เลเซอร์ CO2 แบบ fractional หลังดึงหน้า ทำได้ไหม เพราะอะไรจังหวะเวลาจึงขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยงผิว ไม่ใช่แผลเป็น และโปรโตคอล CoolPeel ระหว่างวันที่ 7 ถึงวันที่ 14

ทำเลเซอร์ CO2 หลังดึงหน้าได้ไหม แล้วทำเมื่อไหร่ดี

ทำได้ และคำตอบของคำถามว่า “เมื่อไหร่” ไม่ได้นับเป็นเดือน แต่ขึ้นกับว่าผิวส่วนที่ยกขึ้นมีเลือดมาเลี้ยงได้เองอีกครั้งหรือยัง สำหรับแผ่นผิวหนังใบหน้า ช่วงนั้นมาถึงประมาณหนึ่งสัปดาห์หลังผ่าตัด ในทางปฏิบัติ ผมยิงเลเซอร์ CO2 แบบ fractional ชนิดตื้นให้คนไข้ดึงหน้าระหว่างวันที่ 7 ถึงวันที่ 14 หลังผ่าตัด ขณะที่คนไข้ยังอยู่ในความดูแลของผมและยังไม่ได้บินกลับบ้าน

ส่วนการยิงในวันผ่าตัด ผมไม่ทำไม่ว่ากรณีใด

คนไข้มักเข้าใจผิดไปอีกทาง คือคิดว่าต้องรอถึงหกเดือน แล้วสุดท้ายก็ไม่ได้ทำเลย ใบหน้าที่ยกกระชับแล้วจึงยังมีผิวชุดเดิมจากก่อนผ่าตัด เพราะการดึงหน้าย้ายตำแหน่งเนื้อเยื่อ แต่ไม่ได้ลบสิ่งที่แดดทำกับผิวมาตลอดสี่สิบปี

ทำไมดึงหน้าแล้วผิวยังไม่เรียบ

เพราะการดึงหน้าแก้เรื่องตำแหน่ง ส่วนเลเซอร์แก้เรื่องผิว ยกมากแค่ไหนก็เปลี่ยนผิวที่เสียจากแดดให้กลับมาเรียบไม่ได้ ข้อนี้ศัลยแพทย์เองก็เขียนยอมรับไว้ในงานตีพิมพ์ บทความทบทวนปี 2021 ว่าด้วยการผ่าตัดร่วมกับการทำผิวใหม่สรุปไว้ประโยคเดียวว่า การผ่าตัดแก้ความหย่อนคล้อยและเติมปริมาตรได้ แต่แก้เนื้อผิวได้ไม่เต็มที่

งานวิจัยที่ติดตามการทำ lipo-facelift นานแปดปีก็ไล่รายการปัญหาที่ SMAS facelift แบบดั้งเดิมยังแก้ไม่ได้ และหนึ่งในนั้นคือการเปลี่ยนแปลงของผิวและเนื้อผิว

ลองมองใบหน้าเป็นชั้นๆ การดึงหน้าแบบ deep plane ปลดเอ็นยึดใบหน้าแล้วจัดตำแหน่ง SMAS ใหม่โดยที่ผิวหนังยังติดอยู่ด้วยกัน จึงแก้เนื้อแก้มหย่อนตามแนวกราม แก้มตก และคอหนักได้ แต่ถัดขึ้นมาเหนือชั้นนั้นคือหนังกำพร้าและหนังแท้ชั้นบน ริ้วรอยรอบปาก รูขุมขนกว้าง ผิวด่าง และผิวย่นจากแดดแบบ solar elastosis อยู่ในชั้นนี้ แรงตึงที่เพิ่มขึ้นหลังดึงหน้าทำให้ชั้นนี้เรียบขึ้นเล็กน้อย แต่ก็แค่ผิวเผิน เหมือนรีดผ้าลินินที่ยับ ไม่ใช่เปลี่ยนเป็นผ้าผืนใหม่

ต้องบอกตามตรงว่ายังไม่มีงานวิจัยที่วัดความหยาบหรือความด่างของผิวก่อนและหลังการดึงหน้าอย่างเดียวเลย สองข้อความข้างต้นเป็นคำกล่าวในบทนำของงานวิจัยด้านศัลยกรรม ไม่ใช่ค่าที่วัดได้จริง สิ่งที่มีคนวัดไว้จริงแคบกว่านั้น คือการทบทวนข้อมูลจาก 3 ศูนย์ รวมการรักษาแบบผสม 100 ครั้ง พบว่าความหย่อนคล้อยและความเสื่อมจากแดดดีขึ้นไปพร้อมกันเมื่อใช้เครื่องกระชับผิวคู่กับเลเซอร์ fractional แบบ ablative เป็นตรรกะเดียวกันโดยไม่ต้องผ่าตัด คือสองเป้าหมายใช้สองเครื่องมือ

ทำไมจังหวะเวลาถึงขึ้นอยู่กับเลือดที่มาเลี้ยงผิว ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับแผลเป็น

จังหวะเวลาขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยง เพราะอันตรายจากการยิงเลเซอร์บนผิวที่เพิ่งยก ไม่ใช่แผลผ่าตัดแยก แต่คือผิวหนังระหว่างแนวแผลขาดเลือดจนตาย ตอนเลาะแผ่นผิวหนังระหว่างดึงหน้า ผิวหนังจะหลุดจากหลอดเลือดที่เคยเลี้ยงอยู่จากด้านล่าง แล้วอาศัยเลือดที่ไหลเข้ามาจากขอบที่ยังติดอยู่ไปพลางๆ เลเซอร์แบบทำลายผิวคือการบาดเจ็บครั้งที่สองที่ซ้อนลงไป และผิวที่ได้เลือดเพียงครึ่งเดียวของปกติรับการบาดเจ็บซ้ำไม่ไหว

ตัวเลขเรื่องเลือดที่มาเลี้ยงมาจากงานวิจัยที่ตามดูการหายของแผ่นผิวหนังบนใบหน้าคนไข้จริง ผู้วิจัยใช้การถ่ายภาพแบบ laser speckle วัดเลือดที่ปลายแผ่นผิวหนังรอบดวงตา เทียบเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าก่อนผ่าตัด ได้ 54% ทันทีหลังเย็บปิดแผล 104% ที่หนึ่งสัปดาห์ และ 115% ที่สามสัปดาห์ แผ่นผิวหนังในงานนี้เป็นแบบ bipedicle หลังตัดเนื้องอก ขนาดเล็กกว่าและยืดน้อยกว่าแผ่นผิวหนังดึงหน้าแบบ cervicofacial เลือดที่ปลายแผ่นผิวหนังดึงหน้าจึงน่าจะฟื้นช้ากว่านี้ และงานนี้วัดเลือดที่ไหลเวียนตอนพัก ไม่ได้วัดกำลังสำรองที่แผ่นผิวหนังต้องใช้เพื่อรอดจากการบาดเจ็บครั้งที่สอง แต่ที่สำคัญคือรูปทรงของกราฟ สัปดาห์แรกเป็นช่วงขาดเลือด และพอจบสัปดาห์แรก แผ่นผิวหนังก็เลี้ยงตัวเองได้แล้ว

