饅化臉：玻尿酸打太多，該溶掉還是拉皮？

臉打到饅化了，該溶玻尿酸還是拉皮？

填充物把臉撐得又重又寬，也就是台灣說的饅化臉，這時候答案通常不是「溶掉」或「拉皮」二選一，而是先溶掉填充物，讓底下真正的臉露出來，再決定要不要拉皮。有人照鏡子，覺得自己的臉變重、變寬，或者說不上來哪裡，就是不像自己了，接著會導出兩個結論的其中一個。要嘛是填充物退掉了，該再補一次；要嘛是填充物毀了這張臉，把它溶掉就能拿回從前的樣子。兩個結論都是錯的，而且錯在同一個地方：它們都假設填充物是暫時的、可逆的。它兩者都不是。

先講結論，這個結論不太好聽。您的填充物很可能還在裡面，連幾年前打的那一批都還在。把它溶掉不會還給您從前的臉，因為溶解做的事，是把那層墊料拿走，讓您現在真正的臉露出來。如果底下那張臉已經往下掉了，再多的填充、再多的溶解都拉不起來。能拉起來的只有手術。

填充打得多的臉，真正的答案通常不是「溶掉」或「拉皮」二選一，而是先溶掉填充物，再拉皮，順序就是這樣。這個順序不是偏好問題，它就是整件事的重點。這篇文章要談的是：玻尿酸實際上能撐多久、填充過度的臉在力學上正在發生什麼事、什麼時候該溶、什麼時候該開刀，以及順序做反了為什麼等於白做一台手術。

真正的問題不是溶掉還是拉皮，而是那些填充物本來在替您做什麼

填充物做的事只有一件：補體積。它不會拉提，不會緊緻，也接不回任何已經鬆脫的結構。可是一張臉年復一年地打，填充物往往得去做一件它從來不是為此設計的工作：替正在下垂的組織做代償。

這種代償有一段時間確實有效，而且它有效的方式很容易騙人。下垂會製造凹陷和陰影，填充物會把凹陷和陰影填掉，照片上這張臉就好看了。沒有改變的是下垂本身。皮下的組織繼續往下滑，反應是再打更多，臉就一年比一年重，卻從來沒有人把它拉起來過。

所以在問「要不要溶掉」之前，先問那些填充物到底在遮什麼。如果它遮的是真正的體積流失，那填充物是對的工具，您只是打得太多了。如果它遮的是下垂，那填充物從第一針就是錯的工具，溶掉它並不能解決問題，只會讓問題現形。

為什麼您的填充物並沒有消失

業界把玻尿酸填充物宣傳成可以維持六到十二個月。影像檢查說的是另一回事，而這兩句話之間的落差，是理解一張填充過度的臉時最重要的一件事。

一篇中臉部磁振造影研究的回顧發現，所有接受掃描的患者體內都還看得到玻尿酸，兩年的觀察期內沒有任何一位完全消失。部分患者在注射後八到十五年仍然驗得出填充物，不是殘影，是量得出來的體積。也有個案報告從臨床端得到同樣的結論：在所有人都以為它早就沒了的許多年後，填充物依然是組織裡一個活生生的存在。

消退的是外觀上的效果，不是材料本身。填充物會整合進組織、擴散、壓扁，並從原本放置的位置移開。它撐不住俐落的輪廓了，臉看起來就像填充物退了，於是新的一針打在那些從來沒離開過的填充物上面。一年打兩次，連打六年，這時候該算的已經不是填充物能維持多久，而是您臉裡現在到底有多少填充物。

我看到的填充過度的臉，幾乎每一張背後的機轉都是累積，而不是某一次打壞了。沒有人是刻意要打過量的，每一次單獨看都很合理，只是這些決定底下有一個共同的假設並不合理：以為距離上一次已經歸零重來。

一張臉是怎麼變成填充過度的

填充過度的臉，不只是「毫升數太多」的臉而已。一篇臉部填充過度症候群的臨床回顧描述了三個一起作用的機轉，而分辨出您臉上主導的是哪一個，會改變接下來該怎麼處理。

第一個是體積與空間不相稱。填充物放進了一個容納不了那麼多的腔室，於是它做不出原本想做的輪廓。它會膨出、擴散到相鄰的腔室，把腔室之間的界線抹糊。蘋果肌不是往前立體，而是往外攤平。立體感消失。嘴唇是患者最早也最清楚察覺這件事的地方，因為擴散在那裡有個名字，也有個大家都認得出來的形狀：玻尿酸位移，以及它在唇上方造成的膨出。

