Липосакция шеи или подтяжка шеи: почему удаление одного жира может состарить шею

Второй подбородок редко бывает только жиром

Второй подбородок почти никогда не бывает одной проблемой, и большинство пациентов, которые просят липосакцию шеи, ставят не тот вопрос. То, что в зеркале выглядит одной мягкой выпуклостью под подбородком, складывается из четырёх отдельных слоёв: кожа, жир, мышца и глубокий отдел под ней. Липосакция работает ровно с одним из четырёх.

Если этот слой и есть вся проблема, одна липосакция может дать отличный результат. Если нет — удаление жира может оставить шею более дряблой, «жилистой» и в части случаев заметно старше, чем до операции.

Короткий ответ выглядит так. Липосакция шеи удаляет поверхностный жир между кожей и мышцей; она работает тогда, когда кожа ещё эластична настолько, чтобы сократиться по новому контуру, а слои под ней в порядке. Подтяжка шеи перемещает и подтягивает глубокие слои — мышцу платизму, иногда структуры под ней — и перераспределяет кожу. Обе операции называют операцией на втором подбородке, но это не одна операция разной интенсивности: они работают с разной анатомией. Честный способ выбрать — выяснить, какой слой отвечает за вашу шею.

Дальше в статье: четыре слоя полной шеи, что делает каждая операция, три конкретных механизма, которыми удаление одного жира идёт не так, тесты, которые внимательный хирург проводит до рекомендации, и промежуточные варианты с их реальными пределами.

Четыре слоя полной шеи

Контур шеи — это сумма четырёх слоёв, лежащих друг над другом, и каждый из них стареет или наполняется по-своему. Послойный подход к шее описывает их так: поверхностный слой — кожа и подкожный жир; промежуточный — ткани вокруг мышцы платизмы; глубокий — подплатизмальный жир (subplatysmal fat), двубрюшные мышцы и поднижнечелюстные железы. Всё это лежит на костной основе, то есть на нижней челюсти и подъязычной кости.

Слой первый — кожа. Её задача — облегать контур, который задают глубокие слои. Молодая кожа сокращается; кожа, повреждённая солнцем или возрастная, оседает и складывается. От того, сколько упругости осталось, зависят все дальнейшие решения.

Слой второй — предплатизмальный жир (preplatysmal fat). Это защипываемая подушка между кожей и мышцей, тот самый подподбородочный жир классического второго подбородка. Единственный слой, до которого достаёт стандартная липосакция шеи. У молодых людей с наследственно полной шеей именно он часто и оказывается главной проблемой.

Слой третий — платизма, тонкая подкожная мышца шеи. Она идёт от линии челюсти вниз по передней поверхности. С возрастом её внутренние края расслабляются и расходятся, проступая через кожу двумя вертикальными тяжами — это тяжи платизмы (platysmal bands), их ещё называют платизмальными тяжами. Сочетание тяжей и дряблой кожи пациенты обычно называют «индюшачьей шеей». Провисают здесь край мышцы и кожа, а не жир.

Слой четвёртый — глубокий отдел: жир под мышцей, двубрюшные мышцы, поднижнечелюстные железы. Шея может быть толстой только из-за этого слоя, и поэтому некоторые пациенты остаются с круглой шеей при худобе. Подплатизмальный жир, то есть жир под мышцей, наружной липосакции недоступен.

Крупная серия глубокого моделирования тканей шеи насчитывает 641 последовательного пациента. Такие серии существуют потому, что к этим структурам нужен прямой хирургический доступ.

Хирурги десятилетиями пользуются классификацией Дедо, которая раскладывает старение шеи на шесть классов:

• класс I — чётко очерченная молодая шея;
• класс II — изолированная дряблость кожи;
• класс III — избыток подкожного жира;
• класс IV — тяжи платизмы;
• класс V — скошенный, ретрузивный подбородок;
• класс VI — низко расположенная подъязычная кость.

Каждый класс указывает на свою операцию. На липосакцию указывает только класс III.

