拉皮失敗與臉拉得太緊：哪裡出了錯，哪些還修得回來

拉皮失敗長什麼樣子？臉為什麼看起來像動過？

拉皮失敗最容易認出來的樣子有五種：往耳朵方向後掃的側向拉扯、拉長融進臉頰的耳垂、壓平的臉頰、僵硬的表情，以及變寬的疤痕與移位的髮際線，而它們全部來自同一個錯誤。一張拉扯過度的臉，不是因為醫師的品味特別，而是因為有人要求皮膚去把整張臉撐起來，皮膚卻不是為了這件事長出來的。所有大家認得出是「拉皮失敗」的特徵，都來自這一個錯誤，只是表現在不同的位置上。

先講答案，而且它比多數患者以為的樂觀。風吹臉（windblown look）的外觀幾乎全部都是張力的問題，而張力可以釋放掉。真正還不回來的，是拿掉的組織，和挪動過的髮際線。所以真正的分界線是這樣：方向與張力可以修正，失去的東西不行。

這篇文章要講的是：每一種變形實際上是怎麼造成的、哪些會自己安定下來、哪些是永久的、二次手術實際上能做到什麼，以及為什麼那台手術的時機比技術更重要。

真正的問題不是誰開的刀，而是張力跑到哪裡去了

患者來的時候多半確信自己是運氣不好遇到某位醫師。有時候確實是。更常見的情況是，那台手術照著一套特定的邏輯走，而您現在看到的外觀，就是那套邏輯顯示在臉上的樣子。

您臉部的軟組織是靠支持韌帶固定在顱骨上的。這些韌帶如果沒有鬆解，深層組織就動不了，那麼要改變臉型就只剩下一條路：拉皮膚。這確實行得通，下顎線會改善，代價是它同時把張力灌進每一公釐的皮膚裡，那些張力沒有地方去，只能往別處轉嫁。它把臉頰壓平、把嘴角往下拖、把耳垂拉長、把疤撐寬。

一張風吹臉會告訴您，那些張力最後跑到了哪裡。 把這張臉倒著推回去，就能查出它做過什麼，矯正比看起來好預測，道理就在這裡。

每一種變形實際上是什麼

側向拉扯，也就是風吹臉

皮膚往側邊拉，不是往上提，做出來的是一張往耳朵方向後掃的臉。側向拉扯（lateral sweep）發生在組織往外側方向拉緊、卻沒有向上的支撐方向時，而只拉皮膚的術式是最常與它連在一起的做法。

造成這個外觀的有兩件事。方向是錯的，因為臉隨著年齡是垂直往下掉的，往水平方向拉並沒有把那條路徑倒回去。需要的張力也大得驚人，因為這等於把皮膚當成一種結構材料在用，而它從來就不是。用皮膚去扛住整張臉的重量，需要的張力大到足以把臉部的立體結構壓平，那種抽乾、像進了風洞的質感，來源正是這裡。

耳垂變形（英文稱 pixie ear）

耳垂往下、往前拉長，融進臉頰裡，耳朵下方沒有一段自由垂下的耳垂。這是拉皮手術一眼就認得出來的痕跡，而它只有一個成因。

耳垂是耳朵唯一內部沒有軟骨的部分。 耳朵其他每一個部位都有骨架可以抵抗變形。耳垂只有皮膚和脂肪。皮瓣在張力下縫合的時候，那股張力會拉在唯一抵抗不了它的結構上，而在接下來幾個月的癒合過程中，耳垂就一路往下移進臉頰。關於這個變形的文獻描述的正是這個機轉：縫合張力傳到一個沒有支撐的耳垂上。

壓平的臉頰

一張臉可以又緊又顯老，原因就在這裡。往側邊拉會把臉頰的體積往後拖向耳朵，離開年輕的臉安放它的位置，也就是顴骨上方的高處。結果是一張同時又緊又平的臉，耳朵前方還會出現一塊奇怪的飽滿，那是體積堆過去的地方。

