안면거상술 후 CO2 레이저, 언제부터 가능할까

안면거상술 후 CO2 레이저는 가능할까요, 가능하다면 언제일까요

가능합니다. 시기는 “몇 개월 뒤”로 정하지 않고, 들어 올린 피부가 스스로 혈류를 되찾았는지로 정합니다. 얼굴 피판은 수술 후 약 1주면 혈류가 돌아옵니다.

저는 수술 후 7~14일 사이, 퇴원 전이라 아직 제가 경과를 보고 있을 때 표재성 프랙셔널 CO2를 한 번 시행합니다. 수술 당일에는 절대 하지 않습니다.

환자분들이 흔히 잘못 알고 계신 것은 오히려 너무 오래 기다려야 한다는 쪽입니다. 레이저는 6개월은 지나야 한다고 알고 있다가 결국 하지 않고 넘어가는 경우가 많습니다. 그러면 얼굴은 올라갔는데 피부 표면은 수술 전 그대로 남습니다.

문제는 그 표면입니다. 안면거상술은 조직의 위치를 바꿀 뿐, 수십 년 동안 자외선이 피부에 남긴 흔적은 되돌리지 못합니다.

안면거상술로는 왜 피부결이 좋아지지 않을까요

안면거상술은 위치를, 레이저는 표면을 고칩니다. 자외선에 상한 표면은 아무리 당겨도 매끈해지지 않는데, 이 점은 외과의들도 자기 논문에서 인정합니다.

2021년에 나온 리뷰 논문에는 이 내용이 한 문장으로 적혀 있습니다. 수술로 피부 처짐과 볼륨 손실은 해결할 수 있지만 피부 질감까지 완전히 바로잡지는 못한다는 것입니다. 리포-페이스리프트를 8년간 지켜본 연구에서도, 고전적인 SMAS 수술로 아직 만족스럽게 해결하지 못한 문제 목록에 피부와 피부 질감의 변화가 올라 있습니다.

층으로 나눠 보면 분명해집니다. 딥플레인 안면거상술은 지지인대를 풀고, 피부가 붙은 채로 SMAS를 옮겨 놓습니다. 처진 턱살, 꺼진 볼, 무거운 목은 이 층에서 고칩니다.

그 위가 표피와 상부 진피입니다. 입가 잔주름, 넓어진 모공, 얼룩덜룩한 색소, 광탄력섬유증으로 생긴 크레페 피부는 모두 이 층의 문제입니다. 거상술로 피부에 장력이 조금 걸리면 이 층도 약간 매끈해지기는 하지만, 그 정도에 그칩니다.

솔직히 밝혀 둘 것이 있습니다. 안면거상술만 받은 환자에서 수술 전후 모공이나 색소이상을 잰 연구는 없습니다. 위에 인용한 두 편도 외과 논문 서론에 적힌 주장일 뿐, 측정한 값은 아닙니다.

실제로 잰 자료는 범위가 더 좁습니다. 3개 센터에서 복합 시술 100건의 기록을 되짚어 본 연구에서는, 집속초음파 리프팅과 박피형 프랙셔널 레이저를 함께 했을 때 피부 처짐과 광손상이 함께 개선됐다고 보고했습니다. 수술 없이 같은 논리를 적용한 셈인데, 목표가 둘이면 도구도 둘이어야 한다는 이야기입니다.

시기는 왜 흉터가 아니라 혈류로 정할까요

걱정해야 할 것은 절개선이 벌어지는 일이 아니라, 절개선 사이의 피부가 괴사하는 일입니다. 안면거상술로 피판을 들어 올리면 피부는 아래쪽 혈관과 떨어지고, 한동안은 붙어 있는 가장자리로 들어오는 혈류에 기대어 버팁니다. 박피형 레이저는 여기에 얹히는 2차 손상인데, 정상의 절반 정도 혈류로 버티는 피부는 이를 감당하지 못합니다.

피판 혈류를 실제 환자에서 잰 연구가 있습니다. 눈꺼풀 주위 피판이 아무는 과정을 레이저 스페클 영상으로 관찰했더니, 피판 끝부분(원위부)의 혈류는 봉합 직후 수술 전 수준의 54%였다가 1주에 104%로 돌아왔습니다. 3주에는 115%까지 올라갔습니다. 이 연구가 다룬 것은 종양을 떼어 낸 뒤 덮는 양측경 피판이라, 안면거상술 피판보다 작고 덜 당겨집니다. 안면거상술 피판의 끝부분은 아마 회복이 더 느릴 겁니다. 또 이 연구가 잰 것은 가만히 있을 때의 혈류일 뿐, 피판이 레이저 같은 두 번째 손상을 견디는 데 필요한 여력까지 잰 것은 아닙니다.

그래도 흐름은 분명합니다. 첫 1주 동안은 혈류가 모자라고, 1주가 지나면 피판이 스스로 혈류를 유지합니다.

며칠째부터 레이저를 해도 되는지는 바로 그 질문을 확인하려고 설계한 돼지 실험이 있습니다. 4×10cm 피부 피판을 들어 올려 조금 당겨 붙인 뒤, 0일, 7일, 14일, 21일, 28일째에 완전 박피형 CO2 레이저를 두 패스씩 조사했습니다. 당일(0일째) 시술한 피판은 아무는 데 23.9일이 걸렸고, 전부 괴사해 떨어져 나간 뒤 흉터로 남았습니다. 7일째 이후 시술한 피판은 달랐습니다. 7.3~8.1일 만에 아물었고, 한 번도 들어 올리지 않은 피부와 차이가 없었습니다. 저자들도 수술 후 약 1주면 피판에 레이저 리서페이싱을 안전하게 할 수 있다고 적었습니다.