งานทดลองที่ทำให้กราฟนี้กลายเป็นกฎทำในหมู และออกแบบมาเพื่อตอบคำถามนี้โดยตรง ผู้วิจัยยกแผ่นผิวหนังขนาด 4 x 10 ซม. ทำให้สั้นลง แล้วยิงเลเซอร์ CO2 แบบทำลายผิวเต็มรูปแบบ 2 รอบในวันที่ 0, 7, 14, 21 หรือ 28 แผ่นที่ยิงในวันที่ 0 ใช้เวลาหาย 23.9 วัน และลอกหลุดจนเป็นแผลเป็นทุกแผ่น ส่วนแผ่นที่ยิงตั้งแต่วันที่ 7 เป็นต้นไปหายใน 7.3 ถึง 8.1 วัน ไม่ต่างจากผิวที่ไม่เคยผ่านการเลาะ ผู้วิจัยจึงสรุปว่าฉายเลเซอร์บนแผ่นผิวหนังได้อย่างปลอดภัยเมื่อผ่านไปประมาณหนึ่งสัปดาห์หลังผ่าตัด งานนี้เป็นแบบจำลองในสัตว์ และใช้เลเซอร์แบบสแกนต่อเนื่องที่แรงกว่าเลเซอร์ที่ผมใช้มาก คลินิกที่รอเป็นเดือนจึงระวังเกินกว่าที่งานวิจัยนี้ต้องการ แต่นี่เป็นข้อมูลเรื่องจังหวะเวลาชุดเดียวที่มีกลุ่มควบคุม และบอกชัดว่าวันอันตรายคือวันที่ 0 ไม่ใช่วันที่ 60

ความเสี่ยงนี้สูงแค่ไหน ดูได้จากตัวเลขสองตัว การทบทวนภาวะแทรกซ้อนของการดึงหน้าพบว่าผิวบนแผ่นผิวหนังตายและหลุดลอกประมาณ 3.6% หลังดึงหน้าแบบเลาะใต้ผิวหนัง และต่ำกว่า 1% เมื่อใช้เทคนิค deep plane ส่วนคนสูบบุหรี่มีโอกาสเกิดมากกว่า 12.46 เท่า แผ่นผิวหนังที่หนากว่าเพราะมี SMAS ติดมาด้วยนี่เอง ที่ทำให้คนไข้ deep plane รับเลเซอร์ในช่วงต้นได้

ทำวันเดียวกัน ทำเร็ว หรือทำทีหลังหลายเดือน งานวิจัยที่ตีพิมพ์บอกอะไรบ้าง

งานวิจัยตลอด 25 ปีรายงานว่าการทำผิวใหม่ในวันเดียวกับผ่าตัดปลอดภัย แต่ถ้าอ่านวิธีทำให้ละเอียด รายงานส่วนใหญ่ทำให้ปลอดภัยได้ด้วยการปรับวิธีผ่าตัด หรือหยุดเลเซอร์ไว้ก่อนถึงแผ่นผิวหนัง การแบ่งทำเป็นระยะไม่ต้องยอมแลกข้อนี้

ช่วงปลายทศวรรษ 1990 มีหลายทีมตีพิมพ์ผลการยิงเลเซอร์ CO2 เต็มหน้าไปพร้อมกับการดึงหน้า ทีมหนึ่งจากบราซิลรายงานคนไข้ 239 ราย ในจำนวนนี้ 106 รายทำ facelift ไปพร้อมกันในครั้งเดียว หลังเตรียมผิวด้วยกรดเรติโนอิกและไฮโดรควิโนน 1 ถึง 2 เดือน และระบุว่าไม่พบเนื้อเยื่อตาย แต่ไม่ได้ให้ตัวเลขภาวะแทรกซ้อน อีกทีมหนึ่งตั้งชื่องานเป็นคำถามว่าการทำพร้อมกันปลอดภัยหรือไม่ แล้วตอบเองว่าภาวะแทรกซ้อนที่วงการกลัวกันไม่เกิดขึ้นเลยในคนไข้มากกว่า 100 ราย ที่ติดตามนานถึง 36 เดือน โดยมีเงื่อนไขว่าต้องดูแลผิวทั้งก่อนและหลังผ่าตัดอย่างรอบคอบ

หลักฐานที่บอกอะไรได้มากที่สุด คือเทคนิคที่ตั้งชื่อตามปัญหาที่ตัวเองแก้ นั่นคือ RSVP facelift ซึ่งฟื้นฟูใบหน้าโดยสงวนหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไว้ และตั้งใจเลาะเนื้อเยื่อให้น้อย เพื่อให้ฉายเลเซอร์ทับได้ แปลว่าในทศวรรษ 1990 ทางออกของปัญหาแผ่นผิวหนังคือเลาะให้น้อยลง ไม่ใช่ยิงเลเซอร์ให้น้อยลง

เลเซอร์ fractional รุ่นใหม่ทำให้โจทย์นี้เปลี่ยนไป และมีข้อมูลจากคนไข้จริงรองรับ งานหนึ่งรายงานคนไข้ดึงหน้า 86 รายที่เลาะแผ่นผิวหนังในระดับเหนือกล้ามเนื้อ platysma (supraplatysmal) แล้วยิงเลเซอร์ CO2 แบบ fractional ที่ 20 มิลลิจูล ผลคือผิวสร้างใหม่ครบภายในหนึ่งสัปดาห์ทุกราย ไม่มีแผ่นผิวหนังตาย และไม่มีรายใดแผลหายช้า ผื่นแดงค้างนานเกินสองสัปดาห์ใน 4.6% และคนไข้ทุกรายมีผิว Fitzpatrick ประเภท 2

อีกงานหนึ่งรายงานคนไข้ 80 รายที่ดึงหน้าแบบเลาะใต้ผิวหนังร่วมกับเลเซอร์ CO2 แบบ fractional พบก้อนเลือดคั่งที่ขยายตัว 5% เนื้อเยื่อตายบางส่วน 1.25% ติดเชื้อเริม 1.25% และแผลเป็นนูน 1.25% แต่ไม่ได้แยกว่าเหตุการณ์ใดมาจากเลเซอร์ และเหตุการณ์ใดมาจากการผ่าตัด

ข้อมูลยุคใหม่ที่ตรงประเด็นที่สุดมาจากงานปี 2025 ที่ย้อนดูเวชระเบียนคนไข้ดึงหน้า 169 ราย ในจำนวนนี้ 105 รายทำเลเซอร์ fractional แบบผสม ซึ่งเป็นเครื่อง erbium ร่วมกับ 1470 นาโนเมตร ไม่ใช่ CO2 ไปพร้อมกันภายใต้การดมยาสลบครั้งเดียว ภาวะแทรกซ้อนเกิด 7.6% ในกลุ่มที่ทำเลเซอร์ และ 3.0% ในกลุ่มที่ไม่ได้ทำ ความต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ต้องดูวิธีทำด้วย คือไม่ฉายเลเซอร์ทับหรือข้ามขอบแผ่นผิวหนัง และหยุดห่างจากขอบแผ่นผิวหนัง 2 ถึง 3 มม. แปลว่างานที่อ่านแล้วดูเหมือนเป็นหลักฐานว่าการทำวันเดียวกันปลอดภัย ไม่ได้ยิงเลเซอร์บนผิวส่วนที่ยกจริง แต่ยิงบนผิวรอบๆ แทน ข้อนี้ตรงกับประโยคในบทความทบทวนที่ว่าข้อมูลทางคลินิกล่าสุดรายงานความปลอดภัยของ deep plane facelift หรือการเลาะผิวหนังแบบจำกัด เมื่อทำร่วมกับเลเซอร์ CO2 แบบธรรมดา แบบ fractional หรือ erbium เงื่อนไข deep plane หรือเลาะจำกัดในประโยคนี้ ก็คือตัวแปรเรื่องแผ่นผิวหนังนั่นเอง

สรุปเปรียบเทียบ

สำหรับคนไข้ของผม ผมตัดเลเซอร์ CO2 แบบทำลายผิวเต็มรูปแบบออกไปเลยไม่ว่าจะทำเมื่อไหร่ เหตุผลเป็นเรื่องประเภทผิวพอๆ กับเรื่องชนิดของแผ่นผิวหนัง ตำราอ้างอิงด้านการทำผิวใหม่แบบ ablative เขียนไว้ตรงๆ ว่าเลเซอร์ CO2 แบบไม่ fractional ไม่แนะนำสำหรับผิว Fitzpatrick IV ขึ้นไป ขณะที่ใบหน้าส่วนใหญ่ที่ผมดึงให้อยู่ในประเภท III หรือ IV

