Nervenschaden nach dem Facelift: welcher Ast des Gesichtsnervs betroffen ist, wie ein Ausfall aussieht und was sich erholt

Wie häufig ist ein Nervenschaden nach einem Facelift, und kann er bleiben?

Ein Nervenschaden nach einem Facelift ist nicht häufig, und meist bildet er sich zurück. Gezählt worden ist er trotzdem. In einer Metaanalyse zum Deep Plane Facelift, die 45 Untersuchungen mit 10 784 Patienten zusammenfasst, lag die vorübergehende Verletzung des Gesichtsnervs (Nervus facialis) bei 1,2 Prozent.

Dauerhafte Verletzungen kamen dort in keiner einzigen der eingeschlossenen Arbeiten vor. Das ist etwas anderes als eine Nullrate. Alle 45 Arbeiten beruhen auf bereits vorhandenen Akten, und was dort niemand aufgeschrieben hat, ist damit noch nicht ausgeschlossen.

Auf deutschen Klinikseiten zur Gesichtsstraffung steht zu dieser Frage fast überall derselbe Satz: selten und vorübergehend. Für eine Entscheidung reicht das nicht, denn selten kann eins zu zehn heißen und eins zu tausend.

Vergleichen lässt sich das Risiko immerhin zwischen den SMAS-Techniken. In einer Metaanalyse über die verschiedenen SMAS-Verfahren unterschied sich das Risiko einer dauerhaften Verletzung zwischen den Techniken nicht. Die höchsten vorübergehenden Raten hatten das High-Lateral-SMAS mit 1,85 Prozent und die Composite-Rhytidektomie mit 1,52 Prozent. Eine eigene vorübergehende Zahl für das Deep Plane Facelift steht dort nicht.

Älter und immer noch zitiert ist eine Arbeit von Baker und Conley. Sie beschrieben 1979 eine Verletzungsrate unter einem Prozent und eine spontane Rückkehr der Funktion bei mehr als 80 Prozent innerhalb von sechs Monaten. Die Zahl stammt aus einer anderen Zeit der Gesichtschirurgie und ist keine moderne Deep-Plane-Zahl.

Wer über alle Studiendesigns hinweg zusammenrechnet, bekommt eine Spanne. In einem Review über 20 Untersuchungen reicht sie von 0,5 bis 5 Prozent, und die eingeschlossenen Arbeiten sind untereinander nicht vergleichbar. Einen Mittelwert dieser Spanne hat niemand publiziert.

Welcher Ast, und wie tief liegt er dort, wo der Operateur präpariert?

Über das Risiko entscheidet die Tiefe des nächsten Astes an genau der Stelle, an der gerade präpariert wird. Präparation heißt dabei das Ablösen des Gewebes in einer bestimmten Schicht.

Auf die Frage, ob ein Facelift „nervensicher“ sei, bekommen Sie eine Werbeantwort. Fragen Sie stattdessen, wie tief der nächstgelegene Ast dort liegt, wo Ihr Operateur arbeiten wird. Darauf gibt es eine chirurgische Antwort.

In einem Review zu den Gefahrenzonen des Gesichtsnervs beschreiben die Autoren das Verzweigungsmuster von Ramus marginalis mandibulae, also dem Randast des Unterkiefers, und Halsast (Ramus colli) als zweidimensional variabel. Dreidimensional dagegen sind Lage und Tiefe konstant und vorhersagbar. Als Gefahrenzone bezeichnen sie eine Stelle, an der der Gesichtsnerv oberflächlich liegt und dicht an den Ebenen, in denen ein Facelift arbeitet.

Eine auswendig gelernte Linie genügt deshalb nicht. In 42 Präparationen an Gesichtshälften fanden sich über dem Jochbogen (Arcus zygomaticus) ein bis drei Temporaläste. Der nächstgelegene lag rechts 20,62 ± 3,84 mm und links 21,33 ± 3,10 mm vom Tragus entfernt.

Beim Deep Plane Facelift lässt sich die Sicherheitsfrage nicht einseitig beantworten. Die Präparation unter dem SMAS schützt dort, wo die Äste unter einem Faszienboden verlaufen. An den Haltebändern kommt dieselbe Präparation einem Ast so nah wie sonst nirgends. Beides gehört in dieselbe Beratung, genauso wie die Frage, was ein Deep Plane Facelift tatsächlich löst.

Welche Äste des Gesichtsnervs bringt ein Facelift in Gefahr, und warum?

