアルロン酸を注入しています。 針ではなくカニューレで入れます。量はこの部位で通常公表されている範囲内に収め、低く、深く置きます。製品より重要なのは止めどころです。少量ずつ足し、途中で鏡を渡し、2人が合意した所で止めます。止まる時期は、シリンジが許す量より早いことが多いです。平らになった目の下は完成で、ふくらんだ目の下は入れすぎです。

4種類のまぶたではフィラーを断ります。 ひとつは、すでに脂肪が縁より前にある場合です。ふたつ目はフェストゥーンや頬部マウンドがある場合で、ヒアルロン酸が、もともと排出できない部位へ水を引き込みます。3つ目は深いくぼみと皮膚の緩みが同時にある場合で、これはフィラーの相談の形をした手術の適応です。4つ目は色素や血管による暗さで、どれだけボリュームを足しても皮膚は明るくなりません。いずれの場合も、シリンジではなく正確な診断を持ち帰ってもらうほうを選びます。

すでにフィラーが入っているなら、先に抜きます。 ヒアルロニダーゼで溶解し、手術の最低1〜2週間前に置きます。溶解後に一度再診察してから、日程を決めます。見えない溝の上に、どれだけの脂肪を移すかは計画できないからです。顔面外科医のあいだの公表されたコンセンサスも、顔面手術の最低2週間前、とくに眼窩下のくぼみではヒアルロニダーゼを行うとしています。1回で使う十分量と、溶解の直後に手術をしない理由は顔のフィラーを溶かすか手術かに書きました。

脂肪注入は追加であって、代替ではありません。 脂肪の少ない痩せた顔では、再配置だけだと腫れが引いたときにくぼんで見えることがあります。その場合は同じ手術の中で少量のマイクロ脂肪注入を提案します。そうでなければ待ちます。およそ3か月、輪郭が落ち着いてから、なお本人が望む場合にかぎります。移植した脂肪がどれだけ生着するかは完全には予測できないので、脂肪注入の生着率も合わせて読んでください。

自分はどのタイプですか

同じ希望を持って診察に来た5つの下まぶたが、それぞれ別の計画で帰っていきます。あなたのまぶたがどれに近いかを、要望ではなく仮説として持ってきてください。

プロフィール1：溝だけ、ふくらみなし、20〜30代。 上を見ても前に出てくるものがない。皮膚に弾力がある。影は谷だけです。深く、控えめな量のヒアルロン酸が正しい道具になります。このリストで唯一、シリンジが最初の答えになる患者さんです。

プロフィール2：20代後半のふくらみ、韓国・東アジア型のまぶた。 欧米の教科書が「まだ出ないはず」とする年齢で、脂肪が縁より前にあります。これは加齢ではなく解剖で、手術の所見です。

プロフィール3：ふくらみと溝、皮膚はまだ張っている、30代半ば〜40代後半。 私の下眼瞼手術でいちばん多い患者さんです。経結膜の脂肪再配置で、皮膚切開はなし。必要なら少量のピンチ切除を加えます。

プロフィール4：ふくらみ、溝、皮膚の緩み、50代以降。 再配置は同じですが、皮膚切開から行い、余った皮膚を切除します。ディストラクションテストの結果次第で外眼角を支持します。このまぶたでフィラーの相談を進めると、ふくれて重い下まぶたで終わります。

プロフィール5：すでにフィラーが入っていて不満。 持続するむくみ、青灰色の線、あるいは大きくなり続けるまぶたのいずれかです。順序は固定で、溶解、待つ、再診察、そのうえで初めて追加のフィラーか手術かを決めます。フィラーの前にあった問題は、その下にそのまま残っています。フィラーがなくなるまで、誰もそれを見ることができません。

