ウィンドブロウン・フェイスリフト：何が問題で、実際に何を修正できるのか

手術した顔はなぜ手術した顔に見えるのか

引きつれて見える顔は、執刀医の好みが特殊だった結果ではありません。皮膚に、顔を支えるという本来の役割を負わせた結果です。皮膚はそのために作られていません。

ウィンドブロウンな仕上がりのほとんどは張力の問題で、張力は解放できます。ここで覚えておいていただきたい区別がひとつあります。方向と張力は矯正できます。失われた組織は矯正できません。 この記事が扱うのは次の4点です。（1）それぞれの変形が実際には何から起きているのか。（2）放っておけば自然に落ち着くものと、永続するものの区別。（3）修正手術が現実に到達できる範囲。（4）術式の選択よりも、修正のタイミングのほうが結果を左右する理由。

手術した顔に見えるのは、その顔が引っ張られているからです。そして引っ張られているのは、深い層が十分に動いていないからです。順序はこれだけです。

顔面の軟部組織は、支持靭帯（retaining ligaments）によって頭蓋骨に固定されています。加齢による下垂は、この支持靭帯と脂肪の位置が変わることで起きます。ところが支持靭帯を剥離しなければ、深い組織は動かせません。動かせないとなると、残された方法は皮膚を引っ張ることだけになります。

そうして仕上がった顔は、フェイスラインだけを見れば改善しています。そのかわり、皮膚のすみずみに逃げ場のない張力がかかります。張力は消えるのではなく、移動するのです。行き先は頬の平坦化、口角の牽引、耳垂の伸展、傷跡の開大です。外側に引かれた顔は、その張力がどこへ行き着いたかを示す地図です。

本当の問いは「どの医師が行ったか」ではなく「張力はどこへ行ったか」

同じ質問を患者さんから何度も受けます。「前の先生は上手ではなかったのでしょうか」。この問いには答えが出ません。術者を比べても、今の顔は変わりません。答えが出る問いは別にあります。張力が今どこにかかっているのか、です。

皮膚に顔を支えさせると、その負荷は皮膚の上を移動します。移動先はおおむね決まっています。頬は平坦になり、口角は横に引かれ、耳垂は下へ伸び、傷跡は数か月かけて開いていきます。これは術者の技量の話ではなく、皮膚という材料の性質です。

各変形は実際には何か

ラテラルスイープ（lateral sweep）、いわゆるウィンドブロウンな仕上がり

上方ではなく側方に引かれた皮膚は、耳のほうへ吹き寄せられたような顔になります。日本語では定まった呼び名がないので、ここでは外側方向に過度に引っ張られたフェイスリフトの仕上がり（いわゆる windblown look）と書きます。

原因はふたつです。ひとつは方向の誤り。顔は加齢とともに垂直方向に下垂しますから、水平方向に引いてもその経路は逆転しません。もうひとつは、必要な張力そのものの大きさです。皮膚を構造材として使うには、顔面の構造を平坦化させるほどの張力が必要になります。

この設計は発表された文献でも繰り返し取り上げられています。側方へのベクトルが、それを支える上方へのベクトルを伴わずに組織に加わったときに、この仕上がりが生じると報告されています。そして、この現象と最も一般に関連づけられている術式が、皮膚のみのリフト（skin-only lift）です。

皮膚の張力で顔を持ち上げる短い傷の術式は、皮膚張力式短瘢痕リフトと呼ばれます。この術式がどの工程を省略しているのかは、ミニフェイスリフトとフルフェイスリフトの違いで扱っています。