단서는 붙여야 합니다. 동물 실험이고, 레이저도 병원에서 쓰는 것보다 훨씬 강한 연속 스캔 CO2입니다. 그러니 몇 달씩 기다리는 병원은 이 결과로 보면 필요 이상으로 조심하는 셈인데, 그렇다고 틀린 선택은 아닙니다. 다만 시점을 나눠 비교한 자료는 지금까지 이 실험 하나뿐이고, 여기서 피판을 망가뜨린 것은 수술 당일(0일째) 시술뿐이었습니다. 60일째까지 기다려야 한다는 근거는 이 자료에서 나오지 않습니다.

안면거상술 합병증을 정리한 리뷰의 숫자도 보겠습니다. 피부만 박리하는 거상술 뒤 피부가 괴사해 떨어져 나가는 비율은 약 3.6%, 딥플레인 기법에서는 1% 미만이었습니다. 흡연자는 비흡연자보다 12.46배 더 자주 이런 일을 겪었습니다. 딥플레인 환자가 이른 시기의 레이저를 견딜 수 있는 것도 결국 SMAS가 함께 붙은 두꺼운 피판 덕분입니다.

레이저를 수술 당일에 할 때, 일찍 할 때, 몇 달 뒤에 할 때 연구 결과는 어떻게 다를까요

수술 당일 리서페이싱이 안전하다는 보고는 25년째 이어지고 있습니다. 그런데 그 보고를 꼼꼼히 읽어 보면, 대부분은 안전을 위해 수술 방식을 바꾸거나 레이저를 피판에 닿기 전에 멈춘 기록입니다. 시술을 나눠서 하면 이런 타협이 필요 없습니다.

1990년대 후반에는 여러 연구진이 안면거상술과 동시에 얼굴 전체에 CO2를 시행했습니다. 브라질의 한 연구진은 환자 239명을 모았는데, 그중 106명이 같은 날 안면거상술을 함께 받았습니다. 레티노산과 하이드로퀴논으로 1~2개월 전처치를 했고, 조직 괴사는 없었다고 보고했습니다. 다만 합병증 발생률은 밝히지 않았습니다.

같은 시기 다른 연구진은 논문 제목부터 “안전한 방법인가”라는 질문으로 달았습니다. 100명 넘는 환자를 1~36개월 추적한 뒤 걱정했던 합병증은 하나도 생기지 않았다고 결론지었는데, 시술 전후 관리를 제대로 한다는 전제를 분명히 달았습니다.

세 번째 연구진은 접근이 아예 달랐습니다. 레이저를 함께 쓸 수 있도록 박리 범위를 일부러 좁혀 동정맥 관통지를 살려 두는 거상술을 만들었습니다. 레이저를 줄이는 대신 박리를 줄인 것으로, 1990년대에 피판 문제를 어떻게 풀었는지 가장 잘 보여 줍니다.

프랙셔널 장비가 나오면서 사정이 달라졌습니다. 광경근 위층(supraplatysmal)을 넓게 박리하고 SMAS를 고정한 뒤, 들어 올린 피판 위에 20mJ 프랙셔널 CO2를 조사한 86명 연구가 있습니다. 전원이 1주 안에 완전히 재상피화됐고, 피판 손실이나 치유 지연은 없었습니다. 홍반이 2주 넘게 간 경우는 4.6%였습니다. 다만 대상자가 전원 피츠패트릭 2형이었습니다.

80명을 대상으로 한 다른 연구는 피하 피판 안면거상술에 SMAS 고정과 프랙셔널 CO2를 더했습니다. 확장성 혈종이 5%였고, 부분 괴사, 헤르페스 감염, 비후성 흉터가 각각 1.25%였습니다. 이 가운데 어느 것이 레이저 때문이고 어느 것이 수술 때문인지는 논문에서 나누지 않았습니다.

요즘 논문 가운데 연구 방법 면에서 가장 쓸모 있는 것은 따로 있습니다. 2017년부터 2022년까지 안면거상술을 받은 169명을 본 연구입니다. 이 가운데 105명이 같은 마취 상태에서 하이브리드 프랙셔널 레이저를 함께 받았습니다. 1470nm 광원에 2940nm 어븀 광원을 더한 장비로, CO2 레이저가 아닙니다. 합병증은 레이저를 함께 받은 쪽이 7.6%, 받지 않은 쪽이 3.0%였고, 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(P=.13). 그런데 방법을 읽어 보면 이야기가 달라집니다. 피판을 보호하려고 레이저를 피판 위나 피판 가장자리 너머로는 대지 않았고, 피판 경계에서 2~3mm 못 미친 곳에서 멈췄습니다. 얼핏 “동시 시술도 안전하다”는 근거로 읽히는 논문이지만, 실제로는 들어 올린 피부가 아니라 그 옆 피부에 레이저를 댄 겁니다.

앞서 인용한 리뷰에도 같은 단서가 붙어 있습니다. 최근 임상 연구에서 안전성이 확인된 것은 딥플레인 안면거상술 또는 박리를 제한한 안면거상술에 CO2, 프랙셔널 CO2, 어븀 레이저를 결합한 경우라는 조건입니다. 딥플레인이냐 박리 제한이냐, 결국 결과를 가르는 것은 피판의 종류라는 뜻입니다.

완전 박피형 CO2는 시점과 상관없이 제 환자에게는 아예 선택지에 넣지 않습니다. 피판만큼이나 피부 타입이 이유입니다. 비프랙셔널 CO2 레이저는 피츠패트릭 IV형 이상에는 권장하지 않는다고 정리돼 있는데, 제가 거상술을 하는 얼굴은 대부분 III형이나 IV형입니다.