Fünf Astgruppen verlassen die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotidea): der Stirnast (Rami temporales), die zygomatischen Äste, die bukkalen Äste, der Ramus marginalis mandibulae und der Halsast. Ein Facelift kreuzt alle fünf Gebiete, und zwar in fünf verschiedenen Tiefen.

Der Stirnast, über dem Jochbogen

Wer nach einem Facelift eine Augenbraue nicht mehr heben kann, hat eine Schwäche dieses Astes. Die Stirn wird auf dieser Seite glatt. Gefürchtet ist diese Verletzung vor allem deshalb, weil eine Braue, die nicht hebt, in jedem Gesichtsausdruck zu sehen ist.

Gelehrt wird meist, der Stirnast laufe am Bogen im SMAS. In 18 frisch gefrorenen Gesichtshälften fanden die Autoren ihn stattdessen in jeder einzelnen Präparation in der Innominate-Faszie, einer eigenen Schicht tief zum SMAS. In die oberflächliche Schläfenfaszie (Fascia temporoparietalis) ging er erst 1,5 bis 3,0 cm über dem Bogen über und 0,9 bis 1,4 cm hinter dem lateralen Orbitarand. Innominate-Faszie ist dabei der Begriff dieser Arbeit selbst.

Eine zweite Arbeit an 36 frischen Gesichtshälften kommt auf andere Werte: intra-SMAS im Mittel 9,61 ± 5,08 mm über dem Bogen und 12,19 ± 4,77 mm hinter der Pitanguy-Linie. Die Autoren nennen das ausdrücklich eine Vorsichtszone und keinen sicheren Abstand, und zwar wegen der Standardabweichung von 5,08 mm.

Beide Arbeiten sind verifiziert, und sie widersprechen einander. Die eine setzt den Übergang bei 9,61 ± 5,08 mm über dem Bogen an, die andere erst 1,5 bis 3,0 cm darüber. Dazwischen liegt keine publizierte Zahl, und ein Mittelwert aus beiden wäre eine Höhe, die niemand je gemessen hat.

In der Praxis folgt daraus: Liegt der Ast tief zum SMAS, darf das SMAS am Oberrand des Jochbogens oder oberhalb davon durchtrennt werden. Wer darüber hinaus an der Braue arbeiten lässt, muss zusätzlich entscheiden, wie das angehobene Gewebe fixiert wird.

Die zygomatischen und bukkalen Äste, an den Haltebändern

Ein schiefes Lächeln nach dem Facelift geht meist auf diese Äste zurück, zusammen mit einer Wange, die nicht mithebt. Sind die oberen zygomatischen Äste betroffen, kommt ein unvollständiger Lidschluss dazu.

Vermessen worden ist das an 22 Gesichtshälften, und zwar bezogen auf die Haltebänder (Retinacula). Das hauptzygomatische Halteband lag im Mittel 44,91 ± 9,72 mm vom Tragus entfernt, das obere masseterische 46,35 ± 8,34 mm. Ein oberer zygomatischer Ast zog zwischen beiden hindurch, immer tief, bei 4,07 ± 1,29 mm in der sub-SMAS-Ebene. Ein unterer Ast verlief unterhalb des oberen masseterischen Haltebands oder durchbohrte in 54 Prozent der Fälle dessen Rand. Dort lag er bei 1,41 ± 0,95 mm und wurde direkt distal davon sichtbar.

Zwischen den beiden Haltebändern entsteht nach dieser Arbeit ein sicherer Durchgang, durch den der zygomatische Ast tief verläuft. Verletzlich wird er inferomedial des oberen masseterischen Haltebands, weil er dort oberflächlich wird. Genau dort werden die Haltebänder gelöst, und dieses Lösen macht das erweiterte Deep Plane Facelift aus. Diese Tiefen gelten allein für diese Ebene, und Haltebänder sind von Gesicht zu Gesicht verschieden.

In einem Review zu den kurzfristigen Komplikationen des Facelifts ist der bukkale Ast, im Deutschen auch Mundast, der am häufigsten verletzte. Wegen der Kreuzinnervation bleibt das oft unbemerkt. Diese Aussage steht auf Review-Niveau, ohne Zahl dahinter, und eine Primärstudie dazu habe ich nicht verifiziert.

Ramus marginalis mandibulae und Halsast, und die Unterlippe, die nicht gelähmt ist

Wer nach dem Facelift eine Unterlippenschwäche hat, beschreibt sie meist sehr genau: Die Lippe zieht auf einer Seite nicht nach unten, man sieht weniger untere Zähne, der Mund wirkt beim Sprechen schief. Zwei verschiedene Verletzungen erzeugen dieses Bild.

