Возвращается ли жир после липосакции и что происходит, когда человек снова набирает вес

Какую ошибку почти каждый пациент делает перед липосакцией

Жировые клетки, которые забирает липосакция, не отрастают заново, поэтому в буквальном смысле жир не возвращается. А вес после операции пациенты всё равно набирают, и этому весу нужно куда-то деться: он уходит в зоны, которых отсасывание не касалось. Из-за этого результат со временем может выглядеть хуже, хотя ни одна удалённая клетка не восстановилась.

Почти каждая консультация на эту тему начинается с неверной посылки. Пациент хочет услышать подтверждение, что эффект необратим и постоянен, и хирург часто это подтверждает, потому что формально это правда. А дальше остаётся непроизнесённым куда более полезный факт: липосакция навсегда меняет то, куда ваше тело предпочтёт положить следующие три килограмма.

От того, понимаете вы этот сдвиг или нет, зависит, продержится контур десятилетие или тихо развалится за полтора года.

Возвращается ли жир после липосакции?

Нет. Клетки, удалённые при липосакции, исчезают навсегда, потому что взрослый организм их не восполняет. Вес, набранный после операции, уходит в оставшиеся клетки: он их увеличивает, а не создаёт новые на обработанном месте.

Это различие предсказывает сам характер перемены. Если бы новые клетки могли появляться где угодно, обработанный живот рано или поздно сравнялся бы с необработанным. Появляться они не умеют, поэтому живот навсегда остаётся с меньшей ёмкостью для жира, а излишек выталкивается в другие места. Пациенты описывают это как «переезд» жира — разумное описание увиденного, хотя физически ничего никуда не перемещается.

Жировые клетки вырастают заново, или оставшиеся просто становятся больше?

Становятся больше именно оставшиеся клетки, новые не появляются. Число жировых клеток, то есть адипоцитов (adipocytes), по сути фиксировано уже к ранней взрослости, и лишнюю энергию взрослое тело размещает, раздувая те клетки, которые у него уже есть.

Классическое исследование определило возраст ДНК жировых клеток по углероду-14, оставшемуся в атмосфере после ядерных испытаний. Из него следует, что общее число жировых клеток у взрослого человека постоянно и у худых, и у людей с ожирением, причём даже после существенной потери веса. Примерно 10% клеток обновляется за год, но размер популяции организм защищает. Хирургическое следствие простое: отсасывание изымает клетки из популяции, и тело не восстанавливает их число в этом месте.

Второй источник — математическое моделирование роста жировой ткани у мышей. Там показано, что основной вклад в прирост массы жирового депо вносит гипертрофия (hypertrophy), то есть раздувание уже существующих клеток накопленным жиром. Гиперплазия, появление новых клеток, добавляет мало объёма, потому что новые клетки начинают маленькими. Раз число адипоцитов у человека удерживается постоянным, за набор веса во взрослом возрасте отвечает именно раздувание.

Клетки, пережившие операцию, способны раздуться до объёма в несколько раз больше исходного. Зона с меньшим числом клеток сопротивляется переменам дольше необработанной с полным комплектом, но неуязвимой не станет никогда.

Куда уходит вес, если после липосакции вы поправились?

Набранный вес откладывается преимущественно там, где отсасывания не было. Это подтверждено прямыми измерениями, а не выводами из механики.

В рандомизированном исследовании на 32 женщинах без ожирения жировая масса тела упала на 2,1% к шестой неделе, но к году сравнялась с необработанным контролем. Перераспределение шло преимущественно в неаспирированные депо, прежде всего в верхнюю часть живота и в меньшей степени в плечи и трицепсы. Обработанное бедро при этом осталось уменьшенным и через год.

Вторая картина менее заметна, потому что её не видно в зеркале. В рандомизированном исследовании на 36 женщинах с нормальным весом после липосакции живота малого объёма висцеральный жир (visceral fat), то есть жир за брюшной стенкой, вырос примерно на 10% к шестому месяцу в группе без тренировок, и одновременно измеримо упали энерготраты. У группы с четырёхмесячной программой тренировок такого прироста не было.

Висцеральный жир лежит за брюшной стенкой, его не видно и не защипнуть. Пациентка может искренне уверять, что нигде не поправилась, пока окружность талии медленно ползёт вверх.