ピクシーイヤー（pixie ear）

耳垂が下方・前方に引き伸ばされ、頬と癒合して、耳の下に自由な耳垂が残っていない状態です。フェイスリフトの結果として、これほど見分けやすい単一の特徴はありません。

原因は耳垂の構造にあります。耳垂は、耳の中で唯一軟骨を持たない部位です。 耳のほかの部分は変形に抵抗する軟骨の枠組みを持っていますが、耳垂にあるのは皮膚と脂肪だけです。皮弁を張力下で縫合すると、その張力は抵抗できない唯一の構造である耳垂に集まり、数か月にわたる治癒のあいだに耳垂は頬のほうへ、そして下方へ移動します。

発表された文献もこの機序をそのまま記述しています。縫合の張力が、支持を失った耳垂に伝わるという説明です。

平坦化した頬

引き締まっているのに老けて見える、という相談があります。理由はここです。

側方への牽引は、頬の容量を耳の方向、つまり後方へ引きずります。若い顔が容量を保っているのは頬骨の上の高い位置ですから、耳に向けて引くほど、その容量は本来の位置から遠ざかります。結果として、引き締まっていると同時に平坦な顔になり、容量が移動した先である耳の前には不自然な膨らみが生じます。

制限された表情

笑顔がぎこちない、安静時の顔が少し仮面のようだ、という訴えです。これは麻痺ではなく、通常は神経損傷でもありません。

皮膚が永続的な張力の下にあると、その下の筋肉は張力に逆らって動かざるを得ません。動きそのものは残っているのに、動きの出方が変わるのです。目と口の動きの釣り合いが崩れ、それが観察者に、名づけようのない人工的な印象を与えます。

広がった傷跡とずれた生え際

張力下で縫合された皮膚は、数か月にわたって切開線を引き続けます。張力下で治癒した傷跡は開きます。これは縫合の技術の問題ではなく、治癒の力学です。

側頭部の生え際が縫合のときに前へ寄せられていたり、有毛皮膚ごと切除されていたりすると、もみあげが高すぎる位置に来たり、消えたりします。遠目からでも手術と分かる、数少ない所見のひとつです。傷跡の質そのものについては、フェイスリフトの傷跡と切開の治癒で詳しく扱っています。

一覧

手術済みの顔を再び開くと私が見つけるもの

層が失われている

修正フェイスリフトは、初回手術より明らかに難しい手術です。理由は前回の手術が残していったものにあります。

既に手術された顔を剥離するとき、私は癒着と瘢痕組織の中を進むことになります。本来きれいに分かれるはずの層同士がくっつき、境界が分からなくなっています。初回手術ではこれらの層が剥離を導いてくれますが、修正手術ではその層を自分で探さなければならず、時にはまったく存在しないこともあります。

ここから3つのことが起きます。剥離が難しく、時間がかかります。瘢痕組織は正常な組織と違って再配置に抵抗するため、組織を挙上するのも難しくなります。そして出血が増えます。私の経験では、初回の症例より明らかに出血が多くなります。だからこそ私はこうした手術のすべてに、例外なくヘモスタティックネット（止血縫合）を使っています。この手技についてはフェイスリフトの血腫予防で詳しく書きました。

修正手術の結果が初回より予測しにくいのは、術者の注意が足りないからではありません。組織そのものが違う材質になっているからです。

なぜ修正はより強く引くことではなく解放なのか

悪い仕上がりを見たときの本能は、もう一度引いて直すことです。その本能が、2度目の悪い結果を生みます。

ウィンドブロウンな顔は、すでに過剰な張力を抱えています。そこへさらに張力を加えれば、すべての問題がひとつずつ悪化します。修正の方向は逆です。一度も剥離されていない組織を剥離し、ベクトルを側方から垂直へ組み直し、負荷を皮膚から完全に取り除く。 これが修正の内容です。

発表された文献も、修正手術をより強く引くことではなく、癒着を解放して張力を再配分するものとして同じように記述しています。実際に手を動かす順序はこうです。深く剥離し、初回手術が無傷のまま残した支持靭帯を切離し、深い組織にリフトを担わせます。この機序はディーププレーン・フェイスリフトが実際に何を剥離するのかで扱っているものと同じです。