In der Erfahrung eines einzelnen Operateurs über 2002 SMAS-Platysma-Facelifts trat eine Pseudoparalyse des Ramus marginalis mandibulae, ausgelöst durch eine Verletzung des Halsasts, bei 34 von 2002 Eingriffen auf, also bei 1,7 Prozent. Alle 34 erholten sich vollständig, innerhalb von 3 Wochen bis 6 Monaten. Eine echte Marginalis-Verletzung kam einmal vor, bei 1 von 2002 und damit bei 0,05 Prozent; diese Zahl steht im Fließtext der Arbeit und nicht in ihrer Zusammenfassung. Die Eingriffe stammen aus den Jahren 1977 bis 2001, und es waren keine Deep-Plane-Operationen.

Unterscheiden lassen sich die beiden mit einem einfachen Test vor dem Spiegel. Wer eine Verletzung des Halsasts hat, kann die Unterlippe noch nach außen umstülpen, weil der Mentalis (Musculus mentalis, der Kinnmuskel) weiterarbeitet. Bei einer echten Verletzung des Ramus marginalis mandibulae gelingt das nicht.

Benannt wurde das Bild zuerst 1979. Beschrieben wurde ein Patient mit einem „full denture“-Lächeln, also einem Lächeln, das die volle Zahnreihe zeigt; nach einem Platysma-Lift konnte er den Mundwinkel nicht mehr zurückziehen.

Wie tief der Halsast liegt, ist an 55 Kadaverköpfen vermessen worden. Sein Stamm verließ die Parotiskapsel im Mittel 5 mm tiefer als das Platysma (Halshautmuskel), bei einer Standardabweichung von 1,3 mm und einer Spanne von 3 bis 7 mm. Dieselben Autoren beobachteten, dass sich eine Schwäche der Unterlippensenker (Musculus depressor labii inferioris) innerhalb von 12 Wochen erholt.

An derselben Ebene entscheidet sich am Hals außerdem, ob abgesaugt oder gestrafft wird.

Warum die sub-SMAS-Ebene zugleich schützt und gefährdet

Die Präparation unter dem SMAS ist der am besten geschützte und zugleich der am stärksten gefährdete Schritt eines Facelifts. Über dem unteren Masseter verläuft sie auf einem Faszienboden, unter dem jeder motorische Ast liegt. An den Haltebändern läuft sie auf einen Ast zu.

Untersucht worden ist der prämasseterische Raum an 16 frischen Präparaten und mehreren hundert Rhytidektomien. Er ist rhomboid und 40 bis 50 mm groß. Seinen Boden kleidet die Masseterfaszie aus, und die Äste des Gesichtsnervs ziehen unter dieser Faszie hindurch. Die Autoren beschreiben die Präparation dort als blutarm und sicher, weil jeder Ast außerhalb dieses Raums liegt. Die SMAS-Inzision soll dafür vor der traditionellen präaurikulären Stelle gesetzt werden, damit sie über diesem Raum liegt.

Dieser sichere Raum ist begrenzt und deckt das Mittelgesicht nicht ab. Weiter medial, an den Haltebändern, gilt der Halteband-Befund.

Warum weichen die publizierten Raten so stark voneinander ab?

Publizierte Raten für dieselbe Komplikation reichen von etwa 1 Prozent bis über 12 Prozent. Die Spanne kommt aus dem Studiendesign und nicht aus der Operation.

Eine im Voraus geplante Untersuchung, die alle Operierten zu festen Terminen einbestellt, findet weit mehr vorübergehende Schwäche als eine Durchsicht vorhandener Akten.

Belegt ist das an einer Patientengruppe von 166 Erstoperierten. Vorübergehende Schwäche trat bei 12,4 Prozent nach einem Deep Plane Facelift auf und bei 11,1 Prozent nach einer SMAS-Plikatur, p = 0,70. Die mediane Erholung lag bei 30 gegenüber 25,5 Tagen, p = 0,65.

Zusammengerechnete Arbeiten aus Akten berichten dagegen etwa einen Patienten von hundert. Beide Zahlen stimmen. Die eine zählt jedes Zucken bei einer geplanten Nachuntersuchung, die andere das, was jemand in die Akte geschrieben hat.

Für die meisten einzelnen Äste ist nie eine eigene Rate gemessen worden.