А теперь стоит сказать прямо: надёжным способом поправить обмен веществ липосакция не становится. Самое строго поставленное исследование на эту тему удалило примерно 10 кг жира у 15 женщин с ожирением и измерило чувствительность к инсулину в мышцах, печени и жировой ткани, C-реактивный белок, интерлейкин-6, артериальное давление и липиды. Значимого улучшения ни по одному из этих показателей на сроке от 10 до 12 недель не нашли. Более поздние работы с гораздо большими объёмами аспирата сообщают о скромных сдвигах липидов и глюкозы. Честный итог такой: удаление подкожного жира надёжно меняет форму, но обменного улучшения от настоящего похудения надёжно не даёт.

От какого набора веса портится результат липосакции?

Порогов здесь два, и они очень разные в зависимости от зоны. Пациентам об этом почти никогда не говорят.

В моей практике шея и подподбородочная область начинают показывать набор веса примерно от 2 до 3 кг. Живот и бёдра терпят заметно больше: контур там, по моим наблюдениям, начинает размываться примерно от 5 до 7 кг. Хочу быть точным насчёт того, что эти цифры значат. Это не точка, где жир вернулся, а точка, где человек у зеркала видит, что что-то изменилось. Планка ниже биологического возврата, и решает именно она, сочтёт ли пациент операцию хорошим для себя решением.

Дальше начинается то, что можно измерить. Почтовый опрос охватил 209 пациентов из 600, оперированных с 1999 по 2003 год. Набрали вес после операции 43% респондентов. Большинство набрало от 5 до 10 фунтов, то есть примерно от 2 до 4,5 кг, замер делали на шестом месяце. Среди тех, кто не набрал, 35% стали больше двигаться и 50% стали лучше питаться, против 10% и 22% в группе набравших. Две трети набравших вообще не меняли рацион.

Коротко о главном

Почему второй подбородок показывает набор веса раньше живота?

Возврат веса пациенты замечают на лице первым, и это их удивляет, потому что основная масса жира ушла не туда. В абсолютных числах зоны тела принимают куда больше набранного объёма, но заметен он раньше всего на шее. Здесь сходятся три обстоятельства.

Первое: подподбородочную область обрабатывают намеренно скупо. Агрессивное отсасывание на шее даёт запавший, скелетированный вид и обнажает каждую неровность, поэтому доля удалённого местного жира здесь меньше, чем на животе, а остаточных адипоцитов больше, и увеличиться они способны.

Второе: шею ничто не прикрывает. Прибавка подподбородочного жира на 2 мм видна при каждом повороте головы, а те же 2 мм на животе исчезают под любой одеждой.

Третье: допуск на ошибку у шеи узкий в обе стороны. Очерченность линии челюсти держится на одной чёткой линии тени, и небольшая перемена в жировом пакете под ней либо заостряет, либо смягчает всю нижнюю треть лица. Тот, кто оперировался ради линии челюсти, наблюдает самую чувствительную зону и заметит перемену рано.

С опубликованными данными о перераспределении это сводится просто, потому что здесь две разные мерки. Объёмные исследования на DXA и МРТ измеряют, где жир накапливается на самом деле, и находят верх живота, руки и плечи. Клиническое наблюдение измеряет, где пациент замечает его первым, и находит лицо. Обе мерки правы, они отвечают на разные вопросы.

Как я делаю липосакцию: слои, размеры канюль и намеренная недокоррекция

Я работаю в глубоком и промежуточном слоях жира, а поверхностный подкожный слой стараюсь не трогать вовсе. Это не стилистическое предпочтение. Сохранённый поверхностный слой не даёт появиться втяжениям, волнистости и ребристому контуру, а их исправить труднее, чем исходную полноту.

Взгляд на подкожный жир как на отдельные слои, разделённые поверхностной фасциальной системой, закреплён в анатомии с середины 1990-х. Хирурги, описавшие эти слои, высказывались за намеренное подкожное отсасывание ради лучшего сокращения кожи. Я знаю эту литературу и для рутинных случаев выбрал против неё: выигрыш в сокращении скромный, а расплата за ошибку — неровность поверхности навсегда, а не поправимая.