表情受限

不是麻痺，通常也不是神經受傷。皮膚長期處在張力之下的時候，底下的肌肉每一個動作都要對抗那股張力。笑起來顯得吃力，臉在放鬆時看起來有點像戴著面具，而眼睛與嘴巴之間的不協調，就是旁人感覺到不自然、卻說不出來哪裡怪的東西。

變寬的疤痕與移位的髮際線

在張力下縫合的皮膚會拉扯切口線好幾個月，而在張力下癒合的疤會變寬。如果縫合時把顳側髮際線往前推進或切掉一部分，鬢角可能位置太高或者整個消失，這是少數幾個隔著一整個房間都看得出來動過刀的特徵之一。疤痕的品質在拉皮疤痕與切口怎麼癒合這篇文章裡有更詳細的說明。

一覽比較

我重新打開一張動過的臉時會看到什麼

層次不見了

二次拉皮手術比第一次難得多，原因就在前一次手術留下來的東西。

我在分離一張開過刀的臉時，是在沾黏與疤痕組織裡工作。本來應該乾淨分開的層次黏成一片，彼此之間的界線模糊。第一次手術時，這些層次會引導剝離的方向。二次手術時，我得把它們找出來，而有時候它們根本就不在那裡了。

由此帶來三個結果，而且都與患者有關。剝離困難而且慢。 把組織提起來更難，因為疤痕化的組織抵抗重新定位的程度，跟沒動過的組織完全不同。還有出血更多，依我的經驗明顯多過初次手術，這也是為什麼這類手術我每一台都會放止血網縫合（hemostatic net），沒有例外，做法寫在怎麼預防拉皮後血腫這篇文章裡。

這也是二次手術的結果比初次手術難預測的真正原因。不是因為醫師比較不小心，而是因為那塊組織已經是另一種材料。

為什麼矯正的方向是鬆解，不是拉得更緊

看到一個不好的結果，直覺會想再提一次把它修好。那個直覺會製造出第二個不好的結果。

一張風吹臉本來就已經扛著過多的張力。再加上去只會讓它每一個問題都變重。矯正要往反方向走：把當初沒有鬆解的組織鬆解掉、把方向從側向改成垂直，然後把負擔整個從皮膚上卸下來。 文獻描述二次手術的方式也一樣，是鬆開牽住的組織、重新平衡張力，而不是拉得更緊。

實際操作時，這代表要剝離到深層，把上一台手術留著沒動的支持韌帶切開，讓深層組織來承擔提拉。這個機轉與深層平面拉皮到底鬆解了什麼那篇文章講的是同一件事。同樣的道理也管著臉的上半部：提眉撐不撐得住，取決於提起來的額頭固定在哪一層，不是皮膚拉得多緊。二次手術的差別在於，疤痕組織讓其中每一個步驟都更難。

我怎麼矯正耳垂變形

耳垂變形是這幾種變形裡最可靠修得回來的一種，而修復的方式，就從理解成因開始。

我會把耳垂從那些正在把它往前、往下拖的組織上完全鬆開，這通常意味著要把它從臉頰的疤痕裡剝離出來。接著我用 Vicryl 縫線把耳垂底下的組織固定到乳突上方的深層組織，讓耳垂由下方一個紮實的東西撐著，不是靠皮膚把它吊在那裡。已發表的這個變形的處理技術用的是同一個原則，把耳垂重新定位的皮瓣與一針固定到乳突區的懸吊縫線結合起來。

同一時間，我會在縫合允許的範圍內盡量把舊的疤切掉，理由有兩個。同一股張力通常已經把那道疤撐寬過，跟耳垂變形是同一個力，所以留著它，等於留下別人依然會注意到的那個東西。而現在切掉重縫的疤，可以在沒有張力的狀態下關起來，這是它癒合成一條細線的唯一條件。

整個修復由一個原則決定。耳垂必須靠深層組織撐住，絕對不能靠皮膚。 靠皮膚吊著的耳垂會再移位一次，而患者等於為了一個結果做了兩台手術。

時機，以及我為什麼要患者等

我不會太早去修一張臉。從原本那台手術到二次手術之間，我要的最短間隔是六個月，有些情況等更久更好。

這段間隔不是為了謹慎而謹慎。有三件事正在發生。腫脹會消退，而腫脹會模仿變形，所以三個月的那張臉，可能不是八個月的那張臉。疤痕組織會成熟、變軟，讓剝離更安全，層次也更找得到。還有皮膚會恢復一些鬆弛度，這件事重要，因為二次手術需要有多餘的皮膚可以用，而一張還在張力底下的臉，一點都拿不出來。