Что на самом деле делает липосакция шеи, и её единственное жёсткое условие

Липосакцию шеи называют ещё липосакцией подбородка или подподбородочной липосакцией. Удаляет она предплатизмальный жир тонкой канюлей через две или три точки входа по несколько миллиметров: одна скрыта под подбородком, по одной — за каждой мочкой уха.

С кожей операция не делает ничего, она только рассчитывает на её сокращение. Платизму и глубокий отдел она не затрагивает. Длится меньше часа, обычно выполняется под местной анестезией с седацией, а видимое восстановление считается днями, а не неделями. На подходящей шее это вся история, и хорошая.

Жёсткое условие здесь одно — эластичность кожи. Результат операции даёт не удалённый жир, а кожа, которая ровно сокращается по более острому углу.

Техника тоже важна. Внимательные хирурги намеренно оставляют равномерный слой жира как минимум от 3 до 5 мм на нижней поверхности кожи: кожа, высосанная «досуха», прирастает неровно и показывает каждую неровность мышцы под ней.

Критерий — эластичность, а не возраст. Жировые клетки, удалённые липосакцией, не вырастают заново, как разобрано в материале о том, возвращается ли жир после липосакции, но кожа, потерявшая упругость, по новому контуру челюсти не сократится — она осядет. Поэтому щипковый тест, о котором речь ниже, важнее года рождения в карте.

Почему удаление одного жира может состарить шею на вид

Удаление жира с «не той» шеи даёт обратный эффект через три конкретных механизма, и каждый из них описан в литературе, а не придуман. Общее у них одно: нелюбимый жир одновременно служит прокладкой. Если убрать прокладку с конструкции, которая сама по себе дряблая, шея не омолаживается, а обнажается.

Дряблая кожа оседает, а не сокращается. Кожа с плохой упругостью не сокращается по новому контуру. Она свисает складками и мелкой «креповой» морщинистостью там, где жир её поддерживал. Выпуклости нет, но шея выглядит старше: дряблая кожа — более сильный признак возраста, чем полнота. Это тот вариант неудачи, который большинство пациентов видели на неудачных фотографиях «до и после», не зная его названия.

Жир скрывал мышцу. Тяжи платизмы лежат прямо под жировым слоем, и подушка предплатизмального жира смягчает их края. Ещё в докладе 1993 года послеоперационную деформацию тяжами платизмы назвали конкретной ловушкой подподбородочной липосакции. Сценарий выглядит так: пациент приходит с полнотой, уходит с двумя вертикальными тяжами и нуждается во второй, более крупной операции, чтобы исправить то, что открыла первая. Тяжи были всегда, их просто не было видно из-за жира.

Избыточное удаление уходит ниже естественного уровня. Слишком агрессивная аспирация или попытка добраться до глубокого жира канюлей для липосакции даёт центральный желоб с парамедианными валиками. Это деформация «шея кобры» (cobra neck deformity): углубление под подбородком, по бокам которого видны открытые края двубрюшных мышц и желёз. Ту же послойную литературу, что задаёт правило слоя жира от 3 до 5 мм, эта деформация описывает как очень трудную для исправления: недостающую ткань приходится восстанавливать, а не просто подтягивать. Профилактика — консервативная работа канюлей, исправление — реконструкция.

Вывод простой: липосакция шеи — не плохая операция, а операция на втором слое. Три описанных механизма — это то, что происходит, когда её применяют к проблеме первого, третьего или четвёртого слоя.

Что на самом деле делает подтяжка шеи

Подтяжка шеи — не более глубокая липосакция, а другая операция, направленная на те слои, которых липосакция не касается.

Через разрез под подбородком хирург открывает шею и сшивает разошедшиеся внутренние края платизмы по средней линии. Это корсетная платизмопластика (corset platysmaplasty). Через разрезы, скрытые вокруг ушей, мышца натягивается в стороны, а кожа перераспределяется, и истинный избыток удаляется. Если причина в глубоком отделе, через тот же подподбородочный доступ напрямую уменьшают подплатизмальный жир, а в отдельных случаях — двубрюшные мышцы и поднижнечелюстные железы.

Шов мышцы по средней линии — обязательная часть, а не украшение. Обзор 101 повторной подтяжки шеи показал, что шеи, вернувшиеся на ревизию, часто были шеями, у которых при первой операции пропустили платизмопластику по средней линии. У одной открытой техники шовной подвески опубликовано наблюдение до 13 лет.