Канюли я беру от 3 до 5 мм на живот, бока и бёдра, спускаясь до 3 мм на руки, колени и голени. На лице и шее мой потолок — от 2,0 до 2,5 мм. Мелкая канюля забирает жир медленнее, и на шее эта медленность — весь смысл. О деформации контура сообщают до 9% пациентов после липосакции, и канюли меньшего диаметра вместе с отказом от работы в поверхностном слое открывают стандартный список профилактических мер. Рядом с ними стоят перекрёстное туннелирование (cross-tunneling), то есть подход к зоне из нескольких мелких проколов под разными углами, и небольшая недокоррекция в расчёте на лизис жира — естественный распад клеток, повреждённых во время операции.

Инфильтрацию я делаю по стандартной тумесцентной прописи (tumescent): 1 л физраствора, от 500 до 1000 мг лидокаина, 1 мг адреналина 1:1000, 12,5 мЭкв бикарбоната натрия, что даёт итоговую концентрацию лидокаина от 0,05 до 0,1% и адреналина 1:1 000 000. Инфильтрирую примерно от 3 до 4 мл на каждый миллилитр, который собираюсь аспирировать, а общий объём аспирата держу в пределах 5000 мл за один сеанс.

Всё, что выходит за 5000 мл суммарного аспирата, то есть жира вместе с жидкостью, Американское общество пластических хирургов относит к липосакции большого объёма, а её место — стационар неотложной помощи или аккредитованное учреждение с ночным контролем витальных показателей и диуреза. Тот же документ честно оговаривает, что абсолютного максимума объёма данные не устанавливают, а только то, что риск растёт вместе с объёмом аспирата и числом обработанных зон. Поэтому я держу эту цифру как рабочий предел, а не как правило.

На шее я намеренно забираю меньше, чем мог бы. Слегка недобирать учится каждый хирург, потому что повреждённые жировые клетки продолжают распадаться неделями, и зона ещё немного уходит сама. На лице я этот запас растягиваю дальше, чем позволяет учебник. Шею, оставшуюся чуть полной к трём месяцам, можно поправить небольшой второй процедурой. Шею запавшую, с проступившими вертикальными тяжами подкожной мышцы и кожей, прилипшей к челюстной кости, чаще всего поправить нельзя вообще. Решение продиктовано именно этой несимметричностью последствий.

Комок Биша — самая резкая версия той же несимметричности: его вынимают целиком, он не уменьшается и не отрастает. Кто из пациентов впадёт щеками через десять лет после удаления комков Биша, решает жир щеки вокруг комка, а не сам комок, и об этом стоит прочитать отдельно в материале об удалении комка Биша и долгосрочном западении щёк.

Когда VASER лучше обычной липосакции?

VASER, то есть липосакция с ультразвуковой поддержкой, выручает там, где обычная канюля пасует. Большинство случаев я начинаю обычной вакуумной липосакцией и тянусь к ультразвуку в четырёх конкретных ситуациях: ткань под канюлей ощущается фиброзной; я работаю в поле со сращениями после прежней операции; коже нужно любое сокращение, какое удастся получить; задача — прорисовка высокой чёткости вдоль границ мышц.

Фиброзная ткань — самое ясное показание. Ткань мужской груди при гинекомастии и плотный жир верхней части спины сопротивляются простой канюле, а продавливание силой даёт неровные плоскости вместо гладкого удаления. Ультразвук сначала эмульгирует жир. Исследование с тремя группами на 45 пациентах с гинекомастией показало, что плотная ткань за соском уменьшается примерно в три-четыре раза сильнее при ультразвуковой поддержке, чем при одной традиционной липосакции. Измеренная упругость кожи значимо улучшилась только там, где добавляли отдельный аппарат для подтяжки кожи, гелиево-плазменную радиочастоту. Ультразвук сам по себе кожу не подтянул, и это полезная поправка к тому, как эту технологию обычно рекламируют.

Одно ограничение стоит назвать честно, потому что пациентам часто обещают обратное: в моей практике никакая липосакция не удаляет надёжно плотную железистую ткань груди. Там, где железистый компонент действительно есть, я планирую иссечение, а не жду, что прибор её растворит. Отдельные группы сообщают, что добавление энергии для подтяжки кожи снижает потребность во втором этапе с иссечением, и в их руках это вполне может быть так. Мой собственный порог для иссечения не изменился: ультразвук меняет поведение жира, а не природу железистой ткани.