วิธีที่ศัลยแพทย์ทำเอง: CoolPeel บนเครื่อง DEKA DUOGlide ระหว่างวันที่ 7 ถึงวันที่ 14

ผมยิงเลเซอร์ด้วยเครื่อง DEKA DUOGlide ซึ่งผู้ผลิตระบุว่าเป็นเครื่องสองความยาวคลื่น มีแหล่งกำเนิดแสง CO2 10,600 นาโนเมตร และแหล่งกำเนิด 1,540 นาโนเมตร และปรับรูปพัลส์ได้หลายแบบด้วยเทคโนโลยีปรับรูปพัลส์ที่ผู้ผลิตเรียกว่า PSD กับคนไข้ดึงหน้า ผมใช้เพียงโหมดเดียวคือ H-Pulse ซึ่งเป็นโหมดพัลส์สั้นกำลังยอดสูง ยิงผ่านหัวสแกนเป็นตารางไมโครคอลัมน์ที่แยกจากกัน

CoolPeel เป็นชื่อทางการค้าที่ DEKA และตัวแทนจำหน่ายในสหรัฐฯ ใช้เรียกโหมดนี้บนเครื่อง SmartXide Tetra หน้าเว็บผลิตภัณฑ์ของ DUOGlide ไม่ได้ใช้คำนี้เลย ในบทความนี้ผมใช้คำว่า CoolPeel เพื่อเรียกสั้นๆ แทนพัลส์แบบเดียวกันที่ตั้งใจยิงตื้นแบบเดียวกัน ข้อมูลตัวเครื่องข้างต้นมาจากผู้ผลิต ส่วนทุกอย่างต่อจากนี้เป็นวิธีของผมเอง

จังหวะเวลา และทำไมต้องวันที่ 7

ไหมเย็บผิวหนังตัดออกประมาณหนึ่งสัปดาห์ hemostatic net (การเย็บตาข่ายห้ามเลือด) เอาออกไปตั้งแต่วันที่ 3 หรือ 4 และท่อระบายเอาออกตั้งแต่วันที่ 1 หรือ 2 พอถึงวันที่ 7 แผ่นผิวหนังนุ่มและสมมาตร และถ้าดูตามกราฟเลือดที่มาเลี้ยงที่ตีพิมพ์ไว้ ก็กลับถึงระดับเดิมก่อนผ่าตัดแล้ว วันที่ 7 จึงเป็นวันแรกสุดที่ผมจะยิงเลเซอร์ ส่วนวันช้าสุดคือวันจบการดูแลหลังผ่าตัด ราววันที่ 14 ซึ่งสำหรับคนไข้ต่างชาติก็คือวันก่อนขึ้นเครื่องกลับบ้านพอดี ตามที่อธิบายไว้ในบทความเรื่องควรอยู่เกาหลีนานแค่ไหนหลังทำศัลยกรรม

ยิงครั้งเดียวเท่านั้น ผมไม่นัดคนไข้ดึงหน้ากลับมาทำต่อเนื่องหลายครั้ง เพราะเป้าหมายตรงนี้คือแก้ผิวไปพร้อมกับการดึงหน้า ไม่ใช่การรักษาแผลเป็น

ต้องบอกให้ชัดว่าจังหวะเวลานี้อิงจากอะไร เพราะยังไม่มีงานศึกษาในคนที่ทดสอบระยะห่างใดๆ ระหว่างการดึงหน้ากับการยิงเลเซอร์ตามมาภายหลังเลย เหตุผลของผมมีสามข้อ ข้อแรกคือกราฟเลือดที่มาเลี้ยงข้างต้น ข้อสองคือการทดลองในหมูที่ให้เส้นปลอดภัยไว้ที่หนึ่งสัปดาห์ ทั้งที่ใช้เลเซอร์ลึกกว่าที่ผมใช้มาก และข้อสามคือแผ่นผิวหนัง deep plane มี SMAS ติดมาด้วย ผิวจึงตายหลุดลอกต่ำกว่า 1% เทียบกับราว 3.6% หลังดึงหน้าแบบเลาะใต้ผิวหนัง บนพื้นฐานทั้งสามข้อนี้ ผมก็ยังเลือกยิงตื้นมาก จนใกล้กับการทำพีลมากกว่าการทำผิวใหม่แบบดั้งเดิม

ถ้าคนไข้สูบบุหรี่ เป็นเบาหวาน หรือแผ่นผิวหนังในวันที่ 7 ดูไม่น่าไว้ใจ ผมจะเลื่อนเลเซอร์ไปทำในนัดตรวจหกสัปดาห์ โดยไม่เปลี่ยนค่าที่ตั้ง เพราะตั้งไว้ต่ำสุดอยู่แล้ว สัปดาห์ที่ 6 เป็นนัดที่ผมตรวจแผลเป็นอยู่แล้ว และเลยช่วงสี่สัปดาห์หลังผ่าตัดที่ขอให้คนสูบบุหรี่งดนิโคตินไปแล้วด้วย ถึงตอนนั้น แผ่นผิวหนังที่น่าสงสัยในวันที่ 7 จะแสดงปัญหาออกมาให้เห็น หรือไม่ก็พิสูจน์ได้ว่าไม่มีปัญหา

การตั้งค่า

ใบหน้าใช้ 4 วัตต์ ระยะห่างไมโครคอลัมน์ 800 ไมโครเมตร SmartStack 1 ยิงรอบเดียว เป็นค่ามาตรฐานของ CoolPeel และผมไม่ลดต่ำกว่านี้ ถ้าคนไข้ผิวขาวมากและผิวหนา และอยากได้ผลด้านเนื้อผิวมากขึ้น ผมจะเพิ่มที่ใบหน้าเป็น 5 วัตต์ และนั่นเป็นการปรับเพียงอย่างเดียวที่ผมทำ

ส่วนคอ ซึ่งทำเฉพาะคนไข้ที่ทำneck lift ร่วมกับการดึงหน้า ใช้ 3 วัตต์ ระยะห่างไมโครคอลัมน์ 850 ไมโครเมตร SmartStack 1 ยิงรอบเดียว พลังงานที่ต่ำกว่าและระยะห่างที่กว้างกว่าที่คอเป็นผลจากกายวิภาคของคอ ซึ่งอธิบายไว้ในหัวข้อความเสี่ยงด้านล่าง ไม่ได้มาจากความชอบส่วนตัว

หลักฟิสิกส์ที่ทำให้ผมเลือกโหมดนี้ไม่ได้มาจากเอกสารของผู้ผลิต แต่เป็นความรู้ในตำรา เลเซอร์ CO2 จะทำลายผิวได้โดยไม่ทิ้งความร้อนเกินจำเป็น ก็ต่อเมื่อใช้พัลส์สั้นกว่า 1 มิลลิวินาที ถ้าปล่อยพลังงานต่อเนื่อง จะทำลายลึก 400 ถึง 500 ไมโครเมตรต่อรอบ ส่วนพัลส์พลังงานสูงทำลายเพียง 20 ถึง 100 ไมโครเมตร และเลเซอร์ CO2 แบบดั้งเดิมทิ้งความเสียหายจากความร้อนตกค้างไว้ 100 ถึง 150 ไมโครเมตร ขณะที่เลเซอร์ Er:YAG ทิ้งไว้ 10 ถึง 40 ไมโครเมตร

H-Pulse ออกแบบมาเพื่อย่นเวลาที่ปล่อยพลังงานลงในแต่ละไมโครคอลัมน์ งานตีพิมพ์ที่ผ่านการตรวจโดยผู้ทรงคุณวุฒิซึ่งอธิบายหลักการของโหมดแบบนี้มีอยู่ชิ้นเดียว เป็นงานเกี่ยวกับโหมด HighPulse ของ DEKA บนเครื่องอีกรุ่นในตระกูลเดียวกัน และเลือกคำอย่างระมัดระวังว่าโหมดนี้ย่นเวลาลงโดยมุ่งจำกัดความร้อนไม่ให้กระจายออกนอกจุดยิง