第二個是生物力學上的。填充物打在表情肌內部或底下，會限制這些肌肉的活動；打在皮下則會把皮膚這層外套撐開。一張臉可以在靜態時看起來還可以，一笑就不對勁，這是多數患者最早察覺、卻說不出名字的破綻。從解剖上講，這是注射的位置與該腔室原本能容納的東西之間的不相稱。

第三個就是累積，這又把我們帶回影像檢查：先前每一次療程留下的量，到現在都還在貢獻。

還有第四個後果，而它決定了最後要不要走上手術台。填充物佔據空間，皮膚則覆蓋在佔據空間的東西外面。把填充物拿掉，那片皮膚突然就多出來了，因為它原本包覆的體積不見了。年輕、彈性好的臉，多出來的皮大部分會縮回去。在填充物底下老了十年的臉不會，您最後看到的，是一直都多出來的那片皮膚。

您的三個選項，以及它們實際上各做了什麼

患者走進來的時候，以為自己在選產品。不是的。您在選的是三種本質完全不同的處置，而其中只有一種碰得到下垂。

繼續補填充物

這是醫師最常建議填充過度患者採取的做法。在一張真的凹陷、皮膚還很緊的臉上，這是合理的答案。但在一張已經沉重、輪廓模糊、體內累積多年產品的臉上，這是所有選項裡最差的一個，因為它用加重量的方式去處理下垂的外顯症狀，而那個結構本來就已經撐不住它現有的東西了。

只溶掉，不做別的

玻尿酸分解酶（降解酶）能把玻尿酸分解掉，這件事它做得到。它做不到的是還原。溶解會把一直躲在填充物底下的那張臉露出來，這常常嚇到患者，因為那張臉比記憶中的更老、更鬆。這不是酵素造成的損傷，是填充物一直在遮住的那段時間。

當底下的臉支撐還好時，只做溶解就是正確而且完整的答案。當支撐已經不好時，它只答了一半。

先溶掉，再拉皮

拉皮手術把已經下垂的組織重新歸位，並把現在多出來的皮膚拿掉。在一張填充多、下垂也多的臉上，三個選項裡只有它處理到真正的問題。先溶再拉、而不是先拉再溶，不是排班上的細節，理由寫在下面的術式段落。

一次看懂

打開一張打過填充物的臉，我實際上會看到什麼

填充物不會禮貌地等您來溶掉，它就在手術要走的層次裡

當我替一張反覆注射過的臉做拉皮，多數情況下我會在剝離的過程中直接遇到填充物本身。不是填充物留下的痕跡，是材料，就坐在組織裡。

它周圍的組織是纖維化的。纖維化才是真正的問題，它會從三個您該在意的方向改變這台手術。剝離變得困難許多，因為本來該乾淨分開的層次黏在一起，看起來也不再是我受訓時認得的那些層次。傷到組織的風險上升，因為層次一旦模糊，容錯空間就變小。出血增加，而出血越多，血腫的機會就越高，那是拉皮最常見的嚴重併發症，我也寫過如何用止血網縫合（hemostatic net）預防它。

這不只是我個人的印象。一項針對美國美容外科學會（The Aesthetic Society）會員的調查問的正是替全臉反覆打過填充物的患者開刀是什麼經驗。51.9% 的回覆者說這增加了拉皮手術的困難度，39.7% 認為它拉高了術後併發症的比率。問到實際遇過什麼，32.7% 回報術後仍然摸得到或看得到填充物，15.4% 回報皮瓣血流受影響，9.6% 回報拉提效果維持得比較短。這些數字要當成外科醫師自述的見聞來讀，不是任何一位患者個人的機率。實際在處理複雜填充物的醫師講得更白：纖維化與肉芽腫反應讓剝離變得困難。