Einzelne Untersuchungen ergänzen dieses Bild. In einer Arbeit an 153 Patienten mit dem Minimal-Access-Deep-Plane-Extended-Verfahren lag die vorübergehende Verletzung bei 1,3 Prozent, ausgewertet anhand vorhandener Akten, bei einer mittleren Nachbeobachtung von 12,7 Monaten. Bei 240 erweiterten Deep-Plane-Facelifts trat eine vorübergehende Funktionsstörung bei 14 Patienten auf, also bei 5,8 Prozent, und war damit die häufigste Komplikation dieser Arbeit. In einem Vergleich an 70 Patienten traten keine dauerhaften Verletzungen auf, allerdings bei einem Nenner, der für ein Ereignis von einem Prozent zu klein ist. Und in einer Metaanalyse von 47 Untersuchungen waren die Raten zwischen den Ebenen ähnlich; einen zusammengerechneten Prozentwert haben die Autoren nicht publiziert.

Jeder dieser Vergleiche stellt das Deep Plane Facelift anderen SMAS-Operationen gegenüber. Mit einem Mini-Lift oder einem reinen Hautlift hat es hinsichtlich der Nervenverletzung niemand verglichen. Ein kürzerer Schnitt ist eine Entscheidung über den Umfang und keine andere Operation.

Wie lange dauert die Erholung des Gesichtsnervs nach einem Facelift?

Eine Schwäche nach einem Facelift, im Deutschen auch Gesichtsnervenlähmung oder Fazialisparese genannt, ist meist eine Neurapraxie, der leichteste Grad einer Nervenverletzung. Schwäche, die die örtliche Betäubung überdauert, soll sich innerhalb von 3 bis 4 Monaten legen.

Wie lange es im Einzelfall dauert, hängt davon ab, welchen Grad die Verletzung hat. Die erste Stufe ist gar keine Verletzung: Eine Asymmetrie am Operationstag spiegelt oft die Restwirkung der örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie), die sich innerhalb von Stunden verliert.

Eingeteilt werden die Grade nach Seddon, beschrieben im Kapitel zur peripheren Nervenverletzung. Eine Neurapraxie bedeutet vorübergehende Schwäche mit vollständiger spontaner Erholung innerhalb von Tagen bis Wochen. Bei einer Axonotmesis kommen der Verlust motorischer und sensibler Funktion und eine Atrophie hinzu; die Erholung dauert länger, bleibt aber möglich. Eine Neurotmesis unterbricht Axone und Bindegewebe vollständig, und eine spontane Regeneration ist dann nicht möglich. Axone wachsen mit etwa 1 mm pro Tag nach, in einer Spanne von 0,5 bis 3 mm; das ist allgemeine Nervenphysiologie und keine Facelift-Zahl.

Rechnet man 20 untereinander sehr verschiedene Untersuchungen zusammen, macht die Neurapraxie 80 bis 90 Prozent der Fälle aus. Unter konservativer Behandlung mit Kortikosteroiden und Physiotherapie erholen sich 70 Prozent innerhalb von sechs Monaten vollständig. Etwa 10 Prozent behalten bleibende Ausfälle.

Hält die Asymmetrie an, beschreiben die Autoren desselben Reviews eine Chemodenervierung der Gegenseite mit Botulinumtoxin als Überbrückung. Eine verifizierte Dosisangabe gibt es dafür nicht.

Für Patientinnen und Patienten, die aus dem Ausland kommen, hängt daran eine praktische Frage: wie viel von der Erholung schon vorüber ist, wenn jemand zu Hause das Gesicht wiedersieht. Die Rechnung dazu steht im Beitrag darüber, wie lange ein Aufenthalt in Korea sinnvoll ist.

Wie ich am Gesichtsnerv präpariere, und was ich einer Patientin am ersten Tag sage

Die meisten Facelifts, die ich mache, sind Deep-Plane-Operationen. Der Gesichtsnerv ist einer der Gründe, warum diese Technik schwierig ist, aber kein Grund, sie zu meiden.

Warum ich die tiefe Ebene benutze, und was das für den Nerv heißt

Mein Grund für diese Ebene ist mechanisch und nicht neurologisch. Ein gestrafftes SMAS zieht gegen eine Spannung, die nie gelöst wurde. Ein Gesicht, das nur zum Teil gelöst ist, behält seine alte Verankerung.

Dass der Nerv in dieser Ebene an vielen Stellen unter einem Faszienboden liegt, ist der Befund der Anatomen und nicht meiner. Ich benutze die Ebene nicht deswegen.