術後・注入後の経過はどうなるのですか

ヒアルロン酸は2週間で判定し、手術は3か月で判定します。どちらも最初の数日は、患者さんの想像より悪く見えます。下まぶたには、内出血の隠れ場所がありません。

フィラーのあとは、むくみが2〜3日、内出血が最長で1週間から10日続きます。先に挙げた患者日誌のデータが、それが例外ではなく通常であることを示しています。2週間の時点でまだ柔らかく腫れていて、朝に一貫して悪化するなら、それは治癒ではなく貯留した水分です。これが、ヒアルロニダーゼのために患者さんが戻ってくる典型的なパターンになります。

経結膜の手術後は、抜く皮膚の糸がありません。術後5〜7日目に創部チェックをするだけです。皮膚切開を加えた場合は、抜糸が5〜7日目になります。内出血はどちらのルートでも1〜2週間で薄れ、大半の患者さんは10日ほどで薄いメイクをして人前に出られます。最終的な輪郭は、移動した脂肪が柔らかくなって落ち着く2〜3か月で出ます。渡航して手術を受ける場合は、韓国におよそ1週間滞在する計画を立ててください。滞在日数の組み方は韓国での手術後に滞在すべき期間にまとめています。

待ってはいけない症状がひとつあります。術後数時間以内に、眼球の奥の圧迫を伴う強い痛みが出た場合は、出血の緊急事態です。すぐに連絡してください。最初の1泊をクリニックの近くで過ごしていただくのは、このためです。

執刀医の視点

執刀医の視点：シリンジは丘を動かせない

いちばん多く受ける質問は「とりあえずヒアルロン酸で足りますか」です。溝だけのまぶたなら、足ります。深く少量を置けば面は揃いますし、その判断は正しいです。

ただ、ふくらみがある場合は足りません。ゲルの下でふくらみは進行し続け、皮膚はその両方の上で伸びていきます。そうなると、最終的に行う手術を、見えない組織を想定して計画することになります。先送りにはなりません。むしろ条件が悪くなります。

決めるのは年齢でもクリニックのメニューでもありません。脂肪が骨より前にあるかどうかです。それは上を1回見てもらえば分かります。

何が起こりうるのですか、どのくらいの頻度ですか

ヒアルロン酸はまれですが即時に起こる血管のリスクと、頻度の高い遅れて出る腫れを抱えています。手術はルートを正しく選べば早期の合併症がわずかで、遅れて出る問題はほとんどありません。ふたつのリスクは形が違い、その形のほうが個々の%より重要です。

ヒアルロン酸。 フィラー関連の血管閉塞についての91研究の系統的レビューでは、眼窩下部と涙袋部が、とくに慎重な手技を要する部位として挙げられています。早期の血管障害はフィラー手技のおよそ0.07%と報告されています。注入中や注入後に不釣り合いに強い痛み、皮膚の蒼白化、視覚の変化が出た場合は、いずれも緊急です。遅れて出る問題ははるかに多く、はるかに地味です。先に挙げた5年時点の変色と輪郭不整、遅発性合併症の平均発症16.8か月、排出されない腫れがそれにあたります。

溶解。 ヒアルロニダーゼはリセットボタンではありません。フィラーの合併症で治療した90人、157眼窩を検討した報告では、59%が満足のいく結果でした。24%は初回量が不十分で追加の酵素を必要とし、18%はその後にくぼみなどの顔の変化を訴えています。濃度を倍にしても、結果は変わりませんでした。

手術。 下眼瞼形成術後の重い合併症は多くなく、起きるものは早期に姿を現します。200例の経結膜コホートでは、結膜浮腫3.0%、移植脂肪の壊死3.5%、遺残ふくらみの修正1.0%、眼瞼位置異常0例、外反0例でした。レビューを横断すると、症状のある眼瞼位置異常はどちらのルートでもおよそ0.4%です。眼窩周囲のくぼみは報告をまたいでなお0〜9.8%、不適切な脂肪除去は0〜4.9%とされています。これが、脂肪を取るのではなく動かすことの最も強い論拠です。下斜筋は内側と中央の脂肪塊のあいだに位置し、損傷すると複視が起こりえます。文献上は症例報告レベルの事象で、信頼できる発生率は存在しません。その事実自体が、その術者がこの部位をどれだけ執刀しているかを聞くべき理由になります。