ยังไม่มีผลตรวจชิ้นเนื้อที่ตีพิมพ์ชิ้นไหนให้ตัวเลขความยาวพัลส์หรือความเสียหายจากความร้อนตกค้างของ CoolPeel และผมจะไม่เดาตัวเลขขึ้นมาเอง ที่บอกได้คือโหมดนี้มีไว้เพื่ออะไร คือเก็บความร้อนไว้ในไมโครคอลัมน์ ไม่ให้กระจายเข้าไปในแผ่นผิวหนังที่เพิ่งมีเลือดกลับมาเลี้ยงได้ไม่นาน

ตำแหน่งที่ฉายเลเซอร์และตำแหน่งที่ไม่ฉาย

ปกติผมฉายเต็มหน้า ได้แก่ หน้าผาก แก้ม และผิวรอบปากกับรอบดวงตาซึ่งการดึงหน้าช่วยได้น้อยที่สุด ส่วนคอฉายเฉพาะคนที่ทำ neck lift และใช้ค่าที่ตั้งไว้สำหรับคอโดยเฉพาะ

เลเซอร์ไม่ข้ามแนวแผลผ่าตัด ในการยิงครั้งนี้ผมหยุดก่อนถึงแผลหน้าใบหู หลังใบหู และที่ขมับ ด้วยเหตุผลสองข้อ ข้อแรก ในช่วงวันที่ 7 ถึง 14 แผลเพิ่งปิดได้ไม่นาน และงานวิจัยทางคลินิกที่ยิงเลเซอร์บนแผลผ่าตัดระยะแรกก็เริ่มที่สามถึงสี่สัปดาห์ ไม่ใช่หนึ่งสัปดาห์ ข้อสอง ผมอยากเห็นแผลเป็นให้ชัดในนัดตรวจหกสัปดาห์ก่อนตัดสินใจว่าต้องทำอะไรเพิ่มหรือไม่ และแผลดึงหน้าแบบ deep plane ส่วนใหญ่ก็ไม่ต้องทำอะไรเลย ตามที่อธิบายไว้ในบทความเรื่องตำแหน่งแผลและการหายของแผลดึงหน้าแบบ deep plane

สิ่งที่ไม่ทำ

ผมไม่ใช้เลเซอร์ CO2 แบบทำลายผิวเต็มรูปแบบกับคนไข้ดึงหน้าเลยไม่ว่าช่วงไหน ไม่ยิงพัลส์ซ้อนกัน และไม่ยิงคอรอบสองเพื่อหวังผลเพิ่ม

คนไข้ 3 กลุ่มจะไม่ได้ทำ CoolPeel ในช่วงนี้เลย คือคนที่มีประวัติคีลอยด์ คนที่กินไอโซเตรติโนอิน (isotretinoin) อยู่หรือเพิ่งหยุดไม่นาน และคนที่มีแผลเริมกำเริบอยู่ กฎเรื่องไอโซเตรติโนอินเข้มกว่าที่หลักฐานปัจจุบันกำหนด แต่ผมยังยึดไว้ เพราะถ้าผมคิดผิด ผลที่ตามมาคือแผลเป็นบนใบหน้าที่ผมเพิ่งใช้เวลาผ่าตัดไปสี่ชั่วโมง

การยิงไม่ต้องให้ยาซึม ผมทาครีมยาชาบนใบหน้าไว้ 30 ถึง 40 นาที เช็ดออกให้หมด แล้วจึงยิงเลเซอร์ ใช้เวลาเพียงไม่กี่นาที

คนไข้ทุกคนได้ยาต้านไวรัสเสมอ ไม่ว่าเคยเป็นเริมมาก่อนหรือไม่ คือวาลาไซโคลเวียร์ (valacyclovir) 500 มก. วันละ 2 ครั้ง เริ่มตั้งแต่วันก่อนทำเลเซอร์ ต่อเนื่อง 7 วัน สูตรในตำราอ้างอิงคือ 14 วัน แต่ผมให้สั้นกว่านั้น เพราะการยิงตื้นครั้งเดียวทำให้ผิวสร้างใหม่เสร็จภายในไม่กี่วัน ไม่ใช่หลายสัปดาห์ ส่วนเหตุผลที่ต้องให้ยาแม้คนที่ไม่มีประวัติ อธิบายไว้ในหัวข้อความเสี่ยงด้านล่าง

ผิวคล้ำ (pigmentation) ในผิวคนเกาหลีและคนเอเชียเป็นอย่างไร

ในใบหน้าผิว Fitzpatrick III หรือ IV ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระวังที่สุดคือผิวคล้ำหลังการอักเสบ (post-inflammatory hyperpigmentation, PIH) อัตราที่ตีพิมพ์หลังเลเซอร์ CO2 แบบ fractional ในผิวเอเชียสูงพอที่โปรโตคอลต้องออกแบบมาเพื่อเลี่ยงภาวะนี้โดยเฉพาะ

ในคนไข้เอเชีย 25 รายที่ยิงโหมดคอลัมน์ลึกครั้งเดียวเพื่อรักษาหลุมสิว 24% เกิดผิวคล้ำที่หนึ่งเดือน และ 5 ใน 6 รายนั้นหายไปแล้วเมื่อครบสามเดือน บทความทบทวนที่รวม 14 งานวิจัยเรื่องเลเซอร์ CO2 ซึ่งส่วนใหญ่รักษาหลุมสิวในคนไข้อายุน้อยผิวประเภท III และ IV พบว่าถ้าไม่ได้ป้องกัน อัตราผิวคล้ำสูงถึง75 ถึง 93% คนไข้ในงานเหล่านั้นอายุน้อยกว่า ได้รับการยิงที่ลึกกว่า และรักษาแผลเป็น ตัวเลขนี้จึงไม่ใช่อัตราที่คนไข้ดึงหน้าจะเจอ แต่ก็เป็นเหตุผลที่ไม่ควรรักษาใบหน้าคนเอเชียแบบเดียวกับใบหน้าผิว Fitzpatrick ประเภท 2 ในงาน 86 รายข้างต้น

ข้อมูลที่มีประโยชน์กว่าคือต้นเหตุของผิวคล้ำ งานวิจัยแบบสุ่มแบ่งครึ่งหน้าซ้ายขวาในคนไข้ชาวจีนผิวประเภท III และ IV เปรียบเทียบพลังงานสูงความหนาแน่นต่ำ พลังงานต่ำความหนาแน่นสูง และค่ากึ่งกลาง ผลคือผิวคล้ำเกิดใน 4 จาก 20 ข้างในกลุ่มที่ยิงถี่กว่า ไม่เกิดเลยใน 20 ข้างที่ใช้ไฮโดรควิโนน และที่เกิดก็หายภายในหกเดือน ส่วนกลุ่มพลังงานสูงความหนาแน่นต่ำไม่เกิดผิวคล้ำ งานนี้ปรับพลังงานกับความหนาแน่นไปพร้อมกัน จึงแยกผลของสองตัวแปรออกจากกันได้ไม่เต็มที่ แต่ทิศทางก็ตรงกับข้อมูลอื่นๆ ในวงการ คือไมโครคอลัมน์ที่ถี่และตื้นทำให้หนังกำพร้าร้อนเป็นบริเวณกว้าง ส่วนไมโครคอลัมน์ที่ห่างกันไม่เป็นอย่างนั้น ผมจึงเว้นระยะไว้ 800 ไมโครเมตร และยิงเพียงรอบเดียว

งานตีพิมพ์เพียงชิ้นเดียวเกี่ยวกับโหมด DEKA HighPulse ทำบนเครื่อง SmartXide Punto ไม่ใช่ DUOGlide ในคนไข้ 38 รายผิว Fitzpatrick I ถึง IV และรายงานว่าไม่พบผิวคล้ำหลังการอักเสบในผิวประเภทใดเลย มีผื่นแดง 50% และบวม 24% งานนี้เล็ก ใช้เครื่องคนละรุ่น ไม่มีผิวประเภท V และไม่เปิดเผยค่าที่ตั้งเลย จึงรับประกันอะไรให้คนไข้เกาหลีไม่ได้ แต่ผลที่ได้ก็สอดคล้องกับการที่โหมดนี้ทำงานตามที่ออกแบบไว้