Wo die Lösung einem Ast am nächsten kommt

Jedes zygomatische Halteband, das ich erreichen kann, löse ich. Die masseterischen Haltebänder am Vorderrand des Masseters durchtrenne ich. Ich gehe weiter nach medial, über die Nasolabialfalte hinaus und direkt oberflächlich zum Zygomaticus major und minor. Erst wenn das Gewebe unter meiner Hand frei gleitet und das melo fat pad, also das Wangenfettpolster, mobilisiert ist, höre ich auf.

Genau dieses Gebiet haben die Autoren der Halteband-Untersuchung an 22 Gesichtshälften vermessen. Dort ist der publizierte Abstand zwischen meiner Ebene und einem motorischen Ast am geringsten.

Asiatische Anatomie verkleinert den Abstand, und was das ändert

Bei meinen Patienten hat die Präparation unter dem SMAS eine charakteristische Schwierigkeit: Die Grenze zwischen dem SMAS und dem Zygomaticus major und minor ist häufig undeutlich. Dieselbe Stelle ist zugleich die gefährlichste, denn die richtige Ebene liegt unmittelbar über diesen Muskeln und über ihrer Nervenversorgung.

Dazu kommt, dass das Gewebe, Haut wie SMAS, deutlich weniger elastisch ist. Eine unvollständige Lösung verzeiht deshalb nichts. Sie muss zu Ende geführt und darf nicht abgekürzt werden.

Ein Gesicht, das sich geleert und nicht gesenkt hat, verschiebt die Abwägung noch einmal. Wie sie dann ausfällt, steht im Beitrag zum Gesicht nach einer Gewichtsabnahme mit GLP-1-Medikamenten.

Der Anatomiekurs, und was er belegt und was nicht

Ich habe den Mendelson Advanced Facial Anatomy Course (MAFAC) absolviert, einen Präparationskurs für Gesichtsanatomie am Kadaver. Benannt ist er nach Bryan Mendelson, von dem auch die hier zitierte Arbeit zum prämasseterischen Raum stammt. Nach Angaben der Kurswebsite haben seit 2009 insgesamt 32 Kurse stattgefunden, jeweils über zwei Tage, für praktizierende plastische Chirurgen und für Weiterbildungsassistenten.

Warum Präparationsanatomie zählt, steht im Gefahrenzonen-Review selbst. Ein Verzweigungsmuster lässt sich nicht auswendig lernen, weil es variiert. Die Tiefe dagegen ist konstant, und sie lernt man am Präparat und nicht an einer Zeichnung.

Für die Komplikationsrate lässt sich daraus allerdings nichts ableiten. In keiner publizierten Arbeit geht die Teilnahme an einem Kadaverkurs mit niedrigeren Komplikationsraten nach einem Facelift einher. Belegt ist dagegen ein Zusammenhang mit der Erfahrung, und zwar mit niedrigeren Gesamtraten.

Welcher Fall sind Sie?

Welcher Fall vorliegt, entscheiden der Zeitpunkt und der Befund und nicht das Alter. Was Sie sehen und wann Sie es sehen, trennt eine harmlose Beobachtung von einer, die in die Klinik gehört.

Erster Tag, Lächeln schief. Die Restwirkung der örtlichen Betäubung erklärt die meisten dieser Fälle, und sie verliert sich innerhalb von Stunden.

Woche drei, die Unterlippe zieht nicht nach unten. Der Umstülp-Test trennt die beiden. Rollt die Lippe nach außen, ist es eine Pseudoparalyse durch den Halsast, und die hat sich in jedem publizierten Fall vollständig erholt. Gelingt das Umstülpen nicht, geht es um den Ramus marginalis mandibulae.

Monat zwei, die Braue hebt nicht. Eine Schwäche des Stirnasts zeigt sich in jedem Gesichtsausdruck. Entscheidend sind jetzt der Verletzungsgrad und das, was 1 mm pro Tag konkret bedeutet.

Sie haben gelesen, das Deep Plane Facelift sei gefährlicher. Zwischen den SMAS-Techniken unterschied sich das Risiko einer dauerhaften Verletzung nicht. Die höchsten vorübergehenden Raten hatten das High-Lateral-SMAS und die Composite-Rhytidektomie.

Sie erwägen ein zweites Facelift. Vernarbte Ebenen und ein dünneres SMAS sind der dokumentierte Befund bei Korrektur-OPs. Liegt zusätzlich Füllmaterial im Gewebe, wird es schwieriger; die Abwägung dazu steht im Beitrag zum überfüllten Gesicht.