對正在考慮打第一針的人，說實在的，是這樣：填充物對您十年後可能想做的那台手術，不是沒有代價的。

為什麼我一定在手術前先溶掉

我會把玻尿酸分解酶直接打進填充物裡，在手術前把它溶掉；如果患者來的時候還沒做，我會請他先做。理由有兩個，都跟外觀無關。溶掉之後開刀比較容易，溶掉之後開刀也比較安全，原因就是上面那些。

實際操作時，我傾向在單次療程給足夠的劑量，而不是拆成好幾次慢慢給。多數醫師使用的是每毫升 150 單位的濃度，這是最常見的配製方式，劑量再依照填充物的量與交聯程度調整。這裡真正重要的是劑量，不是分成幾次慢慢給：交聯程度越高的填充物越抵抗酵素，需要的量也越多，而劑量不足正是有些患者得反覆溶了三次、四次的原因。分解本身很快，通常一到三天內就完成。看得見的腫脹要兩週左右才消，但皮膚更深層的恢復比這更久，這是下一段的重點。

我不會在溶完之後馬上開刀。對這篇文章在談的那種填充很多的臉，我會等三到六個月，而且我希望患者很早就聽到這個數字，因為它通常出乎意料。酵素幾天內就把工作做完了，所以這段等待不是在等填充物分解。是在等兩件比較慢的事。腫脹必須退乾淨，因為我沒辦法在一張還在變動的臉上規劃拉皮。皮膚本身也要恢復，因為玻尿酸分解酶會連同填充物一起，暫時把皮膚自己的玻尿酸也拆掉，這樣掏空過的組織需要時間重建，之後癒合與定型才會可預測。只溶掉某一個部位的少量填充物，可能幾週就夠。累積了好幾年產品的臉需要好幾個月，而搶時間的結果，就是在一張還沒變完的皮膚上規劃拉皮。

為什麼我不直接拉一張還有填充物的臉

這是患者覺得最反直覺的一段，也是順序不能商量的理由。

如果我拉的是一張還含著填充物的臉，我拉的就是一張靠填充物撐高的臉。那些體積把皮膚撐開，所以它沒有真正該有的那麼多餘。我在那一天把看起來多出來的皮膚拿掉，縫合，結果看起來很好。接著在往後的幾個月到幾年，填充物做了填充物終究會做的事，撐著皮膚的體積退掉了。剩下的皮膚無處可去，它又鬆下來了。

我等於拉得不夠，而且我在手術室裡不會知道。

一張臉必須在皮膚的多餘量達到最大的時候拉，而多餘量達到最大，是在填充物消失之後。整個論證就是這樣，而這也正是那份調查裡的醫師從另一端描述的失敗：他們回報填充患者的拉提效果維持不久。先溶掉，就是不成為其中一員的方法。

如果溶完之後凹陷了，我會在同一台手術裡用您自己的脂肪補回來

把累積多年的填充物拿掉，常常會留下真正的體積不足，這也是患者對溶解最合理的恐懼。這個恐懼是真的，它值得一個真的答案，而不是安撫。

我的答案是在拉皮的同一台手術裡把體積補回來，用患者自己的脂肪，而不是再打產品。結構歸位、皮膚重新覆蓋，填充物拿掉之後真的不足的地方，就補脂肪進去。脂肪的行為和填充物不同，沒有同樣的累積問題，而存活下來的部分是以活組織的形式存活，不是一團需要定期補打的膠體。到底能存活多少是個真問題，也有真答案，我在移植的脂肪實際上能留下多少裡寫得很詳細。

所以順序是：先溶掉，接下來幾個月讓臉定下來、皮膚恢復，然後在同一台手術裡拉提，並用您自己的組織把體積補回來。

您是哪一種

進入分類之前，先講那個用來分類的問題。凹陷、皮膚還緊的臉，問題出在體積，填充物就是對的工具。沉重、變寬、一動起來輪廓就糊掉的臉，裝的產品超過它能承受的量，答案是把它取出來。往下掉的臉，問題出在結構，任何一支針筒都碰不到，答案是先把填充物取出來，再把底下的東西拉起來。

1. 您的臉凹了，皮膚還很緊，年紀在三十幾歲

體積流失是真的，填充物對它是很好的工具。這篇文章沒有哪一句話在否定這件事。它說的是：先弄清楚裡面已經有多少、不要假設上一次打的已經退光、也不要把每一支針筒都當成打在一張空白的臉上。