한눈에 보기: 안면거상술과 CO2 레이저를 결합하는 네 가지 방식

제가 쓰는 방법: DEKA DUOGlide로 7~14일 차에 하는 CoolPeel

여기서부터는 기기 소개가 아니라 제 임상 판단입니다. 기기 사양은 제조사가 정한 것이고, 그 가운데 무엇을 어떻게 쓸지는 제 선택입니다.

장비는 DEKA DUOGlide를 씁니다. 10,600나노미터 CO2 광원과 1540나노미터 광원이 함께 들어 있는 이중 파장 장비이고, 제조사가 PSD(Pulse Shape Design)라고 부르는 기술로 여러 펄스 모드를 낼 수 있습니다.

안면거상술 환자에게는 그중 H-Pulse 하나만 씁니다. 가장 높은 첨두출력으로 짧게 끊어 쏘는 모드로, 스캐닝 핸드피스가 서로 떨어진 마이크로칼럼을 격자 모양으로 찍어 줍니다.

CoolPeel이라는 이름은 DEKA와 미국 유통사가 SmartXide Tetra 기기의 H-Pulse 모드에 붙인 시술 이름입니다. DUOGlide 제품 페이지에는 “CoolPeel”이라는 말이 아예 나오지 않습니다. 이 글에서는 같은 펄스를 같은 표재성 목적으로 쓴다는 뜻에서 CoolPeel이라는 이름을 줄여 부를 뿐입니다. 기기 이름과 시술 이름을 같은 것으로 보시면 안 됩니다.

시점은 왜 7일 차일까요

피부 봉합사는 약 1주 차에 뽑습니다. 그 무렵이면 지혈망은 3~4일 차에, 배액관은 1~2일 차에 이미 빠진 상태입니다.

7일 차가 되면 피판이 부드럽고 좌우 대칭이며, 발표된 혈류 곡선으로 보면 원래 수준을 되찾은 상태입니다. 레이저를 댈 수 있는 가장 이른 날이 이때입니다. 가장 늦은 날은 퇴원일로, 대략 14일 차입니다. 전체 회복 일정은 수술 후 국내 체류 기간에 따로 정리해 두었습니다.

시술은 한 번만 합니다. 안면거상술 환자를 여러 회차로 다시 부르지 않는데, 거상술에 곁들이는 표면 교정이 목적이지 흉터 치료 프로그램이 아니기 때문입니다.

이 시점의 근거도 정확히 밝혀 두겠습니다. 안면거상술과 나눠서 하는 레이저 사이의 간격을 다룬 인체 연구는 없습니다. 제가 기대는 근거는 세 가지입니다. 먼저 앞에서 본 혈류 곡선입니다. 다음은 제가 쓰는 것보다 훨씬 깊은 레이저로도 1주를 안전선으로 확인한 돼지 실험입니다. 마지막으로, SMAS가 함께 붙은 딥플레인 피판은 탈락하는 비율이 1% 미만으로, 피부만 박리한 피판의 약 3.6%보다 훨씬 낮습니다. 여기에 이 시술 자체가 고전적인 리서페이싱보다는 필링에 가까울 만큼 아주 얕다는 점을 함께 따졌습니다.

흡연자나 당뇨 환자, 또는 7일 차에 피판 상태가 마음에 들지 않는 환자는 레이저를 6주 차 방문으로 미룹니다. 설정값은 낮추지 않습니다. 이미 가장 낮은 값이기 때문입니다. 6주 차는 어차피 흉터를 보러 오는 날이고, 흡연자에게 수술 후 요구하는 4주 금연 기간도 지난 뒤입니다. 그쯤이면 7일 차에 미심쩍던 피판도 문제가 드러났든 괜찮다는 게 확인됐든 결론이 나 있습니다.

설정값

얼굴은 4와트, 마이크로칼럼 간격 800마이크로미터, SmartStack 1, 1회 패스입니다. CoolPeel에서 흔히 쓰는 표준 조건이고, 이보다 낮추지는 않습니다. 달리 하는 경우는 하나뿐인데, 피부가 아주 밝고 두꺼우면서 질감 개선을 더 원할 때 5와트로 올립니다.

목은 안면거상술과 함께 목거상술을 받은 환자에게만 하고, 3와트, 간격 850마이크로미터, SmartStack 1, 1회 패스로 합니다. 목에서 출력을 낮추고 간격을 넓히는 것은 취향 문제가 아닙니다. 아래 위험 항목에서 설명할 목의 해부학적 특성 때문입니다.

이 모드를 고른 물리적 근거는 제조사 자료가 아니라 교과서에 나옵니다. 열손상을 지나치게 남기지 않고 피부를 깎아 내려면 펄스가 1밀리초보다 짧아야 합니다. 한 번 지날 때 연속파는 400~500마이크로미터를 깎아 내지만, 고에너지 펄스는 20~100마이크로미터만 깎습니다. 남는 열손상도 재래식 CO2가 100~150마이크로미터, 어븀 레이저가 10~40마이크로미터로 차이가 큽니다.

H-Pulse는 마이크로칼럼 하나하나에 머무는 시간을 줄이려고 만든 모드입니다. 다른 DEKA 장비의 HighPulse 모드를 다룬 동료심사 논문은 하나뿐인데, 그 저자들도 이 모드의 목적이 박피한 구역 밖으로 열이 번지는 것을 줄이는 데 있다고 조심스럽게 적었습니다.

CoolPeel의 펄스 지속시간이나 남는 열손상을 수치로 제시한 조직학 연구는 발표된 것이 없고, 없는 수치를 만들어 낼 생각은 없습니다. 제가 말씀드릴 수 있는 것은 이 모드를 쓰는 목적입니다. 열을 칼럼 안에 가둬 두어, 이제 막 혈류를 되찾은 피판으로 번지지 않게 하려는 것입니다.