โปรโตคอลป้องกันผิวคล้ำที่ผมใช้มีไม่กี่ข้อ การยิงต้องตื้นและห่างด้วยเหตุผลข้างต้น การกันแดดเป็นข้อบังคับ ไม่ใช่แค่คำแนะนำ ตลอด 4 สัปดาห์หลังทำต้องทา SPF 50 ขึ้นไปทุกเช้า ทาซ้ำตอนเที่ยง และไม่ออกไปตากแดดโดยตั้งใจ สี่สัปดาห์นี้ครอบคลุมช่วงส่วนใหญ่ที่ผิวคล้ำจะเริ่มปรากฏ คนไข้ที่ทำตามข้อนี้ไม่ได้ ผมจะไม่ยิงเลเซอร์ให้ในช่วงนี้

ผมไม่เตรียมผิวด้วยไฮโดรควิโนนหรือเทรติโนอินก่อนการยิงช่วงวันที่ 7 ถึง 14 เพราะผิวเพิ่งผ่านการผ่าตัดมา และการยิงก็เบาพอที่ไม่จำเป็นต้องเตรียม กรณีที่ต่างออกไปคือคนไข้ที่มีประวัติฝ้า (melasma) หรือเคยเกิดผิวคล้ำหลังเลเซอร์ คนกลุ่มนี้ก็ไม่ได้เตรียมผิวก่อนเหมือนกัน แต่ผมเตรียมยาลดเม็ดสีไว้ให้เริ่มทาทันทีที่ผิวปิดสนิท ประมาณวันที่ 5 หลังยิงเลเซอร์ แทนที่จะรอดูว่าผิวคล้ำจะขึ้นในสัปดาห์ที่ 3 หรือไม่

ถ้าเกิดผิวคล้ำขึ้นจริง ข้อมูลที่ตีพิมพ์ไว้ก็ชวนให้อุ่นใจ เพราะผิวคล้ำหลังเลเซอร์โดยทั่วไปหายได้ภายใน3 ถึง 4 เดือน และระหว่างนั้นใช้ยาทาลดเม็ดสีช่วยได้

คุณเป็นแบบไหน

คนไข้แต่ละกลุ่มด้านล่างแบ่งตามสภาพผิว ไม่ได้แบ่งตามอายุ

คนที่แก้มยกขึ้นแล้วแต่ริมฝีปากบนยังมีรอยย่น ริ้วรอยรอบปากอยู่ในชั้นหนังแท้ซึ่งการดึงหน้าเข้าไม่ถึง การยิงเลเซอร์ช่วงวันที่ 7 ถึง 14 ออกแบบมาเพื่อคนกลุ่มนี้โดยเฉพาะ

คนที่คอหนักและผิวคอย่นแบบ crepe neck lift ขยับกล้ามเนื้อ platysma ส่วนผิวย่นที่อยู่ด้านบนต้องใช้ค่าที่ตั้งสำหรับคอ ยิงรอบเดียว และไม่แรงไปกว่านั้น เพราะคอเกิดแผลเป็นง่ายกว่าใบหน้า

คนที่สูบบุหรี่ ความเสี่ยงของแผ่นผิวหนังวัดได้สูงกว่าคนไม่สูบมากกว่า 12 เท่า สำหรับคนกลุ่มนี้ ตัวการดึงหน้าเองคือเรื่องใหญ่ เลเซอร์ต้องรอจนแผ่นผิวหนังพิสูจน์ได้ว่ารอดดีก่อน จึงเลื่อนไปทำในนัดตรวจแผลเป็นสัปดาห์ที่ 6 แทนช่วงวันที่ 7 ถึง 14 ตามปกติ เรื่องนี้คือคำถามเดียวกับคนสูบบุหรี่ทำ facelift ได้ไหม เพียงแต่มองจากอีกมุมหนึ่ง

คนที่มีประวัติฝ้าหรือเคยเกิดผิวคล้ำหลังเลเซอร์ ยังใช้การยิงแบบตื้นและห่างเหมือนเดิม แต่ผมเตรียมยาลดเม็ดสีไว้ให้เริ่มทาตั้งแต่ราววันที่ 5 หลังยิงเลเซอร์ และนัดตรวจอีกครั้งที่หนึ่งเดือน เพราะเป็นช่วงที่ผิวคล้ำจะเริ่มปรากฏ

คนที่ทำ facelift ที่อื่นมาแล้วและต้องการแค่เลเซอร์ เมื่อผ่านไปหกเดือนขึ้นไป แผ่นผิวหนังไม่ใช่ประเด็นอีกแล้ว เรื่องที่ต้องคุยจึงกลายเป็นผิวเสื่อมจากแดดตามปกติ และสำหรับหลายคน สกินบูสเตอร์ หรือการกระชับผิวด้วยพลังงาน เหมาะกว่าการทำเลเซอร์แบบทำลายผิว

คนที่จริงๆ แล้วกังวลเรื่องเนื้อผิว และกำลังคิดจะทำ facelift เพื่อแก้เรื่องนี้ คนกลุ่มนี้ต้องแยกออกให้ได้ตั้งแต่ตอนปรึกษา ใบหน้าที่ทุกอย่างยังอยู่ในตำแหน่งดีแต่ผิวเสีย ไม่จำเป็นต้องดึงหน้า และการแยกแยะเรื่องนี้คือหัวข้อของบทความเรื่องอะไรเสื่อมไปบ้างในแต่ละช่วงวัย

ระยะพักฟื้นเป็นอย่างไรเมื่อเพิ่มเลเซอร์เข้าไปช่วงวันที่ 7 ถึง 14

CoolPeel ทำให้ใบหน้าที่กำลังพักฟื้นอยู่แล้วแดงเพิ่มขึ้นอีก 2 ถึง 3 วัน แต่ไม่ได้ทำให้ต้องอยู่เกาหลีนานขึ้น และตัวการยิงใช้เวลาเพียงไม่กี่นาที

วันที่ยิง ผิวส่วนที่รักษาจะดูเหมือนโดนแดดเผาและรู้สึกตึงไปทั้งวัน วันที่สองและสามจะแดงและหยาบเล็กน้อยระหว่างที่ไมโครคอลัมน์ปิดตัว พอราววันที่ 4 ก็ใช้มิเนอรัลเมคอัพ ปกปิดได้แล้ว ในงาน HighPulse คนไข้ครึ่งหนึ่งมีผื่นแดง โดยไม่ต่างกันตามประเภทผิว และหนึ่งในสี่มีอาการบวม

ในลำดับการพักฟื้นหลังดึงหน้า เลเซอร์อยู่ถัดจากขั้นตอนสุดท้ายที่ต้องให้ศัลยแพทย์ทำ และอยู่ก่อนวันขึ้นเครื่อง คือตัดไหมวันที่ 7 ยิงเลเซอร์ระหว่างวันที่ 7 ถึง 14 และจบการดูแลในวันที่ 14 ที่ไม่ให้กลับก่อนหน้านั้นก็เพราะเป็นช่วงเสี่ยงติดเชื้อ จากการรักษาด้วยเลเซอร์ fractional แบบ ablative 525 ครั้ง เกิดการติดเชื้อ 2.9% และ 93% ของการติดเชื้อเหล่านั้นเริ่มในสองสัปดาห์แรก ถ้าคนไข้ยังอยู่โซลตลอดสองสัปดาห์นั้น ผมก็จะเห็นการติดเชื้อตั้งแต่วันแรกที่เริ่มเป็น

การหลบแดดต้องทำต่อไปนานกว่าช่วงที่อยู่เกาหลี รอยแดงหลังดึงหน้าและรอยแดงหลังเลเซอร์จางไปได้เอง แต่ผิวคล้ำที่แดดกระตุ้นขึ้นบนผิวที่เพิ่งทำเลเซอร์ในสัปดาห์ที่สามนั้นจางยากและจางช้า ผมจึงย้ำเรื่องกันแดดอีกครั้งในวันจบการดูแล