2. 您的填充物本來很好看，後來不好看了，於是您又打了

仔細看到底是什麼變了。如果是形狀糊掉、臉變寬，那是在累積。如果是凹陷和陰影回來了，而填掉它們能撐的時間一次比一次短，那是您在用一個追不上的工具去追下垂。第二種是最後會走進手術室的那一種，而您越早認出它，開刀前需要先清掉的產品就越少。

3. 您的臉看起來沉重、變寬，或就是不像自己，尤其笑起來的時候

這就是臉部填充過度症候群，患者常常叫它 filler fatigue（填充疲乏），它不是品味問題。您臉上某個地方裝了它撐不住的體積，在一個容納不下它的腔室裡，還限制了臉的活動。溶解是起點。它是不是終點，取決於底下是什麼。

4. 您不敢溶，因為怕溶完會看起來變老

會的，先是暫時的，然後是持續的，我寧願現在就講清楚。您不會變成比實際年齡更老。這裡的恐懼很合理，但它同時是繼續填下去的錯誤理由，因為每拖一年就多一批產品，總有人要把它清掉，而那張臉本來就在往下走。如果這有幫助：體積可以在拉皮的時候用您自己的脂肪補回來，就是上面那一段。真相沒得選。凹陷有得選。

5. 您已經溶過不只一次，而且對皮膚狀況不滿意

再溶之前請小心。玻尿酸分解酶沒有選擇性，每一次都會連您自己的玻尿酸一起分解掉，反覆施打與眼周凹陷、細紋加重、皮膚品質變差有關。因為沒有人願意一次給足劑量，讓患者反覆溶了四次，對您的組織來說，比好好地溶一次還糟。

6. 您的問題是沉重與嘴邊肉，不是體積

那您從一開始就不是填充物的患者。下垂是外科問題，深層平面拉皮（deep plane）與 SMAS 拉皮的差別以及拉過頭的拉皮會長什麼樣子這兩篇，會比再一次針筒的諮詢更能告訴您那台手術實際上在做什麼。

溶解實際上是什麼感覺，以及後面那兩週

溶解的恢復在身體上很輕微，在情緒上卻是整篇文章裡最難的一關。請預期這兩者是不成比例的。

身體上，它就是一次打針的門診。酵素進去的時候會刺痛，接著是腫脹，常常還有瘀青，瘀青比患者預期的明顯，嘴唇和下眼瞼周圍可能特別嚴重。腫脹在第一、二天達到高峰，一週內大致消退，組織要到兩週左右才回到真正的靜態外形。

情緒上的難關是延遲抵達的。頭幾天腫脹還撐著臉，看起來還可以。然後腫退了，底下的東西露出來，而且是一次全部露出來。幾乎每個人都覺得這一刻很難受。幾乎每個人也覺得這一刻讓事情清楚了，因為這是他們好幾年來第一次準確地看到自己的臉。

由此延伸出兩件事，比恢復本身更重要。第一週不要做任何決定，因為臉還在變，而且它看起來會比實際更糟。也不要反射性地把它填回去，那是最常見的反應，也正是把您送回這篇文章所談的那個循環起點的動作。帶著那張準確的臉去諮詢。那是唯一能拿來規劃手術的臉。

如果接下來要拉皮，真正要面對的恢復是拉皮的恢復，不是酵素的。

醫師觀點：填充物從來沒有在替您計時，它只是把時鐘遮住了

患者告訴我，他們維持這張臉已經維持十年了。他們常常在做的，其實是把一個決定往後延，而且延得越久，要付的代價滾得越大。填充物打進去是為了抹掉一道陰影。陰影回來了，再打更多。從頭到尾沒有人把任何東西拉起來過，等到他們坐到我面前，同時有下垂，也有一張塞滿產品的臉，讓那台原本要矯正下垂的手術變得更難、更容易出血、更難預測。

我不反對填充物。我反對的是拿填充物代替診斷。在問要打什麼進去之前，先問您的臉正在做什麼。如果答案是體積在流失，那就填，小心地填，並且把打進去的量算清楚。如果答案是臉在往下掉，世界上沒有一支針筒撐得住它，而您花來向自己證明這件事的每一年，都是總有一天得有人去溶掉的產品。