레이저를 대는 곳과 대지 않는 곳

기본은 얼굴 전체입니다. 이마와 볼, 그리고 거상술의 효과가 가장 덜 미치는 입 주위와 눈 주위까지 포함합니다. 목은 목거상술을 받은 경우에만 목 설정으로 따로 합니다.

레이저는 절개선을 넘어가지 않습니다. 이번 시술에서는 귀 앞과 귀 뒤, 관자놀이의 흉터에 닿기 전에 멈춥니다. 이유는 두 가지입니다. 먼저, 7~14일 차의 흉터는 이제 막 닫힌 상처이고, 수술 흉터에 레이저를 일찍 쓴 임상 연구들도 1주가 아니라 3~4주부터 시작했습니다. 다음으로, 무엇이 필요한지 정하기 전에 6주 차 방문에서 흉터 상태를 있는 그대로 보고 싶습니다. 딥플레인 흉터는 대부분 아무 처치도 필요하지 않습니다. 이 부분은 흉터와 절개 회복에서 자세히 다뤘습니다.

하지 않는 것

안면거상술 환자에게는 시점이 언제든 완전 박피형 CO2를 쓰지 않습니다. 펄스를 겹쳐 쌓지 않고, 효과를 더 보려고 목에 2차 패스를 하지도 않습니다.

이 시기에 CoolPeel을 아예 하지 않는 경우가 셋 있습니다. 켈로이드 병력이 있는 분, 이소트레티노인을 복용 중이거나 최근에 끊은 분, 헤르페스 병변이 올라와 있는 분입니다. 이소트레티노인 기준은 지금의 근거보다 엄격한데, 이 부분은 아래에서 따로 다루겠습니다. 그래도 이 기준을 지키는 이유는 단순합니다. 판단이 틀리면 방금 네 시간을 들여 수술한 얼굴에 흉터가 남기 때문입니다.

시술에 수면마취는 필요 없습니다. 국소마취 크림을 30~40분 발라 두었다가 깨끗이 닦아 내고, 레이저는 몇 분이면 끝납니다.

항바이러스제는 입술 포진을 앓은 적이 있든 없든 모든 환자에게 예방 목적으로 씁니다. 발라시클로버 500밀리그램을 1일 2회, 레이저 전날부터 7일간 복용합니다. 참고 문헌의 표준 요법은 14일입니다. 제가 기간을 줄인 것은 얕게 한 번 지나간 자리가 몇 주가 아니라 며칠이면 재상피화되기 때문입니다. 병력이 없어도 약을 쓰는 이유는 아래 위험 항목에서 설명합니다.

한국인 피부에서는 색소침착이 얼마나 생길까요

피츠패트릭 III형이나 IV형 얼굴에서 가장 신경 써야 할 합병증은 염증 후 색소침착(PIH)입니다. 동양인 피부에서 프랙셔널 CO2 뒤 색소침착이 생긴 비율이 높게 보고돼 있어서, 시술 방식부터 이를 피하도록 짜야 합니다.

동양인 25명을 여드름 흉터용 딥컬럼 모드로 한 번 치료한 연구에서는, 1개월 시점에 24%(25명 중 6명)에게 색소침착이 생겼습니다. 3개월 시점에는 그 6명 중 5명에서 옅어졌습니다.

CO2 레이저 연구 14편을 모은 리뷰에서는 수치가 훨씬 높습니다. 대부분 III·IV형 피부의 젊은 여드름 흉터 환자였는데, 시술 뒤 아무 처치도 하지 않으면 75~93%에서 색소침착이 생겼습니다. 물론 이 환자들은 더 젊고, 흉터를 치료하려고 더 깊게 시술받았기 때문에 안면거상술 환자의 비율과 같다고 볼 수는 없습니다. 그래도 피츠패트릭 2형만 모은 앞의 86명 연구 결과를 동양인 얼굴에 그대로 가져와서는 안 된다는 점은 분명합니다.

더 쓸모 있는 것은 색소침착을 좌우하는 요인입니다. 중국인 III·IV형 환자의 얼굴 좌우를 나눠 고에너지·저밀도, 저에너지·고밀도, 중간 조건을 비교한 무작위 연구가 있습니다. 밀도가 높은 두 군에서는 20면 중 4면에 색소침착이 생겼고, 하이드로퀴논을 함께 쓴 20면에서는 0면이었습니다. 생긴 색소도 6개월 안에 사라졌습니다. 고에너지·저밀도군에서는 아예 생기지 않았습니다. 에너지와 밀도를 함께 바꾼 설계라 두 변수를 완전히 떼어 볼 수는 없지만, 다른 연구들과 방향은 일치합니다. 촘촘하고 얕은 칼럼은 표피를 넓게 달구고, 성긴 칼럼은 그렇지 않습니다. 제가 간격을 800마이크로미터로 두고 패스를 한 번만 하는 것도 이 때문입니다.

DEKA HighPulse 방식을 다룬 동료심사 연구는 하나뿐이고, 그마저 DUOGlide가 아니라 다른 DEKA 장비인 SmartXide Punto로 시행했습니다. 대상은 피츠패트릭 I~IV형 38명이었고, 모든 피부 타입에서 PIH가 없었습니다. 홍반은 50%, 부종은 24%에서 나타났습니다. 규모가 작고 장비가 다르며, V형 환자가 없고 설정값도 공개하지 않았으니 이 결과만으로 한국인 환자에게 안전하다고 말씀드릴 수는 없습니다. 그래도 이 모드가 설계 의도대로 작동한다고 봐도 어긋나지 않는 결과입니다.