Можно ли делать липосакцию, если кожа уже дряблая?

Да, но результат — размен, а не решение проблемы, и понять это нужно до операции. Эластичность кожи предсказывает вид шеи после удаления жира сильнее любого другого признака: кожа, потерявшая упругость, над новой линией челюсти не сожмётся, она осядет.

Пациенту с дряблой кожей шеи, который хочет только липосакцию, я не отказываю автоматически, и знаю, что это расходится с обычным советом. Вместо отказа я проговариваю риск прямым текстом и добиваюсь, чтобы пациент повторил его своими словами, прежде чем мы идём дальше. Говорить такому пациенту, что операция невозможна, неточно: жир убрать безусловно можно, и часть людей этим разменом довольна. Не сказать ничего и всё равно оперировать — недопустимо.

Дальше разговор становится конкретным: кожа не сократится так, как в тридцать лет, линия челюсти станет чётче, а разболтанный кожный чехол может повиснуть. Если повиснет, исправляют это подтяжкой шеи или фейслифтингом deep plane, а не добавочной липосакцией, и подробности сравнения двух техник разобраны в материале о фейслифтинге deep plane и SMAS. Тем, кто хочет вовсе обойтись без операции на кожном чехле, аппаратная подтяжка кожи даёт частичное решение с соответственно частичным результатом, о чём есть отдельный разбор Ultherapy, Thermage и Shurink. Пациент, который это понял и всё равно хочет убрать жир, принимает информированное решение, и на такой основе оперировать мне спокойно.

Какой вы пациент для липосакции?

Пациент со стабильным весом, которому нужен контур. Вес держится в пределах пары килограммов год или дольше, беспокоит конкретный участок, а не размер в целом, качество кожи хорошее. Результат у этой группы держится дольше всего, а разговор о наборе веса получается в основном профилактическим.

Пациент, недавно сбросивший заметный вес. Вес ушёл, форма не последовала, и силён соблазн доделать хирургически. Вопрос здесь во времени, а не в показаниях: оперировать до того, как вес устоялся, значит формировать контур на теле, которое ещё меняется.

Пациент, который делает липосакцию вместо похудения. Проблема в ожиданиях, а не в анатомии. Липосакция — операция по формированию контура, а не лечение болезни обмена веществ. Человек с неизменными питанием и активностью вернее всех попадёт в немалую долю тех, кто сообщает о наборе веса после операции.

Пациент, которому нужна только зона под подбородком. Беспокоит линия челюсти и второй подбородок, а терпимость к переменам здесь самая низкая из всех групп: они покажут себя уже при двух-трёх килограммах. Честный разговор в этом случае в той же мере про удержание веса, что и про операцию. Если участок достаточно мал, микроволновая коррекция фигуры может подойти лучше операции, и о ней стоит прочитать в материале о микроволновой коррекции фигуры ONDA.

Сколько длится восстановление после липосакции и когда можно возвращаться к тренировкам?

Компрессионное бельё носят практически круглосуточно первые две-три недели, затем целый день примерно до шести недель, а дальше отменяют постепенно по мере схождения отёка. Нагрузка возвращается лестницей: спокойная ходьба первые две недели, лёгкое кардио на третьей-четвёртой, умеренные тренировки на пятой-шестой, без ограничений после шести недель. У отёка свой, более длинный график, и окончательный контур виден только на сроке от трёх до шести месяцев.

Есть часть восстановления, которую в большинстве статей считают второстепенной, а по данным она главная. Возвращение к тренировкам после шести недель — не просто разрешение вернуться к обычной жизни. В том же рандомизированном исследовании женщин после липосакции живота, о котором шла речь выше, у сидячей группы к шестому месяцу развился компенсаторный прирост висцерального жира, а у группы с четырьмя месяцами тренировок его не было. Именно нагрузка предотвращает самую незаметную и самую неблагоприятную для обмена веществ форму возврата. От этого меняется весь разговор: шесть недель — не момент, когда пациенту можно тренироваться, а момент, когда ему нужно тренироваться. Результат операции зависит от нагрузки, и никакое компрессионное бельё её не заменит.