上顔面でも論理は同じです。眉毛が持続するかどうかを決めるのは、皮膚をどれだけ強く引いたかではなく、何に固定したかです。Endotineを使うか縫合を使うかの違いがそこに出ます。修正手術でこれらと違うのは、瘢痕組織がすべての工程をより難しくするという点だけです。

ピクシーイヤーをどう修正するか

これらの中で、ピクシーイヤーは最も確実に矯正できます。手順は決まっています。

まず耳垂を、前方と下方に引いている組織から完全に解放します。通常は頬側の瘢痕から剥離して、耳垂を遊離させることを意味します。次に、耳垂の下の組織をVicrylの糸で乳様突起の上の深い組織に固定します。これで耳垂は、皮膚ではなく強固な構造物によって下から支えられます。発表されている術式も同じ原理を用いており、耳垂を再配置する皮弁と、乳様突起部への懸垂縫合を組み合わせています。

同時に、縫合が許す範囲で既存の瘢痕をできるだけ切除します。理由はふたつあります。その瘢痕は通常、耳垂を変形させたのと同じ張力で広がっているので、残せば患者さんが今も気づいている問題がそのまま残ります。もうひとつ、今切除した瘢痕は無張力で縫合でき、張力のない縫合こそが、瘢痕を細い線として治癒させる唯一の条件です。

耳垂は必ず深い組織で支えられなければならず、皮膚で支えられてはなりません。 皮膚で支えられた耳垂はもう一度動きます。そのとき患者さんは、ひとつの結果のために2回手術を受けたことになります。

タイミング、そして私が患者さんを待たせる理由

私は早期に顔を修正しません。最初の手術と修正手術のあいだに最低6か月を置いていただいており、さらに長く待ったほうがよい場合もあります。

そのあいだに3つのことが起きます。ひとつ目は腫れが引くことです。腫れは変形をまねますから、3か月時点の顔と8か月時点の顔は別物になり得ます。ふたつ目は、瘢痕組織が成熟して柔らかくなり、剥離がより安全になり、層も見つけやすくなることです。3つ目は、皮膚がある程度の弛緩を取り戻すことです。修正手術には扱う余剰皮膚が必要で、まだ張力の下にある顔にはそれがまったくありません。

発表されている指針も同様の範囲を示しています。腫れが落ち着き瘢痕が成熟するまで6〜12か月を推奨するというものです。瘢痕が完全に成熟するには12〜24か月かかるとも報告されています。

つまり最初の数か月は、顔を判断するには最も信頼できない時期であり、手術をするには最も悪い時期です。例外はひとつあります。落ち着くのではなく悪化していく変形、あるいは自然には解消しない原因による変形は、暦ではなくその変形自身の経過で評価します。

どのタイプか

不満のある顔がすべて手術を必要とするわけではありません。自分がどのタイプに当たるかで、次に取るべき行動が変わります。

1. 手術後6か月未満で不安がある

待ってください。これが最も多い状況で、最も多い誤りが起きる状況でもあります。初期の突っ張り感は正常です。腫れが輪郭を歪めます。3か月時点の顔は、これから維持される顔ではありません。早期にフェイスリフトを判断することは、腫れを判断することです。早期に手術することは、間違った顔を手術することになります。

2. 顔が引き締まり、後ろへ流れており、1年以上経っている

本当のラテラルスイープで、矯正できます。必要なのは垂直ベクトルによる解放であって、より強い引き上げではありません。手術は初回より難しくなると想定してください。回復に要する期間は同程度ですが、結果が初回のリフトより予測しにくいことは、誠実な執刀医なら先に伝えます。

3. 耳垂が頬に引き込まれている

ピクシーイヤーで、これは朗報のカテゴリーです。確実に矯正でき、しばしばフル修正より小さな処置で済みます。耳垂が皮膚ではなく深い組織に固定されれば、修復は持続します。