已發表的建議落在同一個範圍，建議等六到十二個月讓腫脹消退、疤痕成熟，而疤痕完全成熟則需要十二到二十四個月。術後最初那幾個月是判斷一張臉最不可靠的時候，也是動它最糟的時候。

有一個例外。如果變形是在惡化而不是在安定，或者它的成因不會自己解決，那就依它自己的時間軸評估，不看月曆。

您是哪一種

不是每一張不滿意的臉都需要手術，而知道自己屬於哪一類，會改變接下來要做什麼。

1. 您術後還不到六個月，而且很擔心

等。這是最常見的情況，也是患者做出最糟決定的時候。早期的緊繃是正常的，腫脹會扭曲輪廓，而三個月的那張臉不是您最後會留下的臉。太早判斷一台拉皮，判斷的是腫脹；太早去動它，動的是一張錯的臉。

2. 您的臉又緊又往後掃，而且已經一年以上

這是真正的側向拉扯，而它修得回來。矯正的方式是鬆解加上垂直方向，不是拉得更緊。請預期這台手術比您第一次難，恢復期則相近，也請預期一位坦白的醫師會告訴您，結果比初次拉皮難預測。

3. 您的耳垂拉進了臉頰裡

耳垂變形，而這是好消息的那一類。它可靠地修得回來，常常可以用比全面二次手術更小的手術完成，而且只要耳垂是固定在深層組織而不是皮膚上，修復就撐得住。

4. 您的臉很緊，但看起來凹或平

張力把體積帶去了後面，而且可能還切掉了一些脂肪。鬆解與重新定位可以把移位的部分帶回來，但切除掉的必須補回去，通常是用您自己身上取來的脂肪。其中有多少能存活是真實的問題，移植的脂肪實際上能留下多少這篇文章談的就是它。

5. 您的疤很寬，或者鬢角不見了

因張力而變寬的疤，切除之後在沒有張力的狀態下縫合會改善，但抹不掉。髮際線的損失是這一組問題裡最難的，因為切掉的帶毛髮皮膚長不回來，矯正最多只能做到部分。

6. 您的臉沒問題，但您本來就不喜歡自己的樣子

這件事該講白。有些臉在技術上是好結果，只是不適合這個人，而沒有任何二次手術能修正期待與解剖構造之間的落差。那是應該在下一台手術之前談的話題，不是之後。

二次手術後的恢復期

時程大致上與初次拉皮相近，有兩個差別值得先安排進去。

腫脹與瘀青在最初三到五天達到高峰。多數患者大約兩週後在私人生活中見得了人，四到六週後在社交場合感到自在。組織會繼續安定三到六個月，臉部細節則會再精緻化長達一年。

有兩個差別重要。腫脹常常比較明顯，因為剝離是穿過疤痕在走，組織的包容度比較低。還有最終結果要更久才會定案，因為疤痕化的組織安定下來的方式比未動過的組織難預測。如果在三個月的時候就給一台二次手術下判斷，即使用二次手術的標準來看，也還太早。

醫師觀點：解法幾乎從來不是再拉得更緊

患者來找我，開口就是希望我再幫他們提一次，我理解為什麼。臉看起來拉扯過度，而拉扯過度看起來像是有些地方沒做夠，不是做過了頭。

但一張風吹臉不是矯正不足的臉。它是一張扛著它從來不該扛的張力、而且方向也不是它老化方向的臉。用同樣的方法再提一次，會讓每一個問題都更嚴重：臉頰更平、耳垂更變形、疤更寬、表情更僵。矯正的方式是把負擔卸下來，放回它該待的深層組織上，然後讓皮膚躺下去。