下まぶたに手を入れる前に聞くべき問いは何ですか

どのフィラーか、という問いは要りません。どの手術か、という問いも要りません。聞くのはこれだけです。脂肪が骨より前にあるのか、それとも溝が骨より下にあるのか。

正面視と上方視で診察し、まぶたを押し、引いて距離を測り、影が丘なのか谷なのかを告げる医師は、診断を渡しています。治療はそこからほとんど議論なしに決まります。製品名とシリンジの本数で答えるなら、治療が効くかどうかを決める唯一の工程を飛ばしていることになります。

この部位では、誤った選択はやり直せば済むものではありません。隠せるほどの厚みがないまぶたの上に、何年も見え続けます。

執筆：イ・ヨンウ医師、韓国VIP美容外科の形成外科専門医。顔面解剖と美容外科手術を専門とする。

よくある質問

目の下のふくらみには、ヒアルロン酸と下眼瞼形成術のどちらがよいですか？

手術です。ふくらみは弱った眼窩隔膜を越えて前に出た眼窩脂肪で、ヒアルロン酸はこの脂肪を動かせません。ヒアルロン酸はふくらみの横の溝を上げるだけで、ふくらみ自体は手つかずのまま、ゲルの下で進行し続けます。ヒアルロン酸が優るのは、ふくらみがなくくぼみだけがある場合です。似た影を落としますが、まったく別の所見です。

ふくらみかくぼみか、自分で見分けられますか？

天井照明の下で正面を見て、次に上を見てください。隔膜を越えて出た脂肪は上方視で前に出て、くぼみは変わりません。そっと押す方法もあります。ふくらみは柔らかく、骨の縁の上か前に触れます。くぼみは縁より下に触れる溝で、上に隆起がありません。両方ある場合は、ふくらみのほうが治療を決めます。

目の下のヒアルロン酸はどのくらいもちますか？

眼窩下のくぼみに最初に承認された製品のFDA添付情報では、効果は最長12か月とされています。その治験では1年時点でなお反応者だったのが63.5%でした。見た目の効果と製品の残存は別の話です。溶解を希望して受診した患者さんのMRIでは、注入量の2.8倍のフィラーが見つかり、最終治療から最長15年後まで検出されました。

目の下のヒアルロン酸の長期の副作用はありますか？

眼窩下のフィラーから5年以上経った147人を調べた報告では、マスクされた評価者が31.3%に青灰色の変色、30.5%に輪郭不整、11%に頬部浮腫を認めました。大半は軽度です。公表された文献では、遅発性の合併症は平均して注射の16.8か月後に始まります。青い変色を1%未満と報告する短期の研究は、同じ時間軸を見ていません。

目の下のヒアルロン酸でむくんで見えることがあるのはなぜですか？

ヒアルロン酸は水を引き込み、下まぶたの領域は排出が悪いからです。用量に依存し、447人の報告ではステロイドを使わなかった治療のうち、0.55mL以下で37%、1mLを超えると60%に腫れが出ました。2週間経ってもあり、朝に悪化するむくみは、治癒ではなく貯留した水分です。ヒアルロン酸の溶解を希望する最も多い理由になっています。

目の下のヒアルロン酸は完全に溶かせますか？

確実には溶けません。フィラーの問題でヒアルロニダーゼを使った157眼窩の報告では、59%が満足のいく結果でした。24%が追加の酵素を必要とし、18%がその後にくぼみなどの変化を訴えています。濃度を上げても結果は改善しませんでした。酵素は周囲の組織にも作用するので、厚さ1mm未満の皮膚では現実的な考慮事項になります。