색소 관리는 이렇게 합니다. 패스를 얕고 성기게 하는 이유는 앞에서 말씀드렸습니다. 시술 후 4주 동안 자외선 차단은 권고가 아니라 필수입니다. SPF 50 이상을 매일 바르고, 한낮에 한 번 더 덧바르고, 그 기간에는 일부러 햇볕을 쬐지 않습니다. 색소가 올라오는 시기 대부분이 이 4주 안에 들어갑니다. 이를 지킬 수 없다면 이 시기에는 레이저를 하지 않습니다.

7~14일 차 시술 전에 하이드로퀴논이나 트레티노인으로 전처치하지는 않습니다. 피부가 막 수술을 받은 상태이고 시술 강도도 가벼워서, 지금까지 전처치가 필요했던 적이 없습니다. 기미가 있었거나 예전에 레이저 후 색소침착을 겪은 분은 조금 다르게 합니다. 이때도 전처치는 하지 않지만, 레이저 시술 후 피부가 아무는 약 5일째부터 바로 미백제를 시작할 수 있게 준비해 둡니다. 3주 차에 색소가 올라오는지 지켜보며 기다리지 않습니다.

색소가 생기더라도 발표된 경과를 보면 크게 걱정하실 일은 아닙니다. 레이저 뒤 생긴 색소이상은 보통 3~4개월 안에 사라지고, 그동안 바르는 미백제로 치료합니다.

나는 어느 쪽에 해당할까요

어느 쪽인지는 나이가 아니라 피부 상태로 갈립니다. 같은 수술을 받아도 표면 교정이 필요한 분이 있고 필요 없는 분이 있습니다.

볼은 올라갔는데 윗입술 주름은 그대로인 분이 있습니다. 입 주위 주름은 진피에 있어서 거상술로는 닿지 않습니다. 7~14일 차 시술은 바로 이런 분을 위해 짰습니다.

목이 무겁고 그 위 피부까지 크레페처럼 얇게 주름진 분도 있습니다. 목거상술은 광경근을 옮겨 줄 뿐이라, 그 위의 크레페 피부에는 목 설정으로 한 번만 지나가고 그 이상 세게 하지 않습니다. 목은 얼굴보다 흉터가 잘 생기기 때문입니다.

흡연자라면 판단이 달라집니다. 피판 위험이 비흡연자의 12배가 넘는다는 결과가 있기 때문입니다. 이때 먼저 따져야 할 것은 거상술 자체이고, 레이저는 피판이 무사히 버틴다는 것이 확인될 때까지 기다립니다. 보통의 7~14일 차 대신 6주 차 흉터 확인 방문으로 미룹니다. 이 결정은 흡연자의 안면거상술에서 따로 다뤘습니다.

기미가 있었거나 예전에 레이저 뒤 색소침착을 겪은 분에게도 성기고 얕은 패스가 맞습니다. 전처치는 하지 않지만 레이저 시술 후 약 5일째부터 바로 쓸 수 있게 미백제를 준비해 두고, 색소가 드러나는 시기인 1개월 뒤에 다시 뵙습니다.

다른 병원에서 안면거상술을 받고 레이저만 원하시는 분도 있습니다. 수술한 지 6개월이 넘었다면 피판은 더 이상 문제가 되지 않고, 일반적인 광노화 상담과 같아집니다. 이런 얼굴은 박피보다 스킨부스터나 에너지 기반 리프팅이 더 나은 경우가 많습니다.

마지막은 실제 불만은 피부결인데 이를 고치려고 거상술을 생각하시는 분입니다. 상담에서 꼭 가려내야 하는 경우입니다. 얼굴의 위치는 그대로이고 표면만 상했다면 거상술은 필요 없습니다. 연령대별로 어떤 판단을 내리는지는 연령대별 안면거상술에서 다룹니다.

7~14일 차에 레이저를 더하면 회복은 어떨까요

이미 회복 중인 얼굴에 2~3일 붉은기가 더해질 뿐, 머무는 기간이 늘어나지는 않습니다. 약 14일 차 퇴원 전에 시술을 마치기 때문입니다.

CoolPeel 시술은 몇 분이면 끝납니다. 직후에는 시술 부위가 햇볕에 그을린 것처럼 보이고, 그날은 내내 당기는 느낌이 있습니다. 2~3일 차에는 마이크로칼럼이 닫히면서 분홍빛이 돌고 살짝 까슬해집니다. 약 4일 차부터는 미네랄 메이크업으로 가릴 수 있습니다. HighPulse 연구에서는 홍반이 환자 절반에서 나타났는데 피부 타입에 따른 차이는 없었고, 부종은 4분의 1에서 나타났습니다.

안면거상술 일정으로 보면 봉합사 제거가 7일 차, 레이저가 7~14일 차, 퇴원이 약 14일 차입니다. 집도의가 직접 하는 마지막 처치가 레이저이고, 그 뒤로는 경과만 봅니다.

퇴원을 서두르지 않는 이유는 감염 시기에도 있습니다. 프랙셔널 박피형 레이저 525건을 모은 연구에서 감염은 2.9%였습니다. 그중 93%가 첫 2주 안에 생겼습니다. 그 2주 동안 제가 계속 경과를 보고 있으면, 감염이 시작되는 바로 그날 잡아낼 수 있습니다.

자외선은 퇴원한 뒤에도 한참 더 피해야 합니다. 안면거상술 뒤의 붉은기도, 레이저 뒤의 붉은기도 저절로 가라앉습니다. 그런데 3주 차에 레이저 받은 피부가 햇빛을 받아 생긴 색소는 저절로 빠지지 않거나, 빠지더라도 오래 걸립니다. 퇴원하실 때 자외선 차단을 몇 번이고 당부드리는 것도 이 때문입니다.