我還會告訴這些患者另一件事：二次手術比他們第一次做的更難、也更難預測，而我寧可在諮詢的時候就說，也不要讓他們事後自己發現。疤痕化的組織不會像正常組織那樣反應。任何人如果承諾二次手術跟第一次一樣單純，他描述的是一張他還沒打開過的臉。

安全，以及矯正做得到的極限

二次拉皮的風險與初次手術相同，但其中兩項會因為疤痕而升高。

出血與血腫的風險比較高。 血腫是拉皮手術中最常見、需要再次進手術室處理的併發症，初次手術大約落在 1.8% 到 2%，而疤痕化的組織出血更多，剝離的時間也更長。所以一套刻意讓術野保持乾燥的策略，在這裡比在初次手術裡更重要。顏面神經的風險也比較高。 初次拉皮手術報告的神經受傷率從大約 0.3% 到 2.6%，其中大部分是會自行恢復的暫時性神經失用，而文獻明確指出二次手術的風險升高，因為前一次手術把神經平常賴以辨識的解剖標記弄亂了。選一位固定在做二次手術的醫師，不是行銷上的偏好，而是二次手術的患者能為自己做的最有用的一件事。

也有一些手術修不了的東西，任何不告訴您這些的醫師都是在賣東西。切除的脂肪回不來，只能靠移植補上。 切掉的帶毛髮皮膚不會長回來。 疤痕只能改善，抹不掉，而且有一個力學上的上限值得知道：二次拉皮可用的多餘皮膚很少，所以距離前一道切口大約一公分以外的疤，可能根本切不掉。還有，如果前一次手術造成了永久性的神經損傷，二次手術修不好那個。

先問哪裡出了錯，再問要做什麼

一張拉扯過度的臉不是謎，也不是永久的判決。它是力學問題，成因讀得出來，而成因會告訴您哪些修得回來。

外觀如果來自張力與方向，它就修得回來，因為這兩件事都能解除。把當初沒有鬆解的鬆解掉、把提拉的方向從側向改成向上、把負擔從皮膚上卸下來。如果它是因為某樣東西已經拿走了，不論是脂肪還是帶毛髮的皮膚，矯正就只能做到部分，而把這件事說清楚，本身就是治療的一部分。

如果您還在術後最初那幾個月，您能做的最有用的事情是什麼都別做。腫脹會模仿變形，組織還在移動，而您現在看著的這張臉，不是您最後會留下的那一張。

一個診斷式的問題就能決定方向。我的臉是扛著張力，還是少了組織？ 在提出手術計畫之前先回答這一題的醫師，是在讀您的臉。沒有回答就先提議再幫您提一次的診所，是在重複那個把您帶到這裡來的錯誤。

本文由李容雨醫師撰寫，韓國VIP整形外科專精顏面解剖與美容手術之整形外科專科醫師。

關於風吹臉與二次拉皮的常見問題

拉皮之後為什麼會出現拉扯過度的風吹臉？

張力與方向。支持韌帶沒有鬆解的時候，深層組織動不了，提拉就只能由皮膚承擔。皮膚不是結構材料，用它把一張臉撐起來，需要的張力大到會把臉部的立體結構壓平。往側邊拉，不是往上提，會讓情況更糟，因為臉隨年齡是垂直下降的，水平方向的拉扯並沒有把那條路徑倒回去。

風吹臉修得回來嗎？

通常可以，因為張力可以釋放掉。矯正不是拉得更緊，而是相反：把第一次手術留著沒動的韌帶鬆解掉、把方向從側向改成垂直、把負擔從皮膚轉移到深層組織。還不回來的是拿走的組織，也就是切除掉的脂肪，和切掉的帶毛髮皮膚。

耳垂變形（pixie ear）是什麼？為什麼會發生？

它是耳垂往下、往前拉，一路融進臉頰，耳朵下方沒有留下自由垂下的一段。會發生是因為耳垂是耳朵唯一沒有軟骨支撐的部分，所以它是唯一抵抗不了張力的結構。皮瓣在張力下縫合之後，耳垂會在接下來幾個月的癒合過程中一路往下移。