Работа с глубоким отделом имеет свою доказательную базу. Серия глубокого моделирования на 641 случае описывает подход в большом масштабе. В отдельной когорте из 307 случаев уменьшения желёз преходящая слабость нижней губы возникла примерно в 5,8%, и практически все случаи восстановились.

Что даёт подтяжка шеи: контроль всех слоёв сразу — края мышцы, образующие тяжи; глубокая полнота, недоступная липосакции; кожный покров, на сокращение которого липосакция может лишь рассчитывать. Расплата за это честная и предсказуемая: более долгая операция, настоящее восстановление и рубцы — скрытые, но реальные — под подбородком и вокруг ушей. Риск кровотечения переходит из хирургии подтяжки лица, и логика профилактики здесь та же, как предотвращают гематому после подтяжки лица.

Геометрическая цель — шейно-подбородочный угол (cervicomental angle), угол между нижней поверхностью подбородка и передней поверхностью шеи. Молодой диапазон — примерно от 105 до 120 градусов. Липосакция делает угол острее, только если его притупил именно жир; подтяжка шеи делает его острее, восстанавливая структуры, которые его задают.

Как понять, нужна липосакция шеи или подтяжка шеи: четыре теста

Выбор делается на осмотре, а не по рекламному буклету. Четыре простые проверки решают большинство случаев: упругость кожи, гримаса, глубина полноты, костная основа. Хирург, рекомендующий любую из операций без них, гадает.

Щипковый тест на упругость. Защипнуть кожу под челюстью, подержать две секунды, отпустить. Кожа, которая сразу ложится ровно, обладает эластичностью, на которую рассчитывает липосакция. Кожа, которая остаётся «палаткой» или возвращается медленно, после липосакции не сократится, и удаление поддерживающего жира сделает дряблость заметнее.

Тест гримасы. Напрячь шею, как при гримасе, или произнести перед зеркалом напряжённое, форсированное «И». Вертикальные тяжи, которые резко выступают, — активные тяжи платизмы, анатомия класса IV по Дедо. Удаление жира их не лечит, а открывает. Тяжи означают, что мышечному слою нужна операция, а в лёгких динамических случаях — прицельное расслабление мышцы, а не любая процедура на жире.

Тест глубины полноты. Сжать челюсть и прощупать полноту. Жир, который можно защипнуть и покатать между большим и указательным пальцами над напряжённой мышцей, — предплатизмальный, доступен липосакции. Полнота глубже напряжённой мышцы, плотная и не защипываемая, — подплатизмальный жир, железа или двубрюшная мышца; это задача глубокой хирургии шеи. Одно это различие объясняет большинство молодых пациентов с нормальным весом, чей второй подбородок не ушёл при похудении.

Проверка костной основы. Скошенный подбородок (класс V по Дедо) укорачивает видимую длину линии челюсти, и даже худая шея выглядит полной; лечится это выдвижением подбородка, а не удалением жира. Низкая подъязычная кость (класс VI) задаёт жёсткий анатомический предел того, насколько острым может стать шейно-подбородочный угол, при любой операции. Пациенту нужно услышать об этом пределе до согласия на что-либо.

Те же четыре проверки решают, насколько коротким может быть разрез при подтяжке лица: мини-подтяжку лица нельзя планировать, не осмотрев сначала шею.

Взгляд хирурга

Эластичность кожи — самый сильный отдельный предиктор того, как будет выглядеть шея после удаления жира, поэтому это первое, что я проверяю, и первое, что я говорю вслух. Пациенту с дряблой кожей, который хочет только липосакцию, я не отказываю автоматически: я прямо называю компромисс — более острый угол против риска видимой дряблости — и добиваюсь, чтобы пациент повторил его мне своими словами, прежде чем мы продолжим. На шее я держу канюлю от 2,0 до 2,5 мм и намеренно недокорригирую. Недостаточное удаление в этой зоне исправляется небольшой доработкой, а избыточное требует реконструкции. Твёрдый отказ у меня другой: когда фотография, которую приносит пациент, показывает угол, недостижимый при его положении подъязычной кости, никакая операция этот угол не создаст, и сказать об этом — часть моей работы.