4. 顔は引き締まっているのに、くぼんで平坦に見える

張力が容量を後方へ持ち去っており、脂肪が除去されている場合もあります。解放と再配置は移動した容量を戻します。切除された分は補填が必要で、通常はご自身の体から採取した脂肪を移植します。移植した脂肪がどれだけ残るかは脂肪移植の生着率で扱っています。

5. 傷跡が広い、あるいはもみあげが消えた

張力で広がった傷跡は、切除して無張力で縫合すれば改善します。ただし完全に消えることは決してありません。生え際の喪失はこのグループで最も難しい問題です。除去された有毛皮膚は取り戻せず、矯正はよくても部分的にとどまります。

6. 顔に問題はないが、もともと自分の見た目に満足したことがない

これははっきり書いておきます。技術的には良い結果でありながら、その方に似合わない顔というものがあります。どんな修正手術も、期待と解剖学的構造のあいだのずれを解決しません。これは追加の手術の前に交わす会話で、後から交わすものではありません。

修正手術後の回復

経過は初回のフェイスリフトとよく似ています。腫れと内出血は術後3〜5日目にピークを迎えます。ほとんどの患者さんは2週間ほどで人前に出られる外見になり、4〜6週間で社会的に問題なく過ごせるようになります。組織は3〜6か月にわたって落ち着き続け、顔は最長1年まで洗練され続けます。

違う点はふたつです。腫れがしばしばより顕著になります。 剥離が瘢痕を通して行われるうえ、組織の柔軟性が低いためです。そして最終的な結果が現れるまで、より長くかかります。 瘢痕組織は正常な組織より予測しにくい落ち着き方をするからです。

3か月時点で判断された修正手術は、修正手術の基準においても早すぎる判断です。

執刀医の視点：解決策はほぼ決して「より強いリフト」ではない

患者さんは「もう一度引き上げてほしい」とおっしゃいます。その気持ちは分かります。引きつれた顔は、やりすぎた顔ではなく、やり足りなかった顔のように見えるからです。

ただ、外側に流れた顔は過小矯正の顔ではありません。決して背負うべきでなかった方向の張力を、加齢しない方向で背負っている顔です。同じ方法でもう一度引けば、すべての問題がひとつずつ悪化します。頬はより平坦に、耳垂はより歪み、傷跡はより広く、表情はより仮面のようになります。

だから私が行うのは、負荷を取り除き、それが本来属する深い組織へ移し、皮膚を寝かせることです。同時に、この手術は初回より難しく、予測しにくいことも伝えます。それを術後に発見させるより、診察の時点でお伝えするほうを選んでいます。

瘢痕組織は正常な組織のようには振る舞いません。修正手術を初回と同じくらい単純なものだと約束する人は、まだ開いたことのない顔について話しているだけです。

安全性と正直な限界

修正フェイスリフトは初回と同じリスクを伴います。そのうちふたつは、瘢痕化によって高くなります。

出血と血腫のリスクが高くなります。 血腫は再手術を要する最も頻度の高いフェイスリフトの合併症で、初回の症例でおよそ1.8〜2%と報告されています。瘢痕組織は出血が多く、剥離にかかる時間も長くなります。術野を乾いた状態に保つための戦略が、初回以上に重要になります。

顔面神経のリスクも高くなります。 初回のフェイスリフトで報告される損傷率はおよそ0.3〜2.6%で、その大部分は回復する一過性の神経伝導障害（neurapraxia）です。修正手術ではリスクが特に高いと記述されています。前回の手術が、神経を通常見つけるための目印を歪めるからです。