耳垂變形可以矯正嗎？

可以，而且是這幾種變形裡最可靠修得回來的一種。修復從把耳垂從那些往前拖住它的疤痕組織上鬆開開始，然後把耳垂底下的組織固定到乳突上方的深層組織，讓耳垂由下方撐住，不是靠皮膚吊著。同時也會把舊疤切掉。靠皮膚吊著的耳垂會再移位一次，所以深層的固定才是關鍵。

二次拉皮要等多久才能做？

至少六個月，有時候更久。有三件事必須先發生：腫脹要消退，因為腫脹會模仿變形；疤痕組織要成熟、變軟，剝離才會比較安全；皮膚要恢復一些鬆弛度，因為二次手術需要有多餘的皮膚可以用。已發表的建議落在六到十二個月，疤痕完全成熟則要一到兩年。

二次拉皮比第一次難做嗎？

難得多。前一次手術留下沾黏與疤痕組織，本來應該乾淨分開的層次黏在一起，界線模糊。剝離比較慢，把組織重新定位比較難，因為疤痕會抵抗移動，出血也比較多。這也是二次手術的結果比較難預測的原因，以及為什麼在這裡選一位固定在做二次手術的醫師，比初次拉皮更重要。

為什麼我的臉又緊，看起來卻又扁又凹？

因為往側邊的拉扯把臉頰的體積往後移向耳朵，不是往上提。年輕的臉把體積放在顴骨上方的高處，所以把它拖向耳朵會做出一張同時又緊又平的臉，有時候耳朵前方還會多出一塊奇怪的飽滿。如果同時還切除過脂肪，那就是在移位之外再加上一個真實的體積缺損。

我的表情會恢復正常嗎？

通常會，前提是成因是張力，不是神經受傷。皮膚長期承受張力，會逼底下的肌肉去對抗它，表情因此顯得吃力，臉在放鬆時也有點像戴著面具。把張力鬆掉，動作就回來了。神經受傷是另一回事，不過其中大部分是暫時的，絕大多數不需要手術就會恢復。永久性的損傷不常見，而二次手術修不好它。

拉皮的疤痕可以修嗎？

可以改善，但抹不掉。一道因為在張力下癒合而變寬的疤，可以切除後在沒有張力的狀態下重新縫合，通常會得到明顯比較好的線條。它的極限在於疤痕是永久的組織，而每一次二次手術都會製造一道新的。一道細而且位置好的疤，通常留著不動比較好。

消失或變高的鬢角可以修嗎？

只能部分改善，而且這是這一組問題裡最難的。如果帶毛髮的皮膚在原本那次縫合時已經切掉了，那些毛髮就沒有了，靠重新定位變不出來。矯正只能從剩下的部分挪用，而務實的預期是改善，不是復原。

深層平面拉皮比較不容易出現風吹臉嗎？

是的，而理由是力學上的，不是宣傳上的。因為韌帶鬆解了、提拉由深層組織承擔，皮膚就不在張力之下，而風吹臉的幾乎每一個特徵都來自皮膚的張力。基於同樣的理由，它也降低耳垂變形的風險，因為縫合的時候不必對抗一個負載。

我多久之後才能判斷拉皮是不是做壞了？

不要早於六個月，最好等一年。拉皮後早期的緊繃是正常也是預期中的，腫脹會用模仿變形的方式扭曲輪廓，組織會繼續安定三到六個月，細節精緻化長達一年。這整個題目裡最常見的錯誤，就是患者在三個月的時候斷定結果就是這樣了。

二次手術會需要補脂嗎？

常常會，如果體積移位了，或者已經拿走了。鬆解與重新定位可以把拖出位置的體積帶回來，但切除掉的體積必須補回去，該做的是在同一台手術裡用您自己身上取來的脂肪移植。能存活多少是真實的變數，不是固定的數字。

二次手術的諮詢我該問醫師什麼？

問他認為哪裡出了錯，要具體，要用力學的說法。有的醫師會告訴您上次用的是哪個方向，會告訴您韌帶有沒有鬆解，也會告訴您張力最後跑到哪裡：他是在讀您的臉。然後問他有哪些是修不了的，因為這一題的答案，比「能修什麼」的答案更能告訴您這位醫師是什麼樣的人。