Sie fragen, ob eine kleinere Operation sicherer ist. Hinsichtlich der Nervenverletzung ist das Deep Plane Facelift mit einem Mini-Lift oder einem reinen Hautlift nie verglichen worden. Eine kürzere Narbe verschiebt keinen Ast.

Was tun, wenn sich nach dem Facelift etwas nicht bewegt?

Prüfen Sie zu Hause drei Dinge, und rufen Sie danach an, statt abzuwarten. Erstens rollen Sie die Unterlippe nach außen und sehen nach, ob sie sich umstülpt. Zweitens heben Sie beide Augenbrauen. Drittens schließen Sie beide Augen sanft und prüfen, ob die Wimpern verschwinden.

Am Operationstag legt sich das meist innerhalb von Stunden. Alles, was danach noch da ist, melden Sie, statt es zu beobachten.

Ein Befund ist dringend. Ein Auge, das nicht vollständig schließt, lässt die Hornhaut ungeschützt. Stellen Sie sich damit noch am selben Tag vor.

Sonst besteht die publizierte Behandlung aus Kortikosteroiden und Physiotherapie. Alles Übrige erklärt sich meist durch die Schwellung. Wie die ersten Wochen sonst verlaufen und wo der Schnitt liegt, steht im Beitrag zu Schnittführung und Narbenheilung.

Aus der Praxis

Wer Angst hat und von mir hört, eine Nervenverletzung sei selten, ist für einen Moment beruhigt und weiß danach nicht mehr als vorher.

Weiter hilft nur das Konkrete. Ich benenne den Ast, ich sage, wie tief er an dieser Stelle liegt und wohin die Präparation geht, und ich nenne den Zeitverlauf für den Fall, dass die Muskulatur danach schwach ist.

Eine Patientin, die erfährt, dass ihre Unterlippe zwei mögliche Erklärungen hat und dass eine davon in jedem publizierten Fall ausgeheilt ist, wird nicht ruhiger, weil ich überzeugt geklungen habe. Sie wird ruhiger, weil sie weiß, was sie sieht.

Was das Risiko tatsächlich erhöht, und was niemand gemessen hat

Dokumentiert sind vier Dinge, und das erste ist gar keine Verletzung. Eine Schwäche in den ersten Stunden spiegelt häufig die Restwirkung der örtlichen Betäubung. Alles Übrige, was nach einem Nervenrisikofaktor klingt, ist für den Nerv nie gemessen worden.

Zweitens die Korrektur-OP. In einem systematischen Review über 14 Artikel mit 737 Patienten zur sekundären Rhytidektomie war der konsistenteste Befund eine veränderte Anatomie: ein dünneres und zarteres SMAS, Fibrose und vernarbte Ebenen. Die Komplikationsraten lagen zwischen 2,0 und 21,1 Prozent. Am häufigsten waren das Hämatom und die vorübergehende Verletzung des Gesichtsnervs, und insgesamt lagen die Raten auf dem Niveau einer Erstoperation. Diese Obergrenze deckt beide Komplikationen zusammen ab und ist keine Nervenverletzungsrate.

Meine eigene Erfahrung stimmt damit überein. Die Schichten sind verschmolzen, ich präpariere langsamer, es blutet stärker, und vor einer Revision lasse ich mindestens sechs Monate vergehen. Was eine schlechte Erstoperation hinterlässt, steht im Beitrag zum „Windkanal-Gesicht“.

Drittens die Erfahrung. In derselben Arbeit an 240 Fällen fielen die Gesamtkomplikationen von 16,7 Prozent in den ersten 60 Fällen auf 8,3 Prozent in den letzten 60. Dass die Nervenverletzung dabei abgenommen hätte, steht dort nicht, und deshalb darf niemand behaupten, sie falle mit der Erfahrung. Baker und Conley erklärten seinerzeit, warum die Nervenverletzungen mit den neueren sub-SMAS-Techniken nicht zunahmen: Erfahrenere Operateure arbeiteten unter direkter Sicht.

Viertens die allgemeinen Risikofaktoren des Facelifts, die nicht nervenspezifisch sind. In einer Auswertung der TOPS-Datenbank zu 13 346 Rhytidektomie-Patienten lagen die unerwünschten Ereignisse bei 5,1 Prozent, das Hämatom bei 1,9 Prozent und die Infektion bei 0,8 Prozent. Häufiger traten Komplikationen auf bei männlichem Geschlecht, Adipositas, Rauchen, längerer Operationsdauer, Kombinationseingriffen, Vollnarkose und Eingriffen in der Praxis. In dieser Datenbank kommt eine Verletzung des Gesichtsnervs überhaupt nicht vor. Die Behauptung, Rauchen erhöhe das Nervenrisiko, lässt sich damit nicht stützen.