定期的に修正手術を行っている執刀医を選ぶことは、好みの問題ではなく、修正手術を受ける方にとって最も実用的な判断です。

手術では治せないものがあります。これを言わない執刀医は、説明ではなく売り込みをしています。

• 切除された脂肪は戻りません。移植で補填できるだけです。
• 切除された有毛皮膚は戻りません。
• 傷跡は改善しますが、消えることはありません。

機械的な限界もあります。2回目の手術では余剰皮膚がほとんどありません。前回の切開部からおよそ1センチ以上離れた瘢痕は、まったく除去できないことがあると報告されています。そして前回の手術が神経を永続的に損傷していた場合、修正手術はそれを修復しません。

何をすべきかを問う前に、何が問題だったのかを問う

引きつれた顔は、謎でも、確定した宣告でもありません。原因を読み解ける機械的な問題です。そして原因が分かれば、何を矯正できるかも見えてきます。

張力と方向による仕上がりなら矯正できます。どちらも元に戻せるからです。一度も剥離されていない組織を剥離し、リフトの方向を側方から上方へ組み直し、負荷を皮膚から取り除きます。

除去された何かによる仕上がりなら、脂肪であれ有毛皮膚であれ、矯正は部分的です。それを正直に伝えることも治療のうちです。

手術後まだ数か月しか経っていないなら、最も有用な行動は何もしないことです。腫れは変形をまねますし、組織はまだ動いています。今見ている顔は、これから維持される顔ではありません。

私の顔は張力を背負っているのか、それとも組織が不足しているのか。 この問いがすべてを決めます。手術を提案する前にこの問いに答える執刀医は、目の前の顔を読んでいます。答えずにもう一度引き上げようと提案するクリニックは、あなたをここへ連れてきた過ちを、もう一度繰り返そうとしています。

執筆：イ・ヨンウ医師、韓国VIP美容外科の形成外科専門医。顔面解剖と美容外科手術を専門とする。

よくある質問

フェイスリフトのあとに引きつれた仕上がりになる原因は何ですか？

張力と方向です。支持靭帯が剥離されないと深い組織が動かず、皮膚がリフトを担うことになります。皮膚で顔を持ち上げるには、顔面の構造を平坦化させるほどの張力が必要です。そこに、上方ではなく側方へ引くという方向の誤りが加わると悪化します。顔は加齢とともに垂直方向へ下垂しますから、水平方向の牽引ではその経路が逆転しないためです。

引きつれたフェイスリフトは修正できますか？

大抵は可能です。張力は解放できるからです。修正はより強いリフトではなく、その逆です。初回手術が無傷のまま残した靭帯を剥離し、ベクトルを側方から垂直へ組み直し、負荷を皮膚から深い組織へ移します。元に戻せないのは除去された組織で、切除された脂肪と切除された有毛皮膚がこれにあたります。

ピクシーイヤー変形とは何で、なぜ起きるのですか？

耳垂が下方・前方に引かれて頬と癒合し、耳の下に自由な耳垂が残っていない状態です。耳垂は軟骨に支えられていない耳の唯一の部位で、張力に抵抗できない唯一の構造でもあります。皮弁を張力下で縫合すると、その張力が耳垂に集まり、治癒の数か月のあいだに耳垂が下方へ移動します。

ピクシーイヤーは矯正できますか？

できます。これらの変形のなかで最も確実に矯正できるものです。修復は、耳垂を前方に引いている瘢痕組織から解放することから始めます。そのうえで耳垂の下の組織を乳様突起の上の深い組織に固定し、皮膚ではなく下から支えられるようにします。古い瘢痕も同時に切除します。皮膚で支えられた耳垂はもう一度動くため、深い組織への固定が要点になります。

修正フェイスリフトの前にどのくらい待つべきですか？

少なくとも6か月、時にはそれ以上です。そのあいだに3つのことが起きる必要があります。腫れが引くこと（腫れは変形をまねます）、瘢痕組織が成熟して柔らかくなること（剥離がより安全になります）、そして皮膚がある程度の弛緩を取り戻すこと（修正には余剰皮膚が必要です）。発表されている指針も6〜12か月の範囲にあり、瘢痕が完全に成熟するには1〜2年かかるとされます。