Взгляд хирурга

Я называю пациентам цифру от двух до трёх килограммов на консультации, до того как что-либо назначено, и некоторые, услышав её, отказываются от операции. Такие консультации я считаю удачными, а не потерянными. Человек, у которого вес гуляет на пять килограммов между зимой и летом, — плохой кандидат не на липосакцию вообще, а именно на липосакцию подподбородочной области, и эту разницу стоит произнести вслух, а не обнаруживать вместе год спустя. Пациент с колеблющимся весом всё же может удержать стойкий результат на животе. Линия челюсти такого же размаха не простит.

Какие есть риски и осложнения у липосакции?

Неровность контура — осложнение, которого пациенты боятся больше всего, и оно теснее прочих связано с техникой. Слишком поверхностное отсасывание и канюля большего диаметра одинаково дают волнистость, исправить которую заметно труднее, чем исходную полноту. Перекрёстное туннелирование описывают как обязательное условие равномерного удаления и управляемого результата.

Серома, то есть скопление тканевой жидкости, затянувшийся отёк и временное онемение встречаются часто и проходят сами. Риск, связанный с объёмом, растёт вместе с размахом операции. Систематический обзор 3583 пациентов после липосакции большого объёма со средним аспиратом 7735 мл показал тяжёлые осложнения у 3,35% и лёгкие у 11,62%. Серома там составила 5,51%, тромбоэмболия лёгочной артерии 0,18%, тромбоз глубоких вен 0,12%, смертей не зарегистрировано. Авторы аккуратно оговаривают, что доступные данные наблюдательные, а не рандомизированные.

Дряблость кожи — не столько осложнение, сколько обнажившееся исходное состояние. Удаление жира, наполнявшего разболтанный чехол, сам чехол не стягивает. Пациент, предупреждённый заранее, переживает это как ожидаемый размен, а не как провал операции.

Какой вопрос стоит задать вместо этого?

Спрашивая, вернётся ли жир, вы спрашиваете про ткань. Полезнее спросить про человека: что будет с моим весом ближайшие пять лет, и куда моё тело кладёт вес, когда он приходит. Эти два ответа предсказывают долговечность результата липосакции куда лучше любой технической подробности операции.

Тот, у кого вес стабилен годами и кто регулярно тренируется, удержит контур надолго. Тот, кому предстоит период перемен, обнаружит, что операция перемену перенаправила, а не отменила. Решает не биология жировой клетки: хирургическая техника задаёт, будет ли исходный результат гладким и какая доля местного запаса жировых клеток ушла, но что пациент станет делать дальше, она не определяет.

Выбрать хирурга, который это объясняет, а не обещает вечный результат, — уже неплохая проверка.

Автор: доктор Ли Ёнъу, сертифицированный пластический хирург клиники VIP Plastic Surgery в Южной Корее, специализация: анатомия лица и эстетическая хирургия.

Часто задаваемые вопросы о липосакции и наборе веса

Возвращается ли жир после липосакции?

Не в обработанной зоне. Клетки не регенерируют, число адипоцитов у взрослого фиксировано, а набранный вес уходит в оставшиеся клетки, причём большая часть — в зоны, которых отсасывание не касалось.

Сколько килограммов можно набрать, прежде чем результат липосакции испортится?

Смотря какая зона. Шея и подподбородочная область показывают перемену примерно от 2 до 3 кг. Живот и бёдра обычно терпят от 5 до 7 кг, прежде чем контур размоется. Обе цифры описывают порог видимой перемены, а не биологического возврата жира.

Куда уходит жир после липосакции, если я набираю вес?

В необработанные зоны. Рандомизированное исследование нашло перераспределение преимущественно в верх живота, руки и плечи в течение года. Обработанные бёдра через год оставались уменьшенными, а уменьшение на животе исчезло. У тех, кто не тренируется, добавляется ещё и компенсаторный прирост висцерального жира.

Почему лицо кажется полнее после липосакции тела?

Лицо сообщает о перемене веса раньше прикрытых зон. Шею обрабатывают скупо по замыслу, прикрыть её нечем, а очерченность держится на одной тени вдоль линии челюсти. Небольшая прибавка подподбородочного жира видна сразу, хотя большая доля набранного ушла в другое место.