집도의의 관점

집도의의 관점: 1년 뒤 피부가 피곤해 보이는 것은 수술 실패가 아니라 손대지 않은 층의 문제입니다

거상술 결과가 좋았는데도 1년 뒤에 다시 와서 “피부는 여전히 피곤해 보인다”고 하시는 분이 있습니다. 저는 수술이 실패했다는 뜻이 아니라고 봅니다. 수술이 아예 건드리지 않은 층을 두고 하시는 말씀입니다.

그렇다면 수술 전에 미리 말씀드리는 것이 맞습니다. 어떤 불만이 어느 층의 문제인지 하나하나 짚어 드리고, 아직 제가 경과를 보고 있고 피판이 막 스스로 혈류를 유지하게 된 그 시기에 표면까지 치료해 드려야 합니다.

6개월을 조심스럽게 기다리자는 말은 신중하게 들립니다. 그런데 실제로는 대개 표면을 끝내 치료하지 않고 넘어가게 됩니다.

어떤 위험이 있고, 무엇을 지켜봐야 할까요

지켜볼 것은 피판, 색소, 감염, 목 네 가지입니다. 넷 모두 발표된 근거가 있고, 앞에서 설명한 시술 방식도 이 넷을 피하려고 정한 것입니다.

정말 심각한 결과는 하나뿐인데, 피판의 가장 먼 끝에서 피부가 괴사하는 것입니다. 이번 시술에서 레이저를 대지 않는 귀 뒤 피부일 수도 있고, 레이저가 지나가는 볼이나 귀 앞 피부일 수도 있습니다. 동물 실험에서는 이런 위험이 7일째가 아니라 수술 당일(0일째) 레이저에서 나타났습니다. 바로 알려 주셔야 할 징후는 분홍빛이 아니라 거무스름하거나 보라색으로 변하는 부위, 3일이 지나도록 물집이 잡힌 채 벌어져 있는 부위입니다. 피판 위에 레이저를 댄 요즘 연구에서는 치유 지연이 없었고, 80명 연구에서는 부분 괴사가 1.25%였습니다(원인은 나누지 않았습니다). 흡연자는 레이저를 미룹니다.

색소는 3~6주 차에 주로 볼에 올라오는 갈색 반점입니다. 3~4개월 안에 없어질 것으로 보고, 치료하면 더 빨리 빠집니다. 그사이 피부를 태우면 색소가 더 오래갑니다.

감염과 헤르페스는 함께 봐야 합니다. 리서페이싱 뒤에는 단순포진 바이러스(HSV)가 다시 활성화되는 일이 흔해서, 참고 문헌에서는 병력이 전혀 없는 환자에게도 예방 투여를 권합니다. 미국 성인의 최대 80%가 이 바이러스를 잠복 상태로 지니고 있기 때문입니다. 표준 요법은 발라시클로버 500밀리그램 1일 2회로, 시술 전날부터 14일간 먹습니다. 저는 7일만 드리는데, 이유는 시술 방법을 설명하면서 말씀드렸습니다. 얼굴에 감염이 진행 중이면 시술하지 않습니다. 레이저 전문의 21명으로 꾸린 전문가 패널에서도 95%가 이를 금기로 꼽았습니다. 모여서 돋는 물집, 번지는 붉은기, 첫 2주 안의 열은 그날 바로 전화 주셔야 하는 신호입니다.

목을 따로 다루는 이유도 참고 문헌에 기전까지 나와 있습니다. 목은 얼굴보다 흉터가 생기기 쉬운데, 모피지선 단위가 적고 진피가 더 얇기 때문일 가능성이 큽니다. 모낭이 적으면 재상피화가 시작될 상피 섬도 적다는 뜻입니다. 목을 안전하게 시술한 방법으로 발표된 것도 H-Pulse와 발상이 같습니다. 얼굴과 목을 함께 치료한 308명에게 90마이크로초 펄스를 낮은 에너지로, 스캐너 없이 2회 패스한 연구에서 흉터도 영구적인 색소 변화도 없었다고 보고했습니다. 이 환자들 가운데 안면거상술을 받은 사람은 없었습니다. 그래서 목은 3와트, 더 넓은 간격, 1회 패스로 하고, 결과가 아무리 아쉬워도 2차 패스는 하지 않습니다.

이소트레티노인 기준을 근거보다 엄격하게 두는 이유

예전에는 어떤 리서페이싱이든 이소트레티노인을 끊고 6~12개월을 기다리라고 했습니다. 근거는 제품 설명서와 1980년대의 소규모 증례 보고 세 건이었습니다.

2017년에 이 규칙을 다시 따져 본 체계적 문헌고찰이 나왔습니다. 논문 32편, 시술 1,485건을 검토한 결과 프랙셔널 박피형 레이저는 미룰 만한 근거가 충분하지 않다는 결론이었습니다. 다만 완전 박피형 레이저와 기계적 더마브레이전은 이소트레티노인을 복용하는 동안에는 여전히 권장하지 않습니다.

CoolPeel은 프랙셔널 박피형이라 근거로만 보면 해도 됩니다. 그래도 저는 이런 환자의 레이저를 계속 미룹니다. 안면거상술 피판은 그 연구들이 대상으로 한 멀쩡한 피부가 아니고, 기다려서 잃는 것은 크지 않기 때문입니다.

흉터는 왜 나중에, 그것도 필요할 때만 치료할까요

갓 생긴 수술 흉터에 프랙셔널 CO2를 쓰는 데는 근거가 충분합니다. 다만 그 연구들은 제가 레이저를 하는 시점보다 몇 주 늦게 시작했습니다.