安全性：溶解也不是沒有代價

玻尿酸分解酶有效，它是所有填充物併發症中最令人害怕的那一種、也就是血管阻塞的正確治療，它救過很多張臉。這些都不代表它是一塊中性的橡皮擦，而業界把它行銷成一個簡單的「復原鍵」，正是這篇文章要糾正的第二個誤解。

玻尿酸分解酶沒有選擇性。它分解的是玻尿酸，而您自己的組織裡本來就充滿了與填充物無關的玻尿酸。酵素分不出差別，會把您自身的玻尿酸連同產品一起分解。積極或反覆使用，已知會導致眼周凹陷、細紋加重與皮膚品質下降，文獻上把這個型態稱為玻尿酸分解酶後症候群（posthyaluronidase syndrome）。過敏反應不常見但真實存在，而已經有發表的使用指引，正是因為隨便給劑量是個錯誤。

這裡有一個實務上的結論。溶解要有意識地做，而且要有下一步的計畫，理想上是一次做足，而不是反覆而畏縮地做。因為沒有人肯給足劑量而反覆溶了四次的患者，處境比另一位患者更糟：那一位只溶過一次，操刀的人清楚知道自己在拿掉什麼、為什麼要拿掉。

還有一件玻尿酸分解酶碰不到的事。它作用的對象是玻尿酸。如果您打的是永久性或半永久性填充物，酵素對它完全沒有作用，取出就變成外科問題，有時必須在拉皮手術中把填充物切除。

問您的臉正在做什麼，而不是問要打什麼進去

填充物是補體積的工具。它是很好的工具。它不是拉提，可逆性也沒有您聽說的那麼高，也不會照著文宣上印的時程消失。

如果您的臉凹了而皮膚還撐得住，填充物是合理的答案，唯一需要的自律是把裡面已經有的量算清楚。

如果您的臉沉重、輪廓模糊、一笑就卡卡的，或者就是不像您了，填充物是該取出來的東西，不是該加上去的東西。

如果底下的東西已經掉下來了，那溶解是第一步，不是答案。在皮膚說實話的時候拉它，在同一台手術裡用您自己的組織把體積補回來，別再一針一針地為一個從來就不是體積的問題付出代價。

診斷的問題很短。我的臉是在流失體積，還是在往下掉？ 一位在伸手拿針之前先回答這個問題的醫師，治療的是您的臉。一間用「拿下一支針筒」來回答的診所，治療的是自己的行程表。

本文由李容雨醫師撰寫，韓國VIP整形外科專精顏面解剖與美容手術之整形外科專科醫師。

關於填充過度與溶解填充物的常見問題

玻尿酸填充物到底能維持多久？

比業界宣傳的六到十二個月長得多。一篇中臉部磁振造影研究的回顧發現，所有接受掃描的患者都還驗得出玻尿酸，兩年觀察期內沒有人完全消失。部分患者在注射後八到十五年仍然看得到填充物，消退的是外觀效果，不是材料本身。也因此，在「上一次已經退光」的假設下持續補打，填充物才會在臉裡累積。

什麼是臉部填充過度症候群？

它指的是一張臉，打進的填充物超過組織所能容納，做出沉重、變寬、輪廓模糊的外觀，而且動起來時最明顯。三個機轉一起推動它：腔室裝不下那麼多體積、表情肌受到限制，皮膚外套也跟著撐開，再加上先前每一次療程累積下來的量。它不只是品味問題，也不是某一針打壞了而已。

把填充物溶掉，可以拿回我以前的臉嗎？

不行，而這是最需要先修正的期待。溶解拿掉的是填充物，它不會把時間倒轉。露出來的那張臉比您記憶中的更老，往往也更鬆，一部分是因為時間過去了，一部分是因為填充物撐開的皮膚不見得縮得回去。溶解給您的，是一張可以拿來規劃的、準確的臉。

玻尿酸分解酶會傷到自己的組織嗎？

會，因為它沒有選擇性。玻尿酸分解酶分解的是玻尿酸，而您的皮膚裡本來就有與填充物無關的玻尿酸。積極或反覆使用與眼周凹陷、細紋加重、皮膚品質下降有關，文獻稱之為玻尿酸分解酶後症候群。所以溶解要一次做得有意識、有足量，而不是反覆而保守地做。