Das Hämatom gehört eigens genannt, weil die Deep-Plane-Präparation das Risiko dafür erhöht: 1,22 Prozent, Odds Ratio 1,67. Mein Blutstillungsprotokoll dazu steht im Beitrag zum hemostatic net, also zum Netz oberflächlicher Nähte, das die Schichten aneinanderpresst. Ob ein Hämatom eine Nervenlähmung verursacht, dazu habe ich keine verifizierte Quelle gefunden.

Was nicht gesichert ist

Vier Fragen bleiben offen, und keine davon lässt sich mit der vorliegenden Literatur beantworten.

Erstens das intraoperative Nervenmonitoring. Die einzige verifizierte Beschreibung dazu lautet, dass es Potenzial gezeigt hat, aber weitere Validierung braucht. Empfohlen ist es damit nicht.

Zweitens der Kadaverkurs. Dass die Teilnahme die Komplikationsrate senkt, ist nicht untersucht.

Drittens koreanische Daten. Gesucht wurde auf Englisch und auf Koreanisch; gefunden hat sich dabei keine koreanische, von Fachkollegen begutachtete Facelift-Arbeit mit Raten zur Verletzung des Gesichtsnervs. Das eine fazialisspezifische systematische Review steht zwar in einer koreanischen Zeitschrift, verfasst haben es aber Autoren im Iran, und die eingeschlossenen Untersuchungen sind nicht koreanisch.

Viertens die astbezogenen Zahlen, die es nicht gibt. Verifiziert ist keine Zahl zur bukkalen Arborisation, kein Prozentsatz der Querverbindungen und außerhalb von Halsast und Ramus marginalis mandibulae keine astbezogene Inzidenz.

Wer sich fragt, ob eine nichtoperative Behandlung das alles umgeht, findet die Haltbarkeitsfrage im Beitrag zum Fadenlifting gegenüber dem Facelift.

Fragen Sie nach Ast und Ebene, nicht danach, ob es sicher ist

Sicher oder unsicher ist nicht der Name einer Technik, sondern die Tiefe an einer bestimmten Stelle. Entscheidend ist der Abstand zwischen Instrument und nächstem Ast, und zwar in dem Moment, in dem der Operateur die Haltebänder löst.

Nehmen Sie deshalb eine einzige Frage mit in die Beratung. An der Stelle in meinem Gesicht, an der Sie lösen werden: Wie tief liegt der Ast, und wie tief sind Sie? Wer das beantworten kann, hat selbst präpariert.

Zwei weitere Fragen gehören dazu. Welche Schicht sich in Ihrem Gesicht überhaupt verändert hat, hängt davon ab, was Jahrzehnt für Jahrzehnt wirklich altert. Und was die Operation leisten soll, entscheidet sich daran, was „natürlich“ in der plastischen Chirurgie heißt.

Verfasst von Dr. Yongwoo Lee, in Südkorea anerkannter Facharzt für Plastische Chirurgie mit Schwerpunkt Gesichtsanatomie und ästhetische Eingriffe, VIP Plastic Surgery, Südkorea.

Häufige Fragen zum Nervenschaden nach dem Facelift

Wie häufig ist ein Nervenschaden nach einem Facelift?

In 45 zusammengerechneten Untersuchungen zum Deep Plane Facelift mit 10 784 Patienten lag die vorübergehende Verletzung bei 1,2 Prozent, und dauerhafte Verletzungen wurden dort nicht berichtet. Rechnet man 20 Untersuchungen mit gemischten Designs zusammen, reicht die Spanne von 0,5 bis 5 Prozent. Einen Mittelwert dieser Spanne hat niemand publiziert, denn die eingeschlossenen Arbeiten sind untereinander nicht vergleichbar.

Ist ein Deep Plane Facelift gefährlicher für den Gesichtsnerv als ein SMAS-Facelift?

Belegt ist das nicht. In einer Metaanalyse über die SMAS-Techniken unterschied sich das Risiko einer dauerhaften Verletzung zwischen den Verfahren nicht. Die höchsten vorübergehenden Raten hatten dort das High-Lateral-SMAS mit 1,85 Prozent und die Composite-Rhytidektomie mit 1,52 Prozent.