피츠패트릭 III~V형 환자 27명의 수술 흉터를 DEKA SmartXide 장비로 3회 치료한 연구는 수술 4주 뒤에 시작했습니다. 치료 후 밴쿠버 흉터 척도가 5.33에서 2.55로 좋아졌고, 색소침착은 27명 중 1명에게 생겼습니다. 흉터가 생기고 3주 차부터 시작해 조직 검사에서 콜라겐 배열이 좋아진 것을 확인한 무작위 대조 연구도 있습니다. 참고 문헌에서는 수술 흉터를 치료하기 가장 좋은 시기를 수술 후 6~10주로 봅니다.

하지만 이 가운데 안면거상술 절개 흉터를 치료한 연구는 없습니다. 그 결과를 귀 앞 흉터에 옮겨 적용하는 것은 제 판단입니다. 실제로는 6주 차에 붉거나 살짝 도드라진 딥플레인 흉터만 그때 따로 프랙셔널 시술을 하고, 평평하고 옅은 흉터는 그대로 둡니다.

아직 밝혀지지 않은 것

안면거상술 뒤 레이저를 얼마 만에 해야 하는지, 어떤 간격이든 사람에게서 검증한 연구는 없습니다. 7~14일 차는 생리학에 기댄 제 임상 판단이고, 3개월을 기다리는 동료 의사가 틀린 것도 아닙니다.

CoolPeel의 펄스 지속시간이나 남는 열손상을 수치로 제시한 조직학 연구도 발표된 것이 없습니다. DEKA Tetra 장비를 직접 다룬 임상 논문 가운데 가장 구체적인 것은 철회됐습니다. 솔직히 이 장비의 근거는 지금 그 정도 수준입니다. 안면거상술만 받은 환자에서 수술 전후 피부 질을 잰 연구도 없습니다.

국내에서는 많은 병원이 색소 위험이 있는 레이저 전후로 트라넥삼산을 먹는 약으로 처방합니다. 그런데 레이저와 직접 관련된 근거는 아직 세포 배양 실험이 전부입니다. 레이저를 쬔 각질형성세포의 배양액에 멜라닌세포를 노출시켰더니 멜라닌 생성이 줄었다는 연구입니다. 레이저 전후에 쓰는 것은 작용 기전과 기미 치료 경험에서 미루어 짐작한 것이지, 임상시험으로 확인된 근거는 아닙니다.

“레이저도 할 수 있나요”가 아니라 “어느 층의 문제인가요”를 물어야 합니다

거상술 상담을 받으러 오시는 얼굴에는 늘 문제가 두 층에 걸쳐 있는데, 수술로 고칠 수 있는 것은 그중 한 층뿐입니다.

그러니 상담에서 물어볼 것은 “레이저도 추가할 수 있나요”가 아닙니다. 마음에 들지 않는 것 가운데 어느 것이 위치 문제이고 어느 것이 표면 문제인지, 각각을 어떻게 할 계획인지를 물어보세요. 불만마다 어느 층의 문제인지 짚어서 답한다면 제대로 진찰한 집도의입니다. 패키지 시술부터 권한다면 진찰을 제대로 하지 않은 것입니다.

질문을 하나 더 준비해 가셔도 좋습니다. 리서페이싱을 한다면 언제, 어떤 피부 위에 하느냐는 것입니다. 답에 혈류 이야기가 나와야 합니다. 몇 개월 뒤라는 날짜 이야기만 나온다면 더 물어보세요.

글 이용우. VIP성형외과 성형외과 전문의로, 안면 해부학과 미용성형을 주로 진료합니다.

안면거상술 후 CO2 레이저에 대해 자주 묻는 질문

안면거상술 후 얼마 만에 CO2 레이저가 가능한가요?

빠르면 약 1주 뒤부터 가능합니다. 이 무렵 얼굴 피판의 혈류가 수술 전 수준으로 돌아오고, 시점을 통제한 동물 실험에서도 이때부터 피판이 거상하지 않은 피부처럼 아물었기 때문입니다. 저는 7~14일 차에 얕은 프랙셔널 패스로 한 번 시행합니다. 3~6개월을 기다리는 외과의도 많지만, 두 방식을 비교한 인체 연구는 없습니다.

안면거상술과 동시에 CO2 레이저를 할 수 있나요?

동시에 하는 방법은 25년 전부터 논문으로 보고돼 왔습니다. 다만 안전하다고 보고한 요즘 연구를 뜯어 보면, 두꺼운 피판을 썼거나, 밝은 피부만 치료했거나, 피판 가장자리에서 2~3mm 못 미쳐 레이저를 멈췄습니다. 저는 동시에 하지 않습니다. 돼지 실험에서 수술 당일 레이저를 한 피판은 아무는 데 23.9일이 걸렸고 전부 흉터로 남았습니다.

안면거상술로 잔주름과 피부결이 좋아지지 않는 이유는 무엇인가요?

안면거상술은 SMAS와 거기에 붙은 피부를 옮겨 놓는 수술입니다. 잔주름, 모공, 얼룩진 색소는 표피와 상부 진피에 있고, 거상술은 이 층을 살짝 당길 뿐 표면을 새로 만들지는 않습니다. 외과의들도 자기 논문에서 이 한계를 인정합니다.

CoolPeel은 무엇이고 일반 CO2 레이저와 무엇이 다른가요?

CoolPeel은 DEKA가 SmartXide Tetra의 H-Pulse 프랙셔널 CO2 모드에 붙인 시술 이름이고, DUOGlide에도 같은 모드가 들어 있습니다. 마이크로칼럼 하나하나에 아주 짧게 머물러, 열이 옆으로 번지지 않고 칼럼 안에 갇히게 합니다. 재래식 CO2는 100~150마이크로미터의 열손상을 남기는데, 짧은 펄스는 이보다 훨씬 적게 남기려는 것입니다. 다만 이 모드에서 실제로 얼마나 남는지를 제시한 조직학 연구는 발표된 것이 없습니다.