溶掉填充物之後多久可以做拉皮？

填充很多的臉是三到六個月。填充物在一到三天內就分解完了，所以這段等待不是在等酵素。是在等腫脹退乾淨，讓臉回到真正的靜態外形，也是在等皮膚把玻尿酸分解酶連帶拆掉的玻尿酸重建回來，因為掏空過的皮膚癒合與定型比較難預測。只溶掉某一區的少量填充物可能幾週就夠，但累積多年產品的臉需要好幾個月，太早開刀等於在一張還沒變完的皮膚上規劃拉皮。

拉皮之前一定要先把填充物溶掉嗎？

如果您打過大量填充物，是的，我會要求。溶掉會讓手術更容易也更安全，因為填充物和它周圍的纖維化會遮蔽手術層次、增加出血因而提高血腫風險，也讓組織更容易受傷。在一份對 The Aesthetic Society 會員的調查裡，51.9% 的人說全臉填充史增加了拉皮的困難度。

醫師為什麼不能直接拉一張還有填充物的臉？

因為您會被拉得不夠，而且沒有人會發現。填充物把皮膚撐著，手術當天看起來多餘的皮膚就比較少，拿掉的皮膚也比較少。等填充物終於退掉，原本撐開的皮膚無處可去，又鬆下來了。一張臉必須在皮膚多餘量達到最大時拉，而那是在填充物消失之後。同一份調查裡的醫師描述的正是這種失敗：他們回報有填充史的患者，拉提效果維持得比較短。

填充物溶掉之後我會凹下去嗎？

有時候會，這是合理的擔心。我的做法是在拉皮的同一台手術裡，用您自己身上取下的脂肪把體積補回來，而不是再打產品。存活下來的脂肪是以活組織的形式存活，沒有反覆施打填充物會帶來的累積問題。

打過填充物會讓拉皮手術更危險嗎？

它會讓手術更困難，而困難與風險是相關的。手術層次裡會遇到填充物，周圍的組織是纖維化的，剝離更難，出血更多，血腫風險上升。接近 40% 的受訪醫師認為填充史提高了術後併發症率，其中 15.4% 回報曾遇過皮瓣血流受影響。這些數字描述的是醫師自述的見聞，不是任何一位患者個人的機率。

臉上任何部位的填充物都可以溶掉嗎？

玻尿酸填充物不論打在哪裡都溶得掉，包括嘴唇、臉頰、淚溝與下顎線。下眼瞼是最常溶解的部位，也是填充物最常從一開始就是錯的工具的部位，這是下眼瞼手術與淚溝玻尿酸比較那篇的主題。溶不掉的是永久性或半永久性填充物，玻尿酸分解酶對它們完全沒有作用。取出那些是外科問題，不是酵素問題，所以確切知道自己打了什麼，關係重大。

為什麼我的臉看起來比以前寬、比以前重？

最常見的原因是填充物已經擴散到原本放置的腔室之外，把構成臉部立體感的界線抹糊，而且累積的量超過任何人算過的。第二種可能是填充物一直用來代償正在下垂的組織，這種情況下臉會一年比一年重，卻始終沒有人動手把它拉起來，而那份沉重就是逃避真正診斷所付出的代價。

自體脂肪移植會比填充物好嗎？

對的問題上，它隨時間的表現比較好，因為存活下來的脂肪是活組織，不是一團需要定期補充的膠體。它也比較大工程，需要一台手術而不是一次門診，存活率是真實的變數，不是行銷說法。它不是填充物的萬用替代品，但對一張要在拉皮時把體積補回來的臉來說，它是比較實在的選擇。

我打填充物打了很多年，也很滿意，需要擔心嗎？

不一定要擔心，但您該知道臉裡有什麼，並且停止假設它在兩次療程之間會歸零。跟診所要一份紀錄，看打了多少、打在哪裡。如果您的皮膚還撐得住，臉也沒有變糊或變重，那您就是填充物真的有效的那種患者。繼續算清楚就好。

在打下一針之前，我該問的那一個問題是什麼？

我的臉是在流失體積，還是在往下掉？填充物能好好回答第一個問題，完全回答不了第二個。幾乎每一張填充過度的臉，都是因為從來沒有人問過這個問題。