มุมมองจากศัลยแพทย์

คนไข้ที่กลับมาหาผมหนึ่งปีหลังผ่าตัดที่ออกมาสวย แล้วบอกว่าผิวยังดูเหนื่อยล้า ไม่ได้กำลังบอกว่าการผ่าตัดล้มเหลว เธอกำลังเล่าถึงชั้นหนึ่งของใบหน้าที่การผ่าตัดไม่เคยแตะเลย สิ่งที่ตรงไปตรงมาคือบอกเรื่องนี้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด บอกว่าสิ่งที่คนไข้ไม่ชอบแต่ละข้ออยู่ในชั้นไหน และแก้ที่ผิวตั้งแต่ตอนที่ผมยังมีคนไข้อยู่ตรงหน้า และแผ่นผิวหนังเพิ่งพิสูจน์ตัวเองว่าเลี้ยงตัวเองได้แล้ว การรอหกเดือนด้วยความระมัดระวังฟังดูเป็นความรับผิดชอบ แต่ในทางปฏิบัติแปลว่าผิวมักไม่เคยได้รับการรักษาเลย

มีความเสี่ยงอะไรบ้าง และควรสังเกตอะไร

ความเสี่ยงที่ต้องรู้มีสี่เรื่อง คือแผ่นผิวหนัง ผิวคล้ำ การติดเชื้อ และคอ ทุกเรื่องมีข้อมูลตีพิมพ์รองรับ และแต่ละเรื่องก็อธิบายว่าทำไมโปรโตคอลข้างต้นจึงออกมาเป็นแบบนี้

แผ่นผิวหนัง ผลที่ร้ายแรงที่สุดคือผิวตายตรงปลายสุดของแผ่นผิวหนัง ซึ่งอาจเป็นผิวหลังใบหูที่การยิงครั้งนี้ไม่แตะเลย หรือเป็นแก้มและผิวหน้าใบหูที่การยิงครั้งนี้ครอบคลุม แบบจำลองในสัตว์บอกว่าความเสี่ยงนี้เป็นเรื่องของวันที่ 0 ไม่ใช่วันที่ 7 อาการที่ต้องแจ้งแพทย์คือผิวที่กลายเป็นสีคล้ำหมองหรือม่วงแทนที่จะเป็นสีชมพู หรือบริเวณที่เป็นตุ่มพองแล้วแผลยังเปิดอยู่เกินวันที่สาม งานยุคใหม่ที่ยิงเลเซอร์บนแผ่นผิวหนังโดยตรงไม่พบแผลหายช้า ส่วนในงาน 80 ราย เนื้อเยื่อตายบางส่วนอยู่ที่ 1.25% โดยไม่ได้ระบุสาเหตุ คนไข้ของผมที่สูบบุหรี่ต้องรอ

ผิวคล้ำ เป็นปื้นสีน้ำตาลที่ขึ้นในสัปดาห์ที่สามถึงหก ส่วนใหญ่อยู่บนแก้ม คาดว่าจะหายภายในสามถึงสี่เดือน และหายเร็วขึ้นถ้าได้รักษา ใครตากแดดในช่วงนี้ ผิวคล้ำจะอยู่นานกว่า

การติดเชื้อและเริม เริมกำเริบหลังการทำผิวใหม่ได้บ่อยพอที่ตำราอ้างอิงแนะนำให้กินยาป้องกันแม้ในคนที่ไม่เคยรู้ว่าตัวเองมีประวัติ เพราะผู้ใหญ่ในสหรัฐฯ ถึง 80% มีเชื้อแฝงอยู่แล้ว สูตรในตำราคือวาลาไซโคลเวียร์ 500 มก. วันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน เริ่มวันก่อนทำ ส่วนสูตรที่ผมใช้คือ 7 วัน ด้วยเหตุผลที่อธิบายไว้ในหัวข้อเทคนิค การติดเชื้อที่ยังไม่หายบนใบหน้าเป็นข้อห้ามทำเลเซอร์ตามความเห็นของ95% ในคณะผู้เชี่ยวชาญด้านเลเซอร์ 21 คน ถ้ามีตุ่มพองขึ้นเป็นกลุ่ม รอยแดงลามออก หรือมีไข้ภายในสองสัปดาห์แรก ต้องโทรหาศัลยแพทย์ในวันนั้นเลย ไม่ใช่ส่งข้อความมาโซลตอนที่บินกลับไปแล้ว

คอ ตำราอ้างอิงเรื่องภาวะแทรกซ้อนจากเลเซอร์อธิบายว่าคอเกิดแผลเป็นได้ง่ายกว่าใบหน้า น่าจะเป็นเพราะมีหน่วยรูขุมขนและต่อมไขมัน (pilosebaceous unit) น้อยกว่าและหนังแท้บางกว่า รูขุมขนที่น้อยแปลว่ามีแหล่งเซลล์ให้ผิวใหม่งอกออกมาน้อยลง วิธีที่มีการตีพิมพ์ว่าทำให้การยิงคอปลอดภัยก็ใช้แนวคิดเดียวกับ H-Pulse ในคนไข้ 308 รายที่ยิงทั้งหน้าและคอ ซึ่งไม่มีใครผ่านการดึงหน้ามาก่อน ใช้พัลส์ 90 ไมโครวินาที พลังงานต่ำ 2 รอบ โดยไม่ใช้หัวสแกน และไม่พบแผลเป็นหรือสีผิวเปลี่ยนถาวร ผมจึงใช้ 3 วัตต์ที่คอ เว้นระยะห่างกว้างขึ้น ยิงรอบเดียว และไม่ยิงรอบสองไม่ว่าจะอยากได้ผลมากแค่ไหน

ไอโซเตรติโนอิน และทำไมกฎของผมจึงเข้มกว่าหลักฐานวิชาการ

กฎเดิมที่ให้หยุดไอโซเตรติโนอิน 6 ถึง 12 เดือนก่อนทำผิวใหม่ทุกชนิด มาจากเอกสารกำกับยาและรายงานผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆ สามชิ้นในทศวรรษ 1980 ต่อมาในปี 2017 การทบทวนอย่างเป็นระบบที่รวบรวมงานวิจัย 32 ชิ้น รวม 1,485 หัตถการ พบว่าหลักฐานไม่มากพอที่จะต้องเลื่อนเลเซอร์แบบ fractional ablative ออกไป ส่วนเลเซอร์แบบ fully ablative และการขัดผิวด้วยเครื่องยังไม่แนะนำระหว่างที่ยังกินไอโซเตรติโนอินอยู่

CoolPeel เป็นเลเซอร์แบบ fractional ablative หลักฐานจึงเปิดทางให้ทำได้ แต่ผมก็ยังเลื่อนคนไข้กลุ่มนี้ออกไปอยู่ดี เพราะแผ่นผิวหนังหลังดึงหน้าไม่ใช่ผิวปกติแบบที่งานวิจัยเหล่านั้นทดสอบ และสิ่งที่ต้องแลกกับการรอก็มีน้อย

แผลเป็น และทำไมถึงรักษาทีหลัง (ถ้าต้องรักษาเลย)

การยิงเลเซอร์ CO2 แบบ fractional บนแผลผ่าตัดใหม่มีหลักฐานรองรับดี แต่งานเหล่านั้นเริ่มรักษาหลังผ่าตัดไปแล้วหลายสัปดาห์ ซึ่งช้ากว่าการยิงช่วงแรกที่ผมทำ