涙袋部にフィラーが入っていますが、下眼瞼形成術を受けられますか？

受けられます。溶解した後でなら。公表されたコンセンサスは、顔面手術の最低2週間前、とくに眼窩下のくぼみではヒアルロニダーゼを行うことを推奨しています。当院では日程を決める前に一度再診察します。何年も入っているフィラーは、手術が使うのと同じ層に座っていることがあり、それも先に抜く理由になります。

下眼瞼形成術で傷は残りますか？

結膜、つまりまぶたの内側の粘膜から行う場合は、皮膚に傷は残りません。皮膚にまだ弾力がある人のルートです。緩んだ皮膚も取る必要がある場合は、切開がまつげのすぐ下を走るので、まつげの影に紛れます。3,623人の統合データでは、外反は結膜ルート0.04%、皮膚ルート2.6%でした。皮膚切開を必要なまぶたに限る主な理由です。

脂肪再配置を伴う下眼瞼形成術の結果はどのくらいもちますか？

修正がまれな程度には長くもちます。200人の経結膜コホートでは、平均追跡22か月、最長95か月で、遺残ふくらみの修正が1.0%、満足度が99.0%でした。有茎移動の339例では、平均追跡12.9か月で再手術が9%です。平均5年の追跡を持つ報告は、私の知るかぎりありません。正直に言えば、補正は構造的なものなので、まぶたはその周りで普通に歳をとっていきます。脂肪切除が残していたような、空の出発点を残さずに済むという意味で長いのです。

下眼瞼形成術でクマは消えますか？

形が原因の部分だけです。クマを原因別に分類した65人の研究では、複数要因の混合が78%、純粋に構造由来の影は3%でした。手術もヒアルロン酸も、影を落とす段差を消すだけで、色素を薄くせず、透けた血管も隠しません。照明の下で頭を後ろに倒して暗さが変わらないなら、形が主因である可能性は低いです。

下眼瞼形成術には若すぎますか？

基準は年齢ではなく脂肪の位置です。東アジア人の眼窩は脂肪が縁に対してより前に突出し、ネガティブベクターは若年の東アジア人で40%、若年の白人で20%でした。20代後半の韓国人患者でも、フィラーでは直せない本物のふくらみがありえます。脂肪が骨より前にあるなら、手術の中身は28歳でも48歳でも同じです。年齢で変わるのは、皮膚も引き締める必要があるかどうかだけです。

スナップバックテストとは何で、手術にどう関わりますか？

下まぶたの張力を見るふたつのベッドサイド検査のひとつです。まぶたを下に引いて離し、ぱっと戻らずゆっくり戻れば支持が失われています。もうひとつのディストラクションテストでは、まぶたを眼球から前に引きます。私が使っている閾値は、正常が3〜5mm、有意な弛緩が6〜7mm、手術中に水平短縮を行うのが10mm以上です。自分を支えられないまぶたの下に脂肪を移すことが、下眼瞼の退縮が起きる経路になります。

下眼瞼形成術は痛いですか、麻酔は何を使いますか？

当院ではプロポフォール鎮静に局所麻酔と眼窩下神経ブロックを併用し、起きている状態ではなく、眠って楽な状態で受けていただきます。術後は痛みというより張りと圧迫感を訴える人が大半です。術後数時間以内の、眼球の奥の圧迫を伴う強い痛みだけは待たないでください。眼球の後方の出血の徴候でありえます。

脂肪注入を下眼瞼形成術と併用できますか？

できます。痩せた顔では同じ手術の中に組み込むこともあります。腫れが引いたときにまぶたがくぼんで見えないだけの眼窩脂肪がないことがあるからです。そうでなければ後から、3か月ごろ、落ち着いた輪郭になおボリュームが必要なら追加します。どの脂肪注入も一定の割合が吸収されるので、置いた量がそのまま残る量ではありません。