修正フェイスリフトは初回より難しいですか？

かなり難しいです。前回の手術は癒着と瘢痕組織を残すため、本来きれいに分かれるはずの層がくっつき、境界が分からなくなります。剥離は遅くなり、瘢痕が動きに抵抗するので組織の再配置も難しくなり、出血も増えます。そのため結果は初回より予測しにくく、定期的に修正手術を行っている執刀医を選ぶことの意味が、初回のリフトより大きくなります。

顔は引き締まっているのに、なぜ平坦でくぼんで見えるのですか？

側方への牽引が、頬の容量を挙上する代わりに耳の方向、つまり後方へ移すためです。若い顔は頬骨の高い位置に容量を保っています。そこを耳に向けて引くと、引き締まっていると同時に平坦な顔になり、時には耳の前に不自然な膨らみが出ます。脂肪も除去されていた場合は、移動に加えて実際の容量不足が生じています。

表情は戻りますか？

原因が神経損傷ではなく張力であれば、大抵は戻ります。永続的な張力の下にある皮膚は、それに逆らって動く下の筋肉を強制します。そのため表情がぎこちなく見え、安静時の顔が少し仮面のようになります。張力を解放すれば動きは戻ります。神経損傷は別の問題で、その大部分は一過性であり、大多数は手術なしで回復します。永続的な損傷はまれですが、修正手術でそれを修復することはできません。

フェイスリフトの傷跡は治せますか？

改善はできますが、消すことはできません。張力下で治癒して広がった傷跡は、切除して無張力で縫合することができ、大抵は目に見えて良い線になります。ただし傷跡は永続的な組織で、修正手術は必ず新たな傷跡を作ります。細くて位置のよい傷跡は、そのままにしておくほうがよいこともよくあります。

失われた、あるいは上がったもみあげは矯正できますか？

部分的にのみ可能で、このグループでは最も難しい問題です。最初の縫合のときに有毛皮膚が切除されていた場合、その毛髪は失われており、再配置では再現できません。矯正は残っている部分から借りることに頼ることになり、正直な期待値は完全な復元ではなく改善です。

ディーププレーン・フェイスリフトは引きつれて見えにくいのですか？

そのとおりで、理由は宣伝文句ではなく構造にあります。靭帯が剥離されて深い組織がリフトを担うため、皮膚は張力下に置かれません。引きつれた仕上がりの特徴はほぼすべて皮膚の張力から来ていますから、その多くがそもそも生じません。縫合が負荷と戦わないぶん、ピクシーイヤーのリスクも同じ理由で下がります。

フェイスリフトがうまくいかなかったかどうかは、いつ判断できますか？

6か月より前には判断できず、できれば1年待つべきです。フェイスリフトのあとの初期の突っ張り感は正常で予想される範囲であり、腫れは輪郭を歪めて変形をまねます。組織は3〜6か月にわたって落ち着き続け、洗練は最長1年まで続きます。この分野で最も多い誤りは、3か月時点の患者さんが今の状態を最終結果だと結論づけてしまうことです。

修正手術で脂肪移植が必要になりますか？

容量が移動または除去されていた場合には、しばしば必要になります。解放と再配置は移動した容量を戻しますが、切除された容量は補填しなければなりません。誠実な方法は、同じ手術のなかでご自身の体から採取した脂肪を移植することです。どれだけ生着するかは固定された数値ではなく、実際の条件で変わる値です。

修正手術のカウンセリングで執刀医に何を尋ねればよいですか？

何が問題だったと考えているかを、具体的な言葉で尋ねてください。どのベクトルが使われたのか、靭帯が剥離されたのか、張力がどこへ行ったのかを説明できる執刀医は、その顔を読んでいます。次に、その医師が何を修正できないかを尋ねてください。その答えは、できることへの答え以上に、その医師について多くを語ります。