ในคนไข้ 27 รายผิวประเภท III ถึง V ที่ยิงด้วยเครื่อง DEKA SmartXide 3 ครั้ง โดยเริ่มที่สี่สัปดาห์หลังผ่าตัด คะแนน Vancouver Scar Scale ดีขึ้นจาก 5.33 เหลือ 2.55 และเกิดผิวคล้ำ 1 ราย งานทดลองแบบสุ่มอีกชิ้นเริ่มรักษาในสัปดาห์ที่สามหลังเกิดแผล และพบว่าคอลลาเจนเรียงตัวดีขึ้นในผลตรวจชิ้นเนื้อ ส่วนตำราอ้างอิงระบุว่าช่วงที่ดีที่สุดสำหรับแผลผ่าตัดคือ6 ถึง 10 สัปดาห์หลังผ่าตัด

ไม่มีงานไหนในกลุ่มนี้ที่รักษาแผลดึงหน้าโดยตรง การนำผลมาใช้กับแผลหน้าใบหูจึงเป็นการประเมินของผมเอง ในทางปฏิบัติ ถ้าแผลดึงหน้าแบบ deep plane ยังแดงและนูนเล็กน้อยเมื่อครบหกสัปดาห์ ผมจะยิงเลเซอร์ fractional ที่แผลแยกต่างหากในตอนนั้น ส่วนแผลที่เรียบและสีจางแล้วไม่ต้องทำอะไรเลย

สิ่งที่ยังไม่มีข้อสรุปทางวิชาการ

ยังไม่มีงานศึกษาในคนที่ทดสอบระยะห่างใดๆ ระหว่างการดึงหน้ากับการยิงเลเซอร์ตามมาภายหลัง ช่วงวันที่ 7 ถึง 14 ที่ผมใช้จึงเป็นการตัดสินใจทางคลินิกบนพื้นฐานของสรีรวิทยา และเพื่อนศัลยแพทย์ที่รอสามเดือนก็ไม่ได้ทำผิด

ยังไม่มีผลตรวจชิ้นเนื้อที่ตีพิมพ์ชิ้นไหนให้ตัวเลขความยาวพัลส์หรือความเสียหายจากความร้อนตกค้างของ CoolPeel และงานวิจัยทางคลินิกที่ตรงกับเครื่อง DEKA Tetra มากที่สุดก็ถอนการตีพิมพ์ไปแล้ว (retracted) หลักฐานเรื่องนี้มีอยู่เท่านี้จริงๆ

ยังไม่มีงานไหนวัดคุณภาพผิวก่อนและหลังการดึงหน้าอย่างเดียว ส่วนกรดทราเนซามิกชนิดกิน (oral tranexamic acid) ที่คลินิกเกาหลีหลายแห่งให้ช่วงก่อนและหลังทำเลเซอร์ที่เสี่ยงผิวคล้ำ มีหลักฐานที่เกี่ยวกับเลเซอร์โดยตรงเพียงจากงานในเซลล์เพาะเลี้ยง (cell culture) ที่พบว่ายานี้ลดการสร้างเม็ดสีของเซลล์เมลาโนไซต์ซึ่งสัมผัสสารจากเซลล์ผิวที่โดนเลเซอร์ การใช้ยานี้ร่วมกับการทำผิวใหม่จึงเป็นการอนุมานจากประสบการณ์รักษาฝ้า ไม่ใช่หลักฐานทางคลินิกของเลเซอร์โดยตรง

คำถามที่ควรถามคือชั้นไหนของปัญหาคุณ ไม่ใช่ว่าเพิ่มเลเซอร์ได้หรือไม่

ทุกใบหน้าที่มาขอดึงหน้ามีปัญหาอยู่สองชั้น และการผ่าตัดแก้ได้เพียงชั้นเดียว

คำถามที่ควรถือเข้าห้องปรึกษาไม่ใช่ “เพิ่มเลเซอร์ได้ไหม” แต่เป็น “สิ่งที่ฉันไม่ชอบบนใบหน้าตัวเอง ข้อไหนเป็นเรื่องตำแหน่ง ข้อไหนเป็นเรื่องผิว และคุณหมอมีแผนแก้แต่ละข้ออย่างไร” ศัลยแพทย์ที่ตอบโดยบอกได้ว่าแต่ละปัญหาอยู่ในชั้นไหน คือคนที่ตรวจใบหน้าคุณจริงๆ แล้ว ส่วนคนที่ตอบด้วยชุดหัตถการสำเร็จรูป ยังไม่ได้ตรวจ

คำถามที่สองคือ “ถ้าจะทำเลเซอร์ ทำเมื่อไหร่ และทำบนผิวส่วนไหน” คำตอบควรพูดถึงเลือดที่มาเลี้ยงผิว ถ้าได้ยินแค่ตัวเลขวันในปฏิทิน ให้ถามต่อ

เขียนโดย นพ. ยงวู ลี ศัลยแพทย์ตกแต่งผู้ได้รับวุฒิบัตรเฉพาะทางจากประเทศเกาหลีใต้ เชี่ยวชาญด้านกายวิภาคใบหน้าและศัลยกรรมความงาม ประจำ VIP Plastic Surgery ประเทศเกาหลีใต้

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับเลเซอร์ CO2 หลังดึงหน้า

ทำเลเซอร์ CO2 ได้เร็วสุดกี่วันหลังดึงหน้า?

เร็วที่สุดคือประมาณหนึ่งสัปดาห์ เพราะเป็นช่วงที่เลือดที่มาเลี้ยงแผ่นผิวหนังใบหน้ากลับถึงระดับก่อนผ่าตัดแล้ว และในแบบจำลองสัตว์ที่มีกลุ่มควบคุม แผ่นผิวหนังที่ยิงในช่วงนี้ก็หายเหมือนผิวที่ไม่เคยเลาะ ผมยิงแบบตื้นระหว่างวันที่ 7 ถึง 14 ส่วนศัลยแพทย์อีกหลายคนรอสามถึงหกเดือน และยังไม่มีงานศึกษาในคนที่เปรียบเทียบสองแนวทางนี้

ทำเลเซอร์วันเดียวกับดึงหน้าได้ไหม?

ทำกันมาแล้ว 25 ปี แต่งานยุคใหม่ที่รายงานว่าปลอดภัยล้วนใช้แผ่นผิวหนังหนา รักษาเฉพาะคนผิวขาว หรือหยุดเลเซอร์ห่างจากขอบแผ่นผิวหนัง 2 ถึง 3 มม. ผมไม่ทำเลเซอร์ในวันผ่าตัด ในแบบจำลองหมู แผ่นผิวหนังที่ยิงในวันผ่าตัดใช้เวลาหาย 23.9 วัน และกลายเป็นแผลเป็นทุกแผ่น

ทำไมดึงหน้าแล้วไม่แก้ริ้วรอยและ texture ผิว?

การดึงหน้าย้ายตำแหน่ง SMAS และผิวที่ติดอยู่ด้วยกัน แต่ริ้วรอย รูขุมขน และผิวด่างอยู่ในหนังกำพร้าและหนังแท้ชั้นบน การดึงหน้าทำให้ชั้นนี้ตึงขึ้นเล็กน้อย แต่ไม่ได้สร้างผิวใหม่ ข้อนี้ศัลยแพทย์เองก็เขียนยอมรับไว้ในงานตีพิมพ์

CoolPeel คืออะไร ต่างจากเลเซอร์ CO2 ทั่วไปอย่างไร?

CoolPeel เป็นชื่อทางการค้าที่ DEKA ใช้เรียกโหมด H-Pulse ของเลเซอร์ CO2 แบบ fractional บนเครื่อง SmartXide Tetra และเครื่อง DUOGlide ก็มีโหมดเดียวกันนี้ โหมดนี้ปล่อยพลังงานเข้าแต่ละไมโครคอลัมน์ในเวลาสั้นมาก เพื่อให้ความร้อนอยู่ในคอลัมน์ ไม่กระจายออกไปรอบๆ เลเซอร์ CO2 แบบดั้งเดิมทิ้งความเสียหายจากความร้อนตกค้างไว้ 100 ถึง 150 ไมโครเมตร พัลส์สั้นตั้งเป้าให้เหลือน้อยกว่านั้นมาก แม้ยังไม่มีผลตรวจชิ้นเนื้อที่ตีพิมพ์ตัวเลขของโหมดนี้โดยตรง

การตั้งค่าที่ใช้กับใบหน้าและคอหลังดึงหน้าคือเท่าไหร่?