Липосакция шеи и подтяжка шеи: коротко о главном

Липосакция шеи работает с одним слоем, подтяжка шеи контролирует остальные три. Таблица ниже — краткая сводка всего, что было выше: найдите свою находку в левом столбце и прочитайте по строке, какая операция ей соответствует.

Восстановление после липосакции шеи и после подтяжки шеи

Восстановление после липосакции шеи считается днями, после подтяжки шеи — неделями. В обоих случаях главный фактор — отёк, а не боль.

После липосакции компрессионное бельё или бандаж для подбородка обычно носят постоянно первые несколько дней, затем ночью неделю-две. Большинство пациентов могут появляться на людях примерно через неделю. Окончательный контур проявляется за 2 или 3 месяца по мере ухода отёка. Плотность или небольшие бугристые участки под подбородком со 2-й по 6-ю неделю — нормальная стадия заживления, а не результат.

После подтяжки шеи швы вокруг ушей и под подбородком обычно снимают в течение недели. Видимые синяки и отёк уходят настолько, чтобы чувствовать себя комфортно на людях, за 2 или 3 недели. Ощущение стянутости или онемение под подбородком часто сохраняется ещё несколько недель. Контур продолжает уточняться от 3 до 6 месяцев.

Ни один из этих сроков не стоит торопить, сравнивая свою шею с фотографиями, сделанными в конце восстановления.

Безоперационное удаление второго подбородка: Kybella, аппараты и их пределы

Безоперационных и малоинвазивных вариантов четыре: инъекции, растворяющие жир; аппаратная подтяжка кожи; чрескожная шовная подвеска; ботулотоксин при динамических тяжах. У каждого есть законная область применения, но ни один из них не перемещает край мышцы и не удаляет кожу, и каждая область уже, чем обещает реклама.

Инъекции, растворяющие жир. По инструкции FDA дезоксихолевая кислота (Kybella, Кибелла) одобрена при умеренной и выраженной полноте, связанной с подподбородочным жиром, у взрослых, до шести сеансов с интервалом от месяца. В основных, регистрационных испытаниях 43% пролеченных пациентов достигли уменьшения жира не менее чем на 10% по МРТ против 5% на плацебо. В наблюдении за ответившими на лечение участниками испытаний 82% сохраняли улучшение минимум на одну степень через три года. Инструкция предписывает тщательно взвешивать лечение именно у тех шей, о которых эта статья: со значительной дряблостью кожи или выраженными тяжами платизмы — растворение жира в таких шеях химическим путём воспроизводит проблему открытых тяжей. Преходящая слабость краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, то есть ветви к губе, возникла примерно у 4% пролеченных в испытаниях и проходила в среднем за 44 дня. Итог: многосеансовый путь с выраженным отёком к результату масштаба липосакции. Подходит пациентам с небольшой жировой подушкой, которые отказываются от любой процедуры с канюлей.

Аппаратная подтяжка кожи. Ультразвуковые и радиочастотные аппараты действительно уплотняют лёгкую дряблость; это правильный выбор для качества кожи на шее с сохранной структурой. Что именно делают Ultherapy (Альтера), Thermage (Термаж) и Shurink, разобрано отдельно. Край мышцы они не перемещают и глубокий отдел не опорожняют; аппарат не заменяет шов. Шее с настоящими тяжами или глубокой полнотой аппараты уже не подходят.

Шовная подвеска и рассечение тяжей. Чрескожные методы подвески занимают промежуточное место. В многоцентровой серии на 391 пациента рецидив тяжей составил 4,6%, ревизии — 7,2%, при среднем сроке наблюдения восемь месяцев. Цифры достойные, но в 89% случаев добавлялась аппаратная подтяжка кожи, а в 43% — ещё и липосакция. Даже основной малоинвазивный вариант выполняется как комплекс, а не отдельно.