Welcher Ast des Gesichtsnervs wird beim Facelift am häufigsten verletzt?

In Reviews wird der bukkale Ast genannt. Wegen der Kreuzinnervation bleibt eine solche Schwäche oft unbemerkt. Eine Primärstudie mit einer Zahl dazu habe ich nicht verifiziert.

Mein Lächeln ist am Tag nach der Operation schief. Ist das ein Nervenschaden?

Meist nicht. Eine vorübergehende Funktionsstörung und eine Asymmetrie unmittelbar nach dem Eingriff spiegeln häufig die Restwirkung der örtlichen Betäubung, die sich innerhalb von Stunden verliert. Bleibt die Schwäche danach bestehen, melden Sie sie, damit sie datiert ist.

Warum zieht meine Unterlippe auf einer Seite nicht nach unten, und ist das der Ramus marginalis mandibulae?

Zwei Verletzungen erzeugen dieses Bild. Eine Verletzung des Halsasts erzeugt eine Pseudoparalyse, die in einer Untersuchung an 2002 Eingriffen bei 1,7 Prozent auftrat und sich innerhalb von 3 Wochen bis 6 Monaten vollständig erholte. Eine echte Verletzung des Ramus marginalis mandibulae trat in derselben Arbeit einmal auf.

Was ist eine Pseudoparalyse nach dem Facelift, und wie teste ich sie zu Hause?

Gemeint ist eine Unterlippenschwäche, die wie eine Verletzung des Ramus marginalis mandibulae aussieht, aber vom Halsast kommt. Wer eine Pseudoparalyse hat, kann die Lippe noch nach außen umstülpen. Der Grund dafür ist der Mentalis, der weiterarbeitet.

Hebt sich meine Augenbraue wieder, wenn der Stirnnerv beim Facelift verletzt wurde?

Für den Stirnast gibt es keine verifizierte astbezogene Erholungszahl. Schwäche, die die örtliche Betäubung überdauert, soll sich innerhalb von 3 bis 4 Monaten legen. Sind Axone betroffen, läuft die Regeneration mit etwa 1 mm pro Tag.

Wie lange dauert die Erholung des Gesichtsnervs nach einem Facelift?

Die Neurapraxie macht 80 bis 90 Prozent der Verletzungen aus. Unter konservativer Behandlung erholen sich 70 Prozent innerhalb von sechs Monaten vollständig. Etwa 10 Prozent behalten bleibende Ausfälle, und eine Schwäche der Unterlippensenker erholt sich in etwa 12 Wochen.

Ist ein Nervenschaden nach dem Facelift vorübergehend oder dauerhaft?

Nahezu immer vorübergehend. Eine dauerhafte Verletzung ist möglich und nicht ausgeschlossen. In zusammengerechneten Deep-Plane-Arbeiten wurde keine dauerhafte Verletzung berichtet. Berichtet wurde sie nicht, ausgeschlossen ist sie damit nicht, denn diese Arbeiten beruhen auf vorhandenen Akten und tragen einen Publikationsbias.

Warum sagen manche Studien 1 Prozent und andere 12 Prozent?

Weil sie verschiedene Ereignisse messen. Durchsichten vorhandener Akten erfassen das, was jemand aufgeschrieben hat. Eine im Voraus geplante Untersuchung, die alle 166 Patienten zu festen Terminen einbestellte, fand 11 bis 12 Prozent vorübergehende Schwäche. Falsch ist keine der beiden Zahlen, austauschbar sind sie trotzdem nicht.

Ist ein zweites oder Korrektur-Facelift riskanter für den Gesichtsnerv?

Die Anatomie ist beim zweiten Mal tatsächlich anders. In einem systematischen Review über 737 sekundäre Rhytidektomien waren ein dünneres SMAS, Fibrose und vernarbte Ebenen der konsistenteste Befund. Die häufigsten Komplikationen waren dort das Hämatom und die vorübergehende Verletzung des Gesichtsnervs.

Wird beim Facelift ein Nervenmonitoring eingesetzt?

Nicht als Standard. Die einzige verifizierte Aussage dieser Literatur lautet, dass ein intraoperatives Monitoring Potenzial gezeigt hat, aber weitere Validierung braucht.

Was soll ich in der Beratung zum Nervenrisiko fragen?

Fragen Sie, wohin die Lösung reicht, wie tief der nächstgelegene Ast dort liegt und in welcher Ebene die Präparation bleibt. Fragen Sie außerdem, was geschieht, wenn die Lippe in Woche drei schwach ist.