ในทางปฏิบัติ ใบหน้าใช้ 4 วัตต์ ระยะห่าง 800 ไมโครเมตร SmartStack 1 ยิงรอบเดียว และเก็บ 5 วัตต์ไว้ใช้กับผิวที่ขาวมากและหนา ส่วนคอ ยิงเฉพาะคนที่ทำ neck lift โดยใช้ 3 วัตต์ ระยะห่าง 850 ไมโครเมตร รอบเดียว และในการยิงครั้งนี้ไม่ยิงบนแนวแผลผ่าตัด

เลเซอร์ CO2 แบบ fractional ปลอดภัยกับผิวเอเชียหลังดึงหน้าไหม?

ปลอดภัยได้ ถ้ายิงแบบห่างและตื้น และกันแดดอย่างเคร่งครัด อัตราผิวคล้ำที่ตีพิมพ์ในผิว Fitzpatrick III และ IV มีตั้งแต่ 24% หลังยิงโหมดลึกรักษาหลุมสิว ไปจนถึง 75 ถึง 93% ในกลุ่มที่ไม่ได้ป้องกันเมื่อรวมหลายงานวิจัยเข้าด้วยกัน แต่ในงานที่เทียบครึ่งหน้า กลุ่มพลังงานสูงความหนาแน่นต่ำไม่เกิดผิวคล้ำ และงานเดียวที่ศึกษาโหมด DEKA HighPulse ก็ไม่พบผิวคล้ำเลยในคนไข้ 38 รายที่มีผิวประเภท I ถึง IV

เลเซอร์ฉายทับแผลเป็นดึงหน้าไหม?

ไม่ฉายในช่วงวันที่ 7 ถึง 14 หลักฐานเรื่องการยิงเลเซอร์บนแผลผ่าตัดระยะแรกเริ่มที่สามถึงสี่สัปดาห์ ช่วงที่ดีที่สุดคือ 6 ถึง 10 สัปดาห์ และไม่มีงานไหนในกลุ่มนี้ทำกับแผลดึงหน้าโดยตรง แผลที่ยังแดงหรือนูนเมื่อครบหกสัปดาห์อาจได้รับการยิงเลเซอร์แยกต่างหากในตอนนั้น แต่แผลดึงหน้าแบบ deep plane ส่วนใหญ่ไม่ต้องทำอะไรเลย

ทำเลเซอร์หลังดึงหน้าแล้วพักฟื้นนานแค่ไหน?

ใบหน้าที่กำลังพักฟื้นอยู่แล้วจะแดงและหยาบเพิ่มขึ้นอีก 2 ถึง 3 วัน โดยไม่ทำให้ระยะพักฟื้นโดยรวมยาวขึ้น เพราะยิงก่อนวันจบการดูแลราววันที่ 14 ในงาน DEKA HighPulse คนไข้ครึ่งหนึ่งมีผื่นแดง โดยไม่ต่างกันตามประเภทผิว และหนึ่งในสี่มีอาการบวม

ทำเลเซอร์หลังดึงหน้าได้ไหมถ้าสูบบุหรี่?

ทำในช่วงแรกไม่ได้ ตามงานวิจัยที่ตีพิมพ์ คนสูบบุหรี่มีโอกาสเสียผิวบนแผ่นผิวหนังมากกว่า 12.46 เท่า และเลเซอร์ก็คือการบาดเจ็บซ้ำบนแผ่นผิวหนังเดียวกัน ในทางปฏิบัติ คนไข้ที่สูบบุหรี่ เป็นเบาหวาน หรือมีแผ่นผิวหนังที่ดูน่าสงสัยในวันที่ 7 ผมจะเลื่อนเลเซอร์ออกไป แทนที่จะลดค่าที่ตั้งลง

สัญญาณของปัญหาหลังทำเลเซอร์บนผิวที่ยกขึ้นคืออะไร?

ผิวที่กลายเป็นสีคล้ำหมองหรือม่วงแทนที่จะเป็นสีชมพู บริเวณที่เป็นตุ่มพองแล้วแผลยังเปิดอยู่เกินวันที่สาม ตุ่มพองขึ้นเป็นกลุ่มซึ่งบ่งบอกว่าเป็นเริม รอยแดงที่ลามออกหรือมีไข้ในสองสัปดาห์แรก และปื้นสีน้ำตาลในสัปดาห์ที่สามถึงหก สี่ข้อแรกต้องโทรหาแพทย์ในวันนั้นเลย ส่วนผิวคล้ำคาดว่าจะจางลงภายในสามถึงสี่เดือน

ต้องกินยาต้านไวรัสก่อนทำเลเซอร์ CO2 แบบ fractional ไหม?

ตำราอ้างอิงแนะนำให้กินยาป้องกันแม้ไม่เคยเป็นเริมมาก่อน เพราะผู้ใหญ่ในสหรัฐฯ ถึง 80% มีเชื้อไวรัสแฝงอยู่แล้ว และการทำผิวใหม่กระตุ้นให้เชื้อกำเริบ โดยเฉพาะรอบปาก สูตรในตำราคือวาลาไซโคลเวียร์ 500 มก. วันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน เริ่มวันก่อนทำ ส่วนหลังการยิงแบบตื้นครั้งเดียว ผมให้ 7 วัน

เคยกินไอโซเตรติโนอินมาก่อน ยังทำเลเซอร์ CO2 ได้ไหม?

ตามหลักฐานปัจจุบัน การทบทวนอย่างเป็นระบบปี 2017 ที่รวม 1,485 หัตถการพบว่าหลักฐานไม่มากพอที่จะต้องเลื่อนเลเซอร์แบบ fractional ablative ออกไปเพราะไอโซเตรติโนอิน ส่วนเลเซอร์แบบ fully ablative ยังไม่แนะนำระหว่างกินยา แต่ผมก็ยังเลื่อนคนไข้ดึงหน้ากลุ่มนี้ออกไปอยู่ดี เพราะแผ่นผิวหนังที่เพิ่งผ่าตัดไม่ใช่ผิวปกติแบบที่งานวิจัยเหล่านั้นศึกษา

คอรักษาด้วยวิธีเดียวกับใบหน้าไหม?

ไม่เหมือนกัน คอมีรูขุมขนและต่อมไขมันน้อยกว่าและหนังแท้บางกว่า ซึ่งตำราอ้างอิงระบุว่าน่าจะเป็นเหตุผลที่คอเกิดแผลเป็นง่ายกว่าหลังเลเซอร์แบบทำลายผิว ผมจึงยิงคอด้วยพลังงานต่ำกว่า เว้นระยะกว้างกว่า ยิงรอบเดียว และยิงเฉพาะคนที่ทำ neck lift มาแล้วเท่านั้น

สกินบูสเตอร์หรือ Ulthera ให้ผลเหมือนเลเซอร์หลังดึงหน้าไหม?

ทำหน้าที่ต่างกัน เลเซอร์ CO2 สร้างผิวใหม่ สกินบูสเตอร์เติมความชุ่มชื้นและทำให้หนังแท้หนาขึ้นในเวลาหลายเดือน ส่วนเครื่องให้พลังงานอย่าง Ulthera (อัลเทอร่า) Thermage (เทอร์มาจ) และ Shurink (ชูริ้งค์) กระชับผิวด้วยการให้ความร้อนในชั้นลึก ถ้าเป็นผิวย่นแบบ crepe และริ้วรอย เลเซอร์แบบทำลายผิวตอบโจทย์ตรงที่สุด ถ้าผิวหมองโดยไม่มีความเสียหายที่ผิวชั้นบน สกินบูสเตอร์มักเป็นตัวเลือกแรกที่ดีกว่า และไม่เสี่ยงผิวคล้ำ