Ботулотоксин при динамических тяжах. У молодой шеи, где тяжи видны только при движении и исчезают в покое, химическое расслабление мышцы — разумная, обратимая примерка того, что позже сделала бы платизмопластика. На жир, кожу и тяжи, видимые в покое, ботулотоксин не действует.

Не слишком ли я молод для подтяжки шеи и не слишком ли стар для липосакции?

Ни то, ни другое: выбор решает не возраст, а слой, который не справляется. Вот два примера. Пациент 28 лет с проблемой в глубоком отделе, у которого шея полная с подросткового возраста при любом весе, анатомически кандидат на глубокую хирургию шеи: от наружной липосакции он получит только отёк. Пациент 55 лет с кожей хорошей упругости, без тяжей и с мягкой защипываемой подушкой — законный кандидат на липосакцию, несмотря на возраст.

Изолированное лечение стареющей шеи — отдельная хирургическая тема, потому что шея стареет послойно, каждый слой в своём темпе, и операция должна следовать за слоем. То же правило действует для всего лица: лучший возраст для подтяжки лица разобран по десятилетиям.

Ни одна операция не должна следовать за модой; цель хирургии шеи — угол и мягкость, подходящие вашему лицу. Это тот же стандарт, который сайт применяет ко всем процедурам: что значит «естественно» в пластической хирургии. Шея, подходящая лицу, — та, у которой глубокая структура, мышца, жир и кожа согласованы между собой.

Шея будет стареть дальше. Структура, восстановленная согласованно, стареет равномерно, а не расходится по самому слабому слою. Поэтому нижнюю часть лица и шею часто планируют как единое целое, и чем отличаются подтяжки deep plane и SMAS — часть того же разговора. Цель — эта согласованность, а не минимально возможная цифра.

Автор: доктор Ли Ёнъу, сертифицированный пластический хирург клиники VIP Plastic Surgery в Южной Корее, специализация: анатомия лица и эстетическая хирургия.

Часто задаваемые вопросы о липосакции шеи и подтяжке шеи

Липосакция шеи — навсегда?

Удалённые жировые клетки не возвращаются: извлечённые взрослые жировые клетки не регенерируют. Картину могут изменить две вещи: значительный набор веса увеличивает оставшиеся клетки, а кожа и мышца продолжают стареть в своём темпе. Шея после липосакции в 35 лет может к 50 получить тяжи и дряблость — не потому, что вернулся жир, а потому, что состарился другой слой.

Как понять, что нужна подтяжка шеи, а не липосакция?

За подтяжку говорят три признака: кожа после щипка остаётся «палаткой» или возвращается медленно; при напряжении шеи появляются вертикальные тяжи; полнота при сжатой челюсти остаётся плотной и не защипывается. Любой один из них означает, что одно удаление жира разочарует. Если все три отсутствуют, а полнота — мягкая защипываемая подушка, липосакция обычно операция нужного масштаба.

Что такое тяжи платизмы?

Это расслабленные внутренние края платизмы, тонкого мышечного пласта под кожей шеи, которые проступают двумя вертикальными тяжами. Это мышца, а не жир. Поэтому удаление жира их не лечит, а удаление смягчающего жира делает их заметнее.

Уберёт ли липосакция индюшачью шею?

Нет. Индюшачья шея — это дряблая кожа и разошедшиеся края платизмы, то есть мышечный и кожный слои, а липосакция удаляет только жир. На такой анатомии удаление жира скорее делает дряблость и тяжи заметнее. Лечат её подтяжка шеи, с работой в глубоком слое или без, а в лёгких случаях с преобладанием кожи — аппаратная подтяжка.

Почему шея стала выглядеть хуже после липосакции?

Почти всегда одна из трёх причин: кожа не сократилась и свисает; жир скрывал тяжи платизмы, и теперь они видны; удалено слишком много, и мышцы и железы проступают углублением с валиками. Все три — известные, описанные исходы удаления жира с шеи, у которой проблема в другом слое. Первые две обычно исправимы операцией, которая была нужна изначально; истинное избыточное удаление исправить труднее, потому что недостающий объём приходится восстанавливать.

Что такое деформация «шея кобры»?

Это центральное углубление под подбородком с двумя видимыми валиками по бокам; своё название она получила по форме капюшона кобры. Возникает после чрезмерно агрессивного удаления жира по средней линии. Желоб — там, где удалено слишком много; валики — края двубрюшных мышц и желёз, которые раньше прикрывал жир. Исправление трудное: нужно восстанавливать объём, часто с полноценной подтяжкой шеи. Поэтому консервативная аспирация важнее агрессивного моделирования.

Можно ли заменить липосакцию шеи уколами Kybella?

При небольшой, чисто жировой подушке и хорошей коже инъекции за несколько сеансов могут приблизиться к результату липосакции; каждый сеанс — неделя или больше отёка. Плохо подходят при дряблой коже или видимых тяжах; инструкция FDA сама предписывает взвешивать именно эти признаки до лечения. Формировать результат, как канюля, они не могут: растворяют там, куда введены.

Может ли Ultherapy или Thermage заменить подтяжку шеи?

Нет. Аппараты умеренно подтягивают кожу и улучшают её качество; это разумный выбор при лёгкой дряблости над сохранной структурой и полезная поддержка после операции. Мышцу они не перемещают, глубокий жир не удаляют, кожу не иссекают. Шее с тяжами в покое, глубокой полнотой или реальным избытком кожи никакой аппарат не поможет.

Какие шрамы остаются после подтяжки шеи?

Короткий разрез в естественной складке под подбородком и разрезы по контуру вокруг ушей — тот же доступ, что при подтяжке лица. У большинства пациентов они созревают в тонкие, трудно заметные линии, но это настоящие рубцы, и нужен им тот же уход, что любому разрезу на лице. После липосакции остаются только точки входа в несколько миллиметров.

Сколько длится восстановление после липосакции шеи?

Для обычной жизни — дни, а не недели: компрессионное бельё постоянно первые несколько дней, выход на люди примерно через неделю у большинства, физические нагрузки вскоре после этого. Контур созревает медленнее: сначала его скрывает отёк, окончательная шея проявляется за 2 или 3 месяца.

Сколько держится результат подтяжки шеи?

Само восстановление прочное: долгосрочное наблюдение техник мышечной поддержки показывает результат, сохраняющийся много лет. Ни одна операция не освобождает шею от изменений навсегда. Продолжается старение: кожа теряет эластичность, ткани опускаются с вашей биологической скоростью. Шея стареет дальше от восстановленного положения, а не от прежнего.

Нужен ли имплант подбородка при подтяжке шеи?

Если подбородок скошен — вполне возможно. Короткая линия челюсти укорачивает видимый переход от подбородка к шее и притупляет угол при любом количестве жира. Поэтому выдвижение подбородка, имплантом или перемещением кости, входит в классический алгоритм для такой анатомии. Этот вопрос хирург должен поднять сам по фотографиям в профиль, а не ждать вопроса пациента.

Почему шея полная, хотя вес в норме?

Полнота, вероятно, глубже мышцы: подплатизмальный жир, выступающие двубрюшные мышцы или низко расположенные поднижнечелюстные железы. Ничто из этого не уменьшается с весом, и наружная липосакция туда не достаёт. Такая картина обычно пожизненная, а не возрастная. Отвечает на неё глубокая хирургия шеи, а не похудение и не наружная липосакция.

Можно ли совместить липосакцию шеи и подтяжку шеи?

Совмещают очень часто. Консервативная аспирация поверхностного жира — обычная часть подтяжки шеи, когда защипываемая подушка сочетается с проблемами мышцы и кожи. Одновременное выполнение позволяет сбалансировать все слои за одно восстановление. Ошибка не в совмещении, а в выборе только меньшей операции, когда анатомия требует большей.

Лучше ли делать операцию на шее в Корее?

В Корее необычно много хирургов, оперирующих шею ежедневно, особенно анатомию глубокого отдела, частую у пациентов с полной шеей с юности. Большой объём операций связан с более точным суждением о том, сколько удалять. Но результат решает диагностическая тщательность конкретного хирурга, а не страна. Где бы вы ни консультировались, серьёзно к вашей шее относится тот хирург, который проверяет упругость кожи, тестирует тяжи и прощупывает глубину полноты до того, как назвать операцию.