Могут ли жировые клетки вырасти заново в обработанной зоне?

Число клеток у взрослого не растёт, и новые клетки зону не заселяют. Примерно 10% адипоцитов обновляется за год, но общая популяция удерживается на постоянном уровне и не расширяется. Увеличиваться способны только те клетки, которые операция оставила на месте.

Липосакция — это навсегда?

Удаление клеток необратимо, а вот долговечность внешнего результата не гарантирована. Оставшиеся по всему телу клетки способны увеличиваться при наборе веса, поэтому баланс фигуры со временем может сместиться.

Улучшает ли липосакция здоровье и обмен веществ?

Надёжно нет. Самое строго поставленное исследование измеряло чувствительность к инсулину, маркеры воспаления, артериальное давление и липиды после липосакции живота у женщин с ожирением и значимого улучшения на сроке от 10 до 12 недель не нашло. Обзоры операций гораздо большего объёма сообщают о скромных сдвигах липидов и глюкозы. Липосакция — операция по формированию контура, а не лечение болезни обмена веществ.

Сколько носить компрессионное бельё после липосакции?

Непрерывно первые две-три недели, затем целый день примерно до шести недель, дальше постепенная отмена по мере схождения отёка. Точные сроки зависят от удалённого объёма и обработанных зон.

Когда можно тренироваться после липосакции?

Спокойная ходьба первые две недели, лёгкое кардио на третьей-четвёртой, умеренные тренировки на пятой-шестой, полноценные после шести недель. Возвращение к нагрузке значит больше, чем думает большинство пациентов. У сидячей группы в рандомизированном исследовании развился компенсаторный прирост висцерального жира, которого у тренировавшихся не было.

Нужно ли похудеть до целевого веса перед липосакцией?

Стабильность веса важнее конкретной цифры. Операция в период активных перемен веса означает работу с телом, которое ещё движется, и результат получается менее предсказуемым. Несколько месяцев стабильного веса перед операцией дают самый надёжный исход.

Чем VASER отличается от обычной липосакции?

VASER эмульгирует жир ультразвуком до аспирации и выручает в фиброзной ткани, в поле с рубцами после прежней операции, там, где нужно хоть какое-то сокращение кожи, и при прорисовке мышечного рельефа высокой чёткости. Для мягкого жира и простого уменьшения объёма обычной вакуумной липосакции обычно хватает.

Подтягивает ли липосакция дряблую кожу?

Надёжно не подтягивает. Сокращение кожи зависит от оставшейся упругости, и удаление жира из разболтанного чехла способно сделать дряблость заметнее. При выраженной дряблости обычно нужна подтяжка или аппаратное сокращение кожи вдобавок к удалению жира или вместо него.

Сколько жира можно удалить за один сеанс?

Стандартная практика — держать общий аспират в пределах примерно 5000 мл за один сеанс. Всё сверх этого относится к липосакции большого объёма, а её место — стационар неотложной помощи или аккредитованное учреждение с ночным контролем витальных показателей и диуреза. Абсолютного максимума объёма опубликованные данные не устанавливают, риск растёт вместе с объёмом аспирата и числом обработанных зон.

Будет ли результат бугристым и неровным?

Неровность контура — самое частое эстетическое осложнение, и зависит оно в основном от техники. Стандартная защита складывается из сохранения поверхностного подкожного слоя жира, мелких канюль, перекрёстного туннелирования из нескольких точек доступа и небольшой недокоррекции.

Вернётся ли жир, если после липосакции я забеременею?

Беременность несёт значительную перемену веса и гормональные сдвиги в распределении жира, поэтому баланс фигуры изменится. Обработанные зоны сохраняют меньше жировых клеток и обычно набирают меньше необработанных. Достигнутый операцией контур вряд ли сохранится неизменным.

Годится ли удалённый липосакцией жир для липофилинга?

Аспирированный жир можно обработать и пересадить, это обычная практика. А вот приживление пересаженного жира — отдельный вопрос со своей биологией, и о том, сколько пересаженного жира на самом деле приживается, есть отдельный разбор приживаемости жира.