얼굴과 목에는 각각 어떤 설정값을 쓰나요?

얼굴은 4와트, 간격 800마이크로미터, SmartStack 1, 1회 패스이고, 아주 밝고 두꺼운 피부에는 예외적으로 5와트를 씁니다. 목은 목거상술을 받은 경우에만 3와트, 간격 850마이크로미터, 1회 패스로 합니다. 절개선에는 이번 시술에서 레이저를 대지 않습니다.

동양인 피부에도 안면거상술 후 프랙셔널 CO2가 안전한가요?

패스를 성기고 얕게 하고 자외선 차단을 철저히 하면 가능합니다. 피츠패트릭 III·IV형 피부에서 보고된 색소침착 비율은 여드름 흉터용 딥컬럼 시술 뒤 24%부터, 여러 연구를 합친 처치하지 않은 흉터 치료군의 75~93%까지 폭이 넓습니다. 하지만 얼굴 좌우를 나눠 비교한 연구에서 고에너지·저밀도군은 색소침착이 생기지 않았고, DEKA HighPulse 연구에서도 IV형까지 포함한 38명 중 색소침착은 없었습니다.

안면거상술 흉터에도 레이저를 하나요?

7~14일 차에는 하지 않습니다. 수술 흉터에 레이저를 일찍 쓴 근거는 3~4주부터 시작하고 가장 좋은 시기는 6~10주로 제시되는데, 안면거상술 절개 흉터를 다룬 연구는 없습니다. 6주 차에 붉거나 도드라진 흉터가 있으면 그때 따로 프랙셔널 시술을 할 수 있고, 딥플레인 흉터는 대부분 아무것도 필요 없습니다.

거상술 뒤 CO2 레이저까지 하면 회복은 얼마나 걸리나요?

이미 회복 중인 얼굴에 2~3일 붉은기와 까슬함이 더해질 뿐, 머무는 기간은 늘어나지 않습니다. 약 14일 차 퇴원 전에 시술을 마치기 때문입니다. HighPulse 연구에서는 홍반이 환자 절반에서 나타났고 피부 타입에 따라 다르지 않았습니다. 부종은 4분의 1에서 나타났습니다.

흡연자도 안면거상술 후 레이저를 할 수 있나요?

이른 시기에는 어렵습니다. 발표된 리뷰에서 현재 흡연 중인 환자는 비흡연자보다 피판 피부를 잃을 위험이 12.46배 높았고, 레이저는 그 피판에 가해지는 2차 손상입니다. 그래서 흡연자, 당뇨 환자, 7일 차에 피판 상태가 미심쩍은 환자는 설정을 낮추는 대신 레이저 자체를 미룹니다.

레이저 후 거상한 피부에 문제가 생겼다는 신호는 무엇인가요?

분홍빛이 아니라 거무스름하거나 보라색으로 변하는 부위, 3일이 지나도록 물집이 잡힌 채 벌어져 있는 부위, 헤르페스를 의심할 만한 모여 돋은 물집, 첫 2주 안에 번지는 붉은기나 열입니다. 이 네 가지는 그날 바로 연락 주셔야 합니다. 3~6주 차에 생기는 갈색 반점은 3~4개월에 걸쳐 옅어질 것으로 봅니다.

프랙셔널 CO2 레이저 전에 항바이러스제를 먹어야 하나요?

참고 문헌에서는 입술 포진을 앓은 적이 없어도 예방 투여를 권합니다. 미국 성인의 최대 80%가 이 바이러스를 잠복 상태로 지니고 있고, 리서페이싱을 하면 특히 입 주위에서 다시 활성화되기 때문입니다. 표준 요법은 발라시클로버 500밀리그램 1일 2회를 시술 전날부터 14일간 먹는 방식입니다. 저는 얕게 한 번 지나가는 시술이라 7일만 드립니다.

이소트레티노인을 복용한 적이 있어도 CO2 레이저가 가능한가요?

현재 근거로는 이소트레티노인을 복용했더라도 프랙셔널 박피형 레이저를 미뤄야 할 만큼의 근거가 충분하지 않습니다. 시술 1,485건을 검토한 2017년 체계적 문헌고찰의 결론입니다. 완전 박피형 레이저는 여전히 복용 중에는 권장하지 않습니다. 그래도 안면거상술 환자라면 저는 계속 미룹니다. 갓 만든 피판은 그 연구들이 대상으로 한 멀쩡한 피부가 아니기 때문입니다.

목도 얼굴과 같은 방식으로 치료하나요?

아닙니다. 목은 박피형 레이저 뒤 흉터가 더 잘 생기는데, 참고 문헌은 모피지선 단위가 적고 진피가 더 얇은 것을 그 이유로 봅니다. 그래서 출력을 낮추고 간격을 넓혀 한 번만 지나가며, 목거상술을 받은 환자에게만 합니다.

안면거상술 후 레이저 대신 스킨부스터나 울쎄라를 해도 되나요?

하는 일이 서로 다릅니다. CO2 레이저는 표면을 새로 만들고, 스킨부스터는 몇 달에 걸쳐 진피에 수분을 채우고 두께를 늘리며, 초음파와 고주파는 더 깊은 층을 데워 조입니다. 크레페 피부와 잔주름에는 박피가 가장 직접적인 해결책입니다. 표면 손상 없이 칙칙하기만 하다면 스킨부스터부터 시작하는 편이 나은 경우가 많고, 색소 위